心血管病合理用药系列问答(2012.03.15)
□ 顼志敏
问
如何能早期诊断和防治冠心病或冠脉病(冠状动脉粥样硬化病)？
答
建议推行心血管病的早期筛查模式，避免面面俱到、早已过时且不实用的打包消费的“大体检”，应该尽快建立针对 心脑血管病及肿瘤等重大疾病的“筛查及其防控中心”。
(一)心血管病的早期筛查实施程序：
(1)寻找心脑血管病的高危人群。凡具有以下危险因素多项时就应该积极进行筛查：高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏体力活动、急躁易怒的性格以及危险年龄(男>40岁，女>55岁或绝经后)。
(2)典型心绞痛或合并多项危险因素的不典型胸痛，或者怀疑心血管病且比较紧张者。
, 百拇医药
(3)最重要的筛查项目：血压、血脂四项(包括LDL-C)、空腹及餐后血糖/ HbA1c、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排(≥64排)CTA、心电图/核素运动试验/药物(腺苷)激发心肌灌注显像等。上述检查的准确性最高，少花钱多办事。必要时可选择性行12导联Holter及冠脉造影检查。
(4)避免测定无循证医学支持的参考价值不大的指标：譬如，血液黏滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、各种所谓的基因多态性，及少见危险因素生化指标的测定等等。这些指标有的过时无意义，有的属于特定少数检查或者科研指标，没必要作为临床常规筛查项目。
(5)如果发现主要冠脉或脑血管腔内<50%的粥样硬化斑块，且伴有多项动脉粥样硬化的危险因素，应该启动“ABCDE”防治方案，在将各种危险因素控制达标的同时进行冠心病一级预防。
(二)如何防控冠脉病(冠状动脉粥样硬化病)
, 百拇医药
1.病例摘要：患者男性，45岁，高血压5年，最高180/110mmHg，血脂异常2年。肥胖、缺乏体力活动。有时走路快时气短。否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。
体检：血压170/100mmHg，心率84次/分。心电图(-)；X胸片：两肺纹理偏重；心超：左心室舒张功能减退，体重指数26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L，HbA1c6.5%；血脂：血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L)，TG 150mg/dL (1.7mmol/L)，HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L)。CTA：LAD近端混合性节段性斑块<50%狭窄，RCA中远段50%左右狭窄。运动核素心肌灌注显像(-)，心电图平板运动试验(-)。
诊断：冠状动脉粥样硬化病；高血压3级，左心室肥厚，极高危患者；血脂异常。
正在使用的治疗：阿司匹林100mg，每天1次；硝苯地平缓释片20mg，每天2次；吲哒帕胺2.5mg，每天1次；氨酰心安6.25mg，每天2次。以及维生素E，××降脂丸，××通心丸等等，并间断性服用“活血化淤汤药”或打点滴以“疏通微循环”。
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本方调整治疗：阿司匹林100mg，每天1次；比索洛尔5mg，每天1次；阿托伐他汀20mg，每天1次；厄贝沙坦复方片(80mg+氢氯噻嗪12.5mg)1片，每天1次；氨氯地平5mg，每天2次，一周后5mg，每天1次。
4周后，血压、心率达标：血压120/80mmHg，心率60次/分。血脂：血LDL-C 70mg/dL(1.8mmol/L)，TG150mg/dL，HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。8周后，上述继续达标，体重指数25.0kg/m2。以后戒烟，症状平稳，继续长期服用上述方案。
2.病例分析与点评：
(1)该患者为多项高危因素合并临界性冠状动脉粥样硬化的患者，因运动试验阴性且无心绞痛症状，CTA≤50%节段性混合斑块，故未接受冠脉造影，可确立初步诊断。但更应该采用强化的“ABCDE”的冠心病二级预防方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物，停用无可靠证据的药物。
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(2)对于相当多的类似患者，为了引起重视以及更好地控制病变发展，也可以戴上冠心病(无症状型)的帽子，因为防治药物是一样的，甚至对冠脉病的软斑块更应该强化控制，譬如使用控制斑块目前证据最多的强效调脂药阿托伐他汀。
(3)假如该患者为很高危患者，高危因素控制不力，而且配合欠佳：继续吸烟及不能有效控制饮食和体重，可加大阿托伐他汀剂量至40mg/日，大幅度降低LDL-C接近50mg/dl，可能使斑块更稳定，病变血管得到更大效率的保护，但不要低于底限(40mg/dl)。
(4)使血压(<130/80mmHg)、心率(60 bpm)、血糖(<6.1mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻(BMI<25.0kg/m2)，并与药物配合全面达标。
(5)厄贝沙坦(ARB)与氨氯地平(长效CCB)以及比索洛尔(长效阻滞剂)联用，是目前公认的高血压合并冠心病的最佳配伍方案之一，既降血压又降心率至达标水平，有效防治心肌缺血，并有效改善左心室重构，改善心功能，预防猝死，最大限度地使心血管事件风险降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。
(6)一般情况下，假若病变进展，出现心绞痛且为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的冠脉血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。合理应用PCI支架疗法，对急性冠脉综合征获益最大。
(7)应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的药物，谨慎地结合每一患者的个性化原则，科学决策，合理用药。 (待续), http://www.100md.com
问
