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心血管病合理用药系列问答(2012.02.16)
http://www.100md.com 2012年2月16日 中国医药报 2012.02.16
     □ 顼志敏

    问

    调脂治疗有哪些问题需要更加注意?

    答

    危险分层评估,高危患者需合理强化治疗

    1.血脂异常程度越高者,危险性越大。

    2.冠心病(CHD)主要危险因素越多者,而且控制不力者,危险性越大。

    3.还应关注CHD若合并其他参考危险因素,会使危险性增加。譬如肥胖、缺乏体力活动及不良饮食,以及脂蛋白(a)、同型半胱氨酸及促血栓炎症因素升高,微量白蛋白尿、血肌酐升高,单纯空腹或餐后血糖异常等。

    4.要重视代谢综合征:纠正代谢综合征是调脂治疗的次要目标。
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    5.有时候还需除外继发性血脂异常,并予以相应对因治疗。

    调脂治疗中值得注意的几个其他问题

    1.高危和中高危患者,应将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)下降30%~40%,甚至50%左右。

    2.要使LDL-C达到<100毫克/分升,甚至50毫克/分升左右,约50%以上的患者需加量或合并用药(胆酸鳌合剂或胆固醇吸收抑制剂等)。

    3.若高危患者,LDL-C和甘油三酯(TG)升高及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低时,可考虑采用他汀类谨慎辅用贝特类或烟酸类等药物,但应防止肌病等严重不良反应;他汀类药物合用Omega-3不饱和脂肪酸更安全。

    4.调脂治疗中,应注意其安全、有效的净效应。LDL-C水平虽然低比高好,但应权衡利弊,适可而止,要少担风险、少花钱、多获实际的临床疗效。
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    调脂药物个性化合理用药的几个注意点

    1.明确目标,推行全面达标性治疗:危险性越高的患者,越应强化治疗,越应严格达标、尽快达标,尽快逆转危险,体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

    2.选择合适的药物品种:个药效应有所不同,譬如对LDL-C降幅较大者目前有瑞苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等;兼降LDL-C与TG的为阿托伐他汀;证据较早而且横纹肌溶解等不良反应较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康;氟伐他汀、辛伐他汀对升高HDL-C的作用相对明显,等等。另外值得提出的是,目前对于急性冠脉综合征(ACS)、斑块稳定或消退以及强化快速达标等方面,循证医学证据最多的他汀类药物当属阿托伐他汀。

    3.选择合适的药物剂量:患者的个体差异,包括病情、体质、体重、性别、遗传,以及对药物代谢的快慢类型;药物的个体化特点,不同病期也有剂量差别;有时药物浓度还受食物影响。
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    4.选择合理配伍:用药的理想原则应该两药或多药合用时,疗效协同或相加;不良反应互相抵消或减弱;用药的风险与费用不增加;应用方便,容易维持,患者的顺从性好。必要时,他汀类药物可与胆固醇吸收抑制剂依折麦布,或Omega-3不饱和脂肪酸等合用,保证在安全的基础上增加调脂疗效。

    若确需他汀类与贝特类药物合用时,既要严密观察、又要选择严重不良反应记录较少者,如氟伐他汀(代谢酶途径为CY P450 2C9)或现代中药血脂康等;也可尝试早上服用贝特类,晚餐后服他汀类药物。

    5.药物与非药物疗法应该密切配合,优势互补,合理应用;应抓主要,兼顾一般,不断调整;综合评价效/险和效/价比值;指南要与患者的具体情况相结合,还应建立与患者及其家属之间的良好沟通和互动,使疗效最大化。

    6.对不良反应要动态监测与预防。

    7.对于老年人,选择安全系数大的药,如普伐他汀、氟伐他汀或者血脂康;一般使用常规的标准剂量,病情稳定后可调整合适剂量。

    8.对于高血压患者,尤其合并其他危险因素时,也需要积极应用他汀类药物。流调显示,高血压对于国人是最重要的危险因素,其危险程度相当于3项其他危险因素,在危险性评估时应该注意这一点。

    总之,应该坚定不移地坚持安全有效的循证医学的正确方向,医患互动,规范医疗,个性化合理用药,长期有效防治心脑血管病的发生和发展。(待续), 百拇医药