心血管病合理用药系列问答(2012.04.05)
□ 顼志敏
问
冠心病的一级预防如何实施？
答
冠心病的一级预防，就是指虽然具有冠心病的危险因素，但尚未患有冠心病的患者，预防将来冠心病的发生。前已述及，存在多项冠心病危险因素的高危患者，且合并临界性冠状动脉粥样硬化病变的冠脉病，除了强化一级预防外，还应该合理选择采用ABCDE的二级预防的部分措施，但其防治强度如何把握，目前仍是国际上正在探索的学术热点问题。
冠心病的二级和一级预防，对冠心病防治疗效贡献最大，约可减少2/3的冠心病死亡等事件。近半个世纪欧、美、日的冠心病发病或死亡率大幅下降的成就，大多归因于以规范的预防为主的战略。然而，可能在2020年前，我国冠心病患病率仍会不断上升。因此，预防为主、规范医疗、全民促建，应该是我国的战略。如何进行冠心病的一级预防？应该将改善生活方式与规范的药物预防相结合。
, http://www.100md.com
心血管疾病及其事件不再是一个单一的、简单的疾病，而是诸多危险因素逐渐发展与动脉粥样硬化进展的慢性事件链式过程。从危险因素开始，经历冠状动脉粥样硬化和左室肥大，心肌梗死或脑卒中，心室重构和心室扩大，发展成充血性心力衰竭或致残，进行到终末期走向死亡。
另一方面，慢性心脑血管的病变，又像不定时炸弹一样，随时可以爆炸而发生猝死。因此，心脑血管疾病的控制，是一个长期、全程、综合的系统工程。
长期防治的过程，包括通过规范治疗来防复发、防事件、防后果的二级预防，通过改善生活方式和合理用药等全面控制危险因素来防得病、防进展、防猝死的一级预防，并应坚持终生健康管理。
进行控制心脑血管病的危险因素的一级预防，可以最节约、最有效；而一旦发病，就该早发现、早治疗，但需要比一级预防增加10多倍的医疗费用；如果得病后仍未能有效推行二级预防，可能不得不花费比一级预防增加100倍的医疗费用，尤其是疾病终末期，往往多花钱少办事，几百万元的费用仅仅能用于人道主义地延长几天痛苦或无意识的生命。可见预防为主至关重要，防治结合不能分开。
, 百拇医药
因此，近年来我们呼吁广大专科临床医生，一定要转变观念，树立“临床预防学”的战略意识，利用业余时间走向社区、走向社会，普及健康教育，培训、指导社区医生，共同规范、高效防治心脑血管病的发生与发展，尽快逆转其不断上升的趋势。
条件成熟时，应该将80%的“三高”患者，80%的就诊用药时间留在社区。当然部分疑难患者的早期诊断、全面评估、用药方案，可以由专科医生确定后，再回到全科医生随诊、观察、落实方案；也可在专科医生指导下，控制“三高”指标达标。具体的原则性措施如下：
指导患者保持健康的生活方式 提倡均衡膳食，坚持运动，戒烟限酒，保持良好的心理状态。
定期检测，早期发现，合理用药 如果同时存在多项心脑血管病危险因素时，在生活方式改善的同时，应开始相应的药物治疗，尽快控制、全面达标。根据权威性临床指南，选择经循证医学证实有效的药物和疗法。
, 百拇医药
合理降压，达到目标水平，保护心脑肾重要器官；调节血脂，延缓动脉粥样硬化斑块进展；抗凝、抗血小板、防止血栓，预防心脑血管缺血事件；对抗交感神经活性，逆转心肌重构以及预防猝死。
对于男性≥45岁、女性≥55岁者，推荐每年定期体检，检测血糖、血脂、血压以及与心脑血管疾病早期筛查的相关专科检查项目。避免那些“打包消费”的过度检查(血黏度、微循环、电脑心功能等)。
合理用药应该遵循最新的国家临床指南或权威的用药规范，全科医生要认真学习指南，必要时国家权威学会组织懂社区、有经验的专科医生翻译编辑简明实用的社区指南。
加强社区心脑血管病防治规模和力度 心脑血管病的防治工作重点在社区。心脑血管病患者发病前，在社区可通过危险因素的早期综合控制(一级预防)，大大降低其发生率；患者出院后回到社区，通过坚持规范的药物方案和保持健康的生活方式(二级预防)，且定期随访和心理干预，可以显著降低疾病事件的再复发率、减少并发症的发生率。
, 百拇医药
科学规范健康管理 发达国家健康管理模式的成功，基于对人群心脑血管病的监测与同步干预相结合，而且有完善的、长期的统计数据年度报告或疾病注册制度，对疾病控制情况心中有数。尽管近两年来卫生部心血管防治研究中心做了一些工作，但是我国在这方面仍存在明显不足。因此，首先要建立社区人群动态数据库，在此基础上，通过对社区心血管病流行病学的研究，制定科学合理的疾病控制方案。
同时，群体控制与个体治疗战略相结合，建立长期的居民健康档案，有条件的可将其电子化、网络化，并将全科与专科联网。积极开展健康教育，及时发现危险因素，确定高危患者，定期评价干预，真正达到一级、二级预防的目的。
高效培训社区医生 社区医生是社区防治心脑血管病的主力军，提高他们的科学理念和技术水平是成功开展心脑血管病防治措施的关键。通过案例教学、双向结对子、双向转诊会诊、双向学术进修等模式，不但可以合理利用有限的医疗卫生资源，增加社区医生和专科医师之间的沟通，而且还达到了培训社区医生的目的。通过灵活的培训方式，构建学术交流、技术协作平台，同时让社区医生获得更多新信息、新理念，提高慢病防治水平。
(待续), 百拇医药
问
冠心病的一级预防如何实施？
答