如何能早期诊断和防治冠心病或冠脉病(冠状动脉粥样硬化病)？
答
建议推行心血管病的早期筛查模式，避免面面俱到、早已过时且不实用的打包消费的“大体检”，应该尽快建立针对 心脑血管病及肿瘤等重大疾病的“筛查及其防控中心”。
(一)心血管病的早期筛查实施程序：
(1)寻找心脑血管病的高危人群。凡具有以下危险因素多项时就应该积极进行筛查：高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏体力活动、急躁易怒的性格以及危险年龄(男>40岁，女>55岁或绝经后)。
(2)典型心绞痛或合并多项危险因素的不典型胸痛，或者怀疑心血管病且比较紧张者。
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(3)最重要的筛查项目：血压、血脂四项(包括LDL-C)、空腹及餐后血糖/ HbA1c、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排(≥64排)CTA、心电图/核素运动试验/药物(腺苷)激发心肌灌注显像等。上述检查的准确性最高，少花钱多办事。必要时可选择性行12导联Holter及冠脉造影检查。
(4)避免测定无循证医学支持的参考价值不大的指标：譬如，血液黏滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、各种所谓的基因多态性，及少见危险因素生化指标的测定等等。这些指标有的过时无意义，有的属于特定少数检查或者科研指标，没必要作为临床常规筛查项目。
(5)如果发现主要冠脉或脑血管腔内<50%的粥样硬化斑块，且伴有多项动脉粥样硬化的危险因素，应该启动“ABCDE”防治方案，在将各种危险因素控制达标的同时进行冠心病一级预防。
(二)如何防控冠脉病(冠状动脉粥样硬化病)
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1.病例摘要：患者男性，45岁，高血压5年，最高180/110mmHg，血脂异常2年。肥胖、缺乏体力活动。有时走路快时气短。否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。
体检：血压170/100mmHg，心率84次/分。心电图(-)；X胸片：两肺纹理偏重；心超：左心室舒张功能减退，体重指数26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L，HbA1c6.5%；血脂：血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L)，TG 150mg/dL (1.7mmol/L)，HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L)。CTA：LAD近端混合性节段性斑块<50%狭窄，RCA中远段50%左右狭窄。运动核素心肌灌注显像(-)，心电图平板运动试验(-)。
诊断：冠状动脉粥样硬化病；高血压3级，左心室肥厚，极高危患者；血脂异常。
正在使用的治疗：阿司匹林100mg，每天1次；硝苯地平缓释片20mg，每天2次；吲哒帕胺2.5mg，每天1次；氨酰心安6.25mg，每天2次。以及维生素E，××降脂丸，××通心丸等等，并间断性服用“活血化淤汤药”或打点滴以“疏通微循环”。
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本方调整治疗：阿司匹林100mg，每天1次；比索洛尔5mg，每天1次；阿托伐他汀20mg，每天1次；厄贝沙坦复方片(80mg+氢氯噻嗪12.5mg)1片，每天1次；氨氯地平5mg，每天2次，一周后5mg，每天1次。
4周后，血压、心率达标：血压120/80mmHg，心率60次/分。血脂：血LDL-C 70mg/dL(1.8mmol/L)，TG150mg/dL，HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。8周后，上述继续达标，体重指数25.0kg/m2。以后戒烟，症状平稳，继续长期服用上述方案。
2.病例分析与点评：
(1)该患者为多项高危因素合并临界性冠状动脉粥样硬化的患者，因运动试验阴性且无心绞痛症状，CTA≤50%节段性混合斑块，故未接受冠脉造影，可确立初步诊断。但更应该采用强化的“ABCDE”的冠心病二级预防方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物，停用无可靠证据的药物。
, 百拇医药
(2)对于相当多的类似患者，为了引起重视以及更好地控制病变发展，也可以戴上冠心病(无症状型)的帽子，因为防治药物是一样的，甚至对冠脉病的软斑块更应该强化控制，譬如使用控制斑块目前证据最多的强效调脂药阿托伐他汀。
(3)假如该患者为很高危患者，高危因素控制不力，而且配合欠佳：继续吸烟及不能有效控制饮食和体重，可加大阿托伐他汀剂量至40mg/日，大幅度降低LDL-C接近50mg/dl，可能使斑块更稳定，病变血管得到更大效率的保护，但不要低于底限(40mg/dl)。
(4)使血压(<130/80mmHg)、心率(60 bpm)、血糖(<6.1mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻(BMI<25.0kg/m2)，并与药物配合全面达标。
(5)厄贝沙坦(ARB)与氨氯地平(长效CCB)以及比索洛尔(长效阻滞剂)联用，是目前公认的高血压合并冠心病的最佳配伍方案之一，既降血压又降心率至达标水平，有效防治心肌缺血，并有效改善左心室重构，改善心功能，预防猝死，最大限度地使心血管事件风险降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。
(6)一般情况下，假若病变进展，出现心绞痛且为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的冠脉血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。合理应用PCI支架疗法，对急性冠脉综合征获益最大。
(7)应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的药物，谨慎地结合每一患者的个性化原则，科学决策，合理用药。 (待续), http://www.100md.com