开展临床药学工作可分三个层次
从被动逐步转向主动
□ 王树平
目前医院开展的临床药学工作，根据各自的情况大致分为三个层次：一是临床药学工作被动地开展，内容包括编辑药讯、审核处方、提供药物信息和进行用药咨询；二是主动和被动相结合地开展，如设立临床药师制，药师和医师一起查房，查病历，书写药历，参与临床药物治疗工作，收集整理药品不良反应报告，对抗菌药等药物合理使用进行指导；三是主动地开展，如利用各类仪器设备，开展治疗药物监测(TDM)工作，以及进行药物利用研究，利用实验和研究结果指导临床合理用药等。
不同级别的医院应该开展哪些临床药学工作，目前国家并没有明确的规定。本文认为，为了合理体现临床药学工作的内涵，对不同级别的医院也应该像个体化用药一样，有不同的要求，分不同的层次。
第一层次
, 百拇医药 立足基础 做好服务
基础药学服务是临床药学工作最基本的层次，目的是满足临床和患者希望获得的一些基本药物信息，实质是保证用药效率的最大化和尽量避免不必要的用药不良反应，其核心是将合格的药品提供给合适的消费者，并为其提供适当的建议等。这项工作是各级医疗机构都应该开展的，但是有必要明确一下基础药学服务的工作内涵：
1.通过编辑院内《药讯》、药品宣传栏以及开设用药咨询窗口等形式提供适当的药品信息，向临床医护人员和患者宣传药品知识，传递新药信息，推荐合适的药品。
2.做好处方审核工作，对不安全、不合理用药处方提出预警和拦截。对患者片面的选药现象应给予耐心的解释；通过了解用药者的具体病情并结合其购买承受能力，推荐安全、有效、经济的药品。
3.药学人员在提供服务时应针对不同的药物，尤其是特殊剂型(如洗剂、栓剂、泡腾剂等)、特殊人群(老人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、精神障碍者等)、特殊病理人群(肝肾功能不全、心脑血管疾病、糖尿病等患者)的用药特点，介绍科学的用药方法，详细交代用法、用量和注意事项，必要时还可以指导患者做简单的记录。
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4.调剂人员应提醒患者留意用药过程中可能出现的不良反应，并对不良反应的发生进行解释，这有助于患者一旦出现问题能及时咨询或就诊，以减少药疗伤害和药疗纠纷。
5.药房为患者提供药品信息最简便可行的，也是国际上已做出明确规范的途径就是药品标签，尤其是拆零配发药品时必须提供药品标签(因为此时不能提供药品说明书)，目的是确保用药安全、有效。药品标签应包括两方面的基本信息：一是药学信息，最简单的内容必须涵盖药品名称、使用剂量、使用方法、批号、效期、注意事项、禁忌等；为防止用药过程发生差错或其他人误用，最好还注明用药者姓名，以及该药属于哪一类，比如是降压药还是降糖药，或者是抗感染药。另一方面是药房信息，包括药房名称、联系方式、购药时间等。
第二层次
走进临床 参与医疗
对于二级甲等及以上级别的医疗机构，临床药学工作应该推进药师走进临床工作，让药师与医护相结合，参与医疗，“以患者为中心”开展药学服务。
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1.设置专职的临床药师。由于药学知识涉及面广、信息量多，全面、深入地掌握药学知识需要大量的时间，且开展临床药学服务还必须掌握相应的临床医学知识，所以开展这项工作首先要对现有药学人员进行培训。可以通过分科室、分专业设置临床药师的方法，使临床药师在短期内全面、深入地掌握一个专科的药学知识，给临床提供用药指导和咨询。临床药师还可以尽快地掌握临床某一个专业的医学知识，使自己与临床医生、护士面对面的交流成为可能。
集医学、药学知识于一身的临床药师才能有信心直接面对患者，给予用药咨询和床前用药指导，进而还可以开展一系列的临床药学服务工作。如参与查房，为每一位患者建立药历，进行药物经济学评价以及药物不良反应监测，制定个体化用药方案，对危重患者会诊，监督与指导合理化用药等。
2.设置分散型输液配制中心。目前，一些医院设置的输液配制中心均为大型的、集中式的，这不仅需要大的场地、先进的设备，而且需投入大量的资金和人力，这就为实际推广静脉输液配制中心增加了困难，特别是三级以下的医院。