冠心病的一级预防，就是指虽然具有冠心病的危险因素，但尚未患有冠心病的患者，预防将来冠心病的发生。前已述及，存在多项冠心病危险因素的高危患者，且合并临界性冠状动脉粥样硬化病变的冠脉病，除了强化一级预防外，还应该合理选择采用ABCDE的二级预防的部分措施，但其防治强度如何把握，目前仍是国际上正在探索的学术热点问题。
冠心病的二级和一级预防，对冠心病防治疗效贡献最大，约可减少2/3的冠心病死亡等事件。近半个世纪欧、美、日的冠心病发病或死亡率大幅下降的成就，大多归因于以规范的预防为主的战略。然而，可能在2020年前，我国冠心病患病率仍会不断上升。因此，预防为主、规范医疗、全民促建，应该是我国的战略。如何进行冠心病的一级预防？应该将改善生活方式与规范的药物预防相结合。
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心血管疾病及其事件不再是一个单一的、简单的疾病，而是诸多危险因素逐渐发展与动脉粥样硬化进展的慢性事件链式过程。从危险因素开始，经历冠状动脉粥样硬化和左室肥大，心肌梗死或脑卒中，心室重构和心室扩大，发展成充血性心力衰竭或致残，进行到终末期走向死亡。
另一方面，慢性心脑血管的病变，又像不定时炸弹一样，随时可以爆炸而发生猝死。因此，心脑血管疾病的控制，是一个长期、全程、综合的系统工程。
长期防治的过程，包括通过规范治疗来防复发、防事件、防后果的二级预防，通过改善生活方式和合理用药等全面控制危险因素来防得病、防进展、防猝死的一级预防，并应坚持终生健康管理。
进行控制心脑血管病的危险因素的一级预防，可以最节约、最有效；而一旦发病，就该早发现、早治疗，但需要比一级预防增加10多倍的医疗费用；如果得病后仍未能有效推行二级预防，可能不得不花费比一级预防增加100倍的医疗费用，尤其是疾病终末期，往往多花钱少办事，几百万元的费用仅仅能用于人道主义地延长几天痛苦或无意识的生命。可见预防为主至关重要，防治结合不能分开。
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因此，近年来我们呼吁广大专科临床医生，一定要转变观念，树立“临床预防学”的战略意识，利用业余时间走向社区、走向社会，普及健康教育，培训、指导社区医生，共同规范、高效防治心脑血管病的发生与发展，尽快逆转其不断上升的趋势。
条件成熟时，应该将80%的“三高”患者，80%的就诊用药时间留在社区。当然部分疑难患者的早期诊断、全面评估、用药方案，可以由专科医生确定后，再回到全科医生随诊、观察、落实方案；也可在专科医生指导下，控制“三高”指标达标。具体的原则性措施如下：
指导患者保持健康的生活方式 提倡均衡膳食，坚持运动，戒烟限酒，保持良好的心理状态。
定期检测，早期发现，合理用药 如果同时存在多项心脑血管病危险因素时，在生活方式改善的同时，应开始相应的药物治疗，尽快控制、全面达标。根据权威性临床指南，选择经循证医学证实有效的药物和疗法。
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合理降压，达到目标水平，保护心脑肾重要器官；调节血脂，延缓动脉粥样硬化斑块进展；抗凝、抗血小板、防止血栓，预防心脑血管缺血事件；对抗交感神经活性，逆转心肌重构以及预防猝死。
对于男性≥45岁、女性≥55岁者，推荐每年定期体检，检测血糖、血脂、血压以及与心脑血管疾病早期筛查的相关专科检查项目。避免那些“打包消费”的过度检查(血黏度、微循环、电脑心功能等)。
合理用药应该遵循最新的国家临床指南或权威的用药规范，全科医生要认真学习指南，必要时国家权威学会组织懂社区、有经验的专科医生翻译编辑简明实用的社区指南。
加强社区心脑血管病防治规模和力度 心脑血管病的防治工作重点在社区。心脑血管病患者发病前，在社区可通过危险因素的早期综合控制(一级预防)，大大降低其发生率；患者出院后回到社区，通过坚持规范的药物方案和保持健康的生活方式(二级预防)，且定期随访和心理干预，可以显著降低疾病事件的再复发率、减少并发症的发生率。
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科学规范健康管理 发达国家健康管理模式的成功，基于对人群心脑血管病的监测与同步干预相结合，而且有完善的、长期的统计数据年度报告或疾病注册制度，对疾病控制情况心中有数。尽管近两年来卫生部心血管防治研究中心做了一些工作，但是我国在这方面仍存在明显不足。因此，首先要建立社区人群动态数据库，在此基础上，通过对社区心血管病流行病学的研究，制定科学合理的疾病控制方案。
同时，群体控制与个体治疗战略相结合，建立长期的居民健康档案，有条件的可将其电子化、网络化，并将全科与专科联网。积极开展健康教育，及时发现危险因素，确定高危患者，定期评价干预，真正达到一级、二级预防的目的。
高效培训社区医生 社区医生是社区防治心脑血管病的主力军，提高他们的科学理念和技术水平是成功开展心脑血管病防治措施的关键。通过案例教学、双向结对子、双向转诊会诊、双向学术进修等模式，不但可以合理利用有限的医疗卫生资源，增加社区医生和专科医师之间的沟通，而且还达到了培训社区医生的目的。通过灵活的培训方式，构建学术交流、技术协作平台，同时让社区医生获得更多新信息、新理念，提高慢病防治水平。
(待续), 百拇医药