药师应积极参与药物重整服务
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□ 易湛苗 刘 芳
随着人们生活方式的改变和人均寿命的不断延长，慢性疾病患者和高龄患者的人数也在不断增加。许多入院治疗的慢性疾病患者通常需要服用多种药物，而高龄患者由于基础疾病较多也需要服用更多的药物。在患者医疗交接时，如入院、转科或出院的过程中，由于治疗方式的改变，重新开出原来正在使用的药物或者新增加了药物，就很容易出现用药差错。国外的一项研究显示，27%~54%的患者在入院时至少发生1次用药史采集差错，其中11%~59%的用药史差错具有临床意义。
国际医疗卫生机构认证联合委员会在2005 年国际患者安全目标(National Patient Safety Goals，NPSG )中就提出了保证患者在持续医疗的过程中准确和完整的药物治疗的连续性。药物重整服务由此产生。
准确采集用药史意义重大
药物重整(Medication Reconciliation)服务是指在患者入院、转科或出院时，通过复核及沟通患者，了解在医疗交接前后的整体用药情况，来保证患者用药安全的过程。其最终目的是通过消除故意的和非故意的处方不一致(discrepancy)，来预防医疗过程中的药物不良事件。
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近年来，在国外，药师参与的药物重整服务越来越受到重视，关于药物重整服务开展方式的探讨、评估和研究也在不断完善。加拿大安全用药实践研究所(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)早在2007 年就发布了如何在医疗机构中进行药物重整服务的指南；美国卫生系统药师协会(American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)2008 年发布的对全美国医院系统药师工作的调查显示，在2007 年，约78%的医院在药学部门的协助下开展了药物重整服务。
由于未能准确采集完整的用药史是医院里发生用药差错的主要原因之一，药物重整服务对于保障患者用药安全意义重大。国外的一项研究表明，药师通过开展药物重整服务，使每张处方的平均用药错误从干预前的1.45个，降低到干预后的0.76个，潜在的药物不良事件减少约80%，极大地减少了患者医疗交接过程中的用药差错。
除了为患者的用药安全提供更多的保障外，药物重整服务还是药师进行临床药学工作的一部分。国内药物重整服务工作的开展，将为临床药师参与临床提供一种新的方式，对于临床药师工作的开展和其队伍的壮大有着深远的意义。因此，通过组成药师工作团队，开展药物重整服务，准确采集患者完整的用药史，预防和减少相关的药物不良事件，保障患者用药安全，是目前国内医疗机构亟须开展的一项工作。
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以团队协作分步进行为模式
目前，国外采取团队工作方式开展药物重整服务，团队人员一般包括医师、药师、护士及医院质量和安全专家。护士搜集入院患者的个人信息和用药信息，提交给药师；药师整理患者用药信息并与处方用药相比，查找处方中用药不一致的情况，筛选出其中的用药差错提交给医师；医师对用药差错进行分级评估并改正；在整个过程中，医院质量和安全专家负责协调和监管护士、药师和医师的工作。
国外开展药物重整服务一般包括以下5个基本步骤：第一，获取患者目前所服用药物的信息，列出清单；第二，获取医师处方的药物信息，列出清单；第三，比较两张清单上的药物信息；第四，综合得出患者应该服用的药物；第五，与医师、护士沟通后，提供患者应该服用药物的信息清单或可能最优的出院用药计划。
药物重整数据的搜集和整理工作是一个沉重的负担，由于工作步骤多，需要多种职业医务工作者共同参与，相关工作人员数量有限，这就导致药物重整服务的推广有困难。在教学医院里，医务人员的流动性较大也是重要的影响因素之一。因此，药物重整数据的搜集和整理工作由部分医务人员来承担并不是一个长久之计。并且许多医院没有足够的临床药师来保证覆盖所有患者，临床药师也无法做到精通每一个领域的用药问题，这些都是现实存在的共同问题。
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探索适合国情的建设方式
在国内，尚无药物重整服务的相关研究。国外的指南给出了开展药物重整服务的实施措施，但是由于国内与国外的医疗体系、患者就诊方式等种种差异；国内的临床药师队伍尚未完全建立，临床药师的数目和教育水平有限；加上一线医疗工作者如医师、护士对于该工作的重要性认识不足，导致目前难以建立一支由医师、药师、护士及医院医疗质量和安全专家组成的完整团队，开展药物重整服务。
鉴于上述原因，我们只能对国外的部分经验进行吸收借鉴。可以尝试的方式是，在上级药师的指导下，由多名临床药师负责患者个人信息和患者用药史的采集工作，记录不一致用药，筛选用药差错，并采用一个相对客观的标准对找出的用药差错进行危险分级。
在刚开展药物重整服务时，临床药师可以选择自身所熟悉的临床科室从高危患者入手；在随着工作得到临床的认可并制定一定的规范操作程序之后，再建立一支由医师、药师、护士及医院医疗质量和安全专家组成的工作团队；最后逐步推广到医院的所有科室。这样，即使在临床药师不在场的情况下(如夜班或者周末)，所有患者在医疗交接的过程中仍能获得一致的用药安全监护。
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对于用药史的记录模式，由于国外大部分医疗机构的药物重整研究均采用纸质记录的方式，国内试验性的研究也可以先从纸质记录模式开始。由临床药师参考国外相关表格，根据所在医疗机构的情况设计并建立患者个人信息和用药信息记录表格，并在工作开展的过程中依据具体情况对记录表格和工作模式进行必要的改善。在国内相关工作大规模开展之后，各医院再根据自身情况或保留纸质记录模式，或开发嵌入计算机医生医嘱录入系统的电子系统记录模式。
对于用药差错分级，美国国家用药错误报告和预防协调委员会(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCCMERP)将用药差错按患者机体受损害程度而分为9级(A~I)，其中A级为无损害，B~H级为有损害，I级为死亡。这一差错分级方式已被ISMP采用，并被广泛接受。因此，国内临床药师在确定用药差错后，可以按NCCMERP的分级方法对用药差错进行分级，并根据工作情况不断调节及完善。
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(作者单位：北京大学第三医院药剂科)
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药物重整服务的记录系统和分级
药物重整服务的记录系统包括电子系统记录和纸质记录两种模式。目前国外大部分医疗机构的药物重整服务均采用纸质记录的方式，即标准化用药记录表格。但是，关于何种系统更有利于药物重整服务的开展，目前尚有争议。美国一项研究结果显示，由于需要等待技术人员更新系统，使用电子系统记录减慢了药物重整服务的速度，并且会错失更好了解整个系统的机会。但另一项研究结果显示，电子系统记录更利于药师监测、审核处方，同时提高了医师和护士对药物重整服务的接受程度。
药物重整服务的主要目的是预防用药差错，但对于工作中发现的用药差错的分级，国外的研究也尚无统一标准。有研究将发现的用药差错分为5 个级别：无临床意义、有临床意义、严重、威胁生命、致命；另一研究则将用药差错分为3个级别：低危、中危、高危；国外还有研究将用药差错分为6个级别：不良反应有意义、无临床意义、有部分临床意义、有临床意义、非常有意义、极其有意义。这些用药差错分级标准不一致，且多数需要第三方(如医师)参与评价，在由临床药师尝试开展工作的情况下并不适用。, 百拇医药