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而分散型的输液配制中心，只需在每个病区设置一个净化操作台，由药师核查，护士操作，不仅投入少、占地小，而且可使药师在工作中准确了解病区内每位患者的用药情况，为药师面对患者提供用药咨询奠定基础。同时，药师能够及时掌握病区内患者的用药是否合理或有无不良反应，使药学服务与临床医疗结合得更紧密。
3.建立和完善不良反应报告制度。建立由医、护、药专业人员参加的药品不良反应监测小组，由专人负责收集、整理、分析全院的药物不良反映情况，定期召集专家组成员讨论新出现的药品不良反应，对临床合理用药提出指导意见。
第三层次
开展研究 指导用药
三级甲等医院或教学医院除了开展上述的临床药学服务外，还应主动面向临床，开展临床药学研究和个体化用药监护等工作。从参与药物治疗，促进合理用药逐步发展到主动指导临床合理用药。
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1.开展实验研究，当好临床医师的参谋。临床药学发展到高层次时，应该利用药学专业理论和现代先进仪器设备，开展药物临床应用研究工作。通过检测和分析药动学、药效学、药品不良反应监测等数据，推断药物在患者体内作用的过程，阐明药物治疗与临床疗效的关联性，及时向医师提出药物剂量调整和更换用药方案的可靠数据，当好临床医师的参谋。
2.利用网络资源，建立信息管理系统。利用计算机网络资源，将药物的价格、规格、药理作用、药动学参数、理化性质、配伍禁忌、药物的相互作用、使用方法、剂量、不良反应、注意事项等在网上或以其他方式进行公布，为临床提供方便、快捷的查询，提高临床药师的工作效率。有条件的医疗机构还可以建立网络信息管理系统，更好地为临床药学服务。
3.进行药物经济学研究，指导合理用药。医院是药品流通的终端，有获取药物经济学研究第一手资料的优势。药师通过对药物的“费用与效果”分析，可以为药物在临床使用时达到高效、安全、经济、适当，以及最佳的治疗效果和最小的毒副反应等方面提供科学、客观的依据。还可为卫生决策者和社会医疗保险提供参考。
总之，临床药学是一类内涵丰富、边缘学科涉及面广、专业化程度很高的工作，临床药学的三个层次并不是独立存在的，而是互为依存、循序渐进的。目前我国临床药学工作还处在探索阶段，还没有达到技术推动的层面，还需要我们广大的药学工作者共同来推动。
(作者单位：湖北省黄冈市中心医院药剂科), 百拇医药
□ 王树平
目前医院开展的临床药学工作，根据各自的情况大致分为三个层次：一是临床药学工作被动地开展，内容包括编辑药讯、审核处方、提供药物信息和进行用药咨询；二是主动和被动相结合地开展，如设立临床药师制，药师和医师一起查房，查病历，书写药历，参与临床药物治疗工作，收集整理药品不良反应报告，对抗菌药等药物合理使用进行指导；三是主动地开展，如利用各类仪器设备，开展治疗药物监测(TDM)工作，以及进行药物利用研究，利用实验和研究结果指导临床合理用药等。
不同级别的医院应该开展哪些临床药学工作，目前国家并没有明确的规定。本文认为，为了合理体现临床药学工作的内涵，对不同级别的医院也应该像个体化用药一样，有不同的要求，分不同的层次。
第一层次
, 百拇医药 立足基础 做好服务
基础药学服务是临床药学工作最基本的层次，目的是满足临床和患者希望获得的一些基本药物信息，实质是保证用药效率的最大化和尽量避免不必要的用药不良反应，其核心是将合格的药品提供给合适的消费者，并为其提供适当的建议等。这项工作是各级医疗机构都应该开展的，但是有必要明确一下基础药学服务的工作内涵：
1.通过编辑院内《药讯》、药品宣传栏以及开设用药咨询窗口等形式提供适当的药品信息，向临床医护人员和患者宣传药品知识，传递新药信息，推荐合适的药品。
2.做好处方审核工作，对不安全、不合理用药处方提出预警和拦截。对患者片面的选药现象应给予耐心的解释；通过了解用药者的具体病情并结合其购买承受能力，推荐安全、有效、经济的药品。
3.药学人员在提供服务时应针对不同的药物，尤其是特殊剂型(如洗剂、栓剂、泡腾剂等)、特殊人群(老人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、精神障碍者等)、特殊病理人群(肝肾功能不全、心脑血管疾病、糖尿病等患者)的用药特点，介绍科学的用药方法，详细交代用法、用量和注意事项，必要时还可以指导患者做简单的记录。
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4.调剂人员应提醒患者留意用药过程中可能出现的不良反应，并对不良反应的发生进行解释，这有助于患者一旦出现问题能及时咨询或就诊，以减少药疗伤害和药疗纠纷。
5.药房为患者提供药品信息最简便可行的，也是国际上已做出明确规范的途径就是药品标签，尤其是拆零配发药品时必须提供药品标签(因为此时不能提供药品说明书)，目的是确保用药安全、有效。药品标签应包括两方面的基本信息：一是药学信息，最简单的内容必须涵盖药品名称、使用剂量、使用方法、批号、效期、注意事项、禁忌等；为防止用药过程发生差错或其他人误用，最好还注明用药者姓名，以及该药属于哪一类，比如是降压药还是降糖药，或者是抗感染药。另一方面是药房信息，包括药房名称、联系方式、购药时间等。
第二层次
走进临床 参与医疗
对于二级甲等及以上级别的医疗机构，临床药学工作应该推进药师走进临床工作，让药师与医护相结合，参与医疗，“以患者为中心”开展药学服务。
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1.设置专职的临床药师。由于药学知识涉及面广、信息量多，全面、深入地掌握药学知识需要大量的时间，且开展临床药学服务还必须掌握相应的临床医学知识，所以开展这项工作首先要对现有药学人员进行培训。可以通过分科室、分专业设置临床药师的方法，使临床药师在短期内全面、深入地掌握一个专科的药学知识，给临床提供用药指导和咨询。临床药师还可以尽快地掌握临床某一个专业的医学知识，使自己与临床医生、护士面对面的交流成为可能。
集医学、药学知识于一身的临床药师才能有信心直接面对患者，给予用药咨询和床前用药指导，进而还可以开展一系列的临床药学服务工作。如参与查房，为每一位患者建立药历，进行药物经济学评价以及药物不良反应监测，制定个体化用药方案，对危重患者会诊，监督与指导合理化用药等。
2.设置分散型输液配制中心。目前，一些医院设置的输液配制中心均为大型的、集中式的，这不仅需要大的场地、先进的设备，而且需投入大量的资金和人力，这就为实际推广静脉输液配制中心增加了困难，特别是三级以下的医院。
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而分散型的输液配制中心，只需在每个病区设置一个净化操作台，由药师核查，护士操作，不仅投入少、占地小，而且可使药师在工作中准确了解病区内每位患者的用药情况，为药师面对患者提供用药咨询奠定基础。同时，药师能够及时掌握病区内患者的用药是否合理或有无不良反应，使药学服务与临床医疗结合得更紧密。
3.建立和完善不良反应报告制度。建立由医、护、药专业人员参加的药品不良反应监测小组，由专人负责收集、整理、分析全院的药物不良反映情况，定期召集专家组成员讨论新出现的药品不良反应，对临床合理用药提出指导意见。
第三层次
开展研究 指导用药
三级甲等医院或教学医院除了开展上述的临床药学服务外，还应主动面向临床，开展临床药学研究和个体化用药监护等工作。从参与药物治疗，促进合理用药逐步发展到主动指导临床合理用药。
, http://www.100md.com
1.开展实验研究，当好临床医师的参谋。临床药学发展到高层次时，应该利用药学专业理论和现代先进仪器设备，开展药物临床应用研究工作。通过检测和分析药动学、药效学、药品不良反应监测等数据，推断药物在患者体内作用的过程，阐明药物治疗与临床疗效的关联性，及时向医师提出药物剂量调整和更换用药方案的可靠数据，当好临床医师的参谋。
2.利用网络资源，建立信息管理系统。利用计算机网络资源，将药物的价格、规格、药理作用、药动学参数、理化性质、配伍禁忌、药物的相互作用、使用方法、剂量、不良反应、注意事项等在网上或以其他方式进行公布，为临床提供方便、快捷的查询，提高临床药师的工作效率。有条件的医疗机构还可以建立网络信息管理系统，更好地为临床药学服务。
3.进行药物经济学研究，指导合理用药。医院是药品流通的终端，有获取药物经济学研究第一手资料的优势。药师通过对药物的“费用与效果”分析，可以为药物在临床使用时达到高效、安全、经济、适当，以及最佳的治疗效果和最小的毒副反应等方面提供科学、客观的依据。还可为卫生决策者和社会医疗保险提供参考。
总之，临床药学是一类内涵丰富、边缘学科涉及面广、专业化程度很高的工作，临床药学的三个层次并不是独立存在的，而是互为依存、循序渐进的。目前我国临床药学工作还处在探索阶段，还没有达到技术推动的层面，还需要我们广大的药学工作者共同来推动。
(作者单位：湖北省黄冈市中心医院药剂科), 百拇医药