让过高医药费用降下来

http://www.100md.com 2012年4月9日 中国医药报 2012.04.09

     建立医保谈判机制：

    □ 本报记者 张 旭 董笑非

    加入医保后，到医院看病可以团购谈判、要求降价吗？答案应该是肯定的。山东省聊城市人社局一直积极探索建立医疗保险团购谈判机制，变被动付费为主动竞价，而今终有斩获。据悉，通过与多家定点医院谈判协商，从3月份开始，该市血液透析医疗费标准每次不超过350元(含透析用药)，比原来降低100多元；与此同时，城镇职工和退休人员血液透析费医保报销比例提高到95%。

    无独有偶，从2010年8月开始，新疆阿克苏地区劳动和社会保障局便开始尝试就特慢病门诊用药价格让利的问题与各定点医疗机构展开谈判，经过一年多努力，截至去年11月，该地区已有3711名参加特慢病医保的患者受惠于此项措施，与谈判前相比，患者节省购药开支总计18.27万元。新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅近日表示，将推广阿克苏地区特殊慢性病谈判机制。山东烟台市近日也表示将积极探索改革医保付费方式，逐步实行尿毒症血液透析等特殊疾病单病种谈判定价，长春、成都等地也在积极探索医保价格谈判机制。

    目前我国医保体系已覆盖13亿人，全民医保体系初步形成。记者了解到，在医疗保险领域，引入、构建谈判机制来解决医疗保险中的价格形成、权责关系、利益协调等问题，已经成为医疗保险管理层的一种共识。

    亟待建立谈判机制

    近年来我国政策范围内住院费用报销比例提高，重大疾病医疗保障病种范围进一步扩大，各级财政对城镇居民医保和“新农合”的补助标准由2010年每人每年120元提高到今年的240元，到2015年要达到360元以上，城镇居民医保和“新农合”门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例提高到50%以上。保障面的扩大和报销比例的提高，必然加大医保支付的压力。一方面，全民医疗保险制度的实施，为引入医疗保险谈判机制奠定了“资本”基础；另一方面，如何把有限的医保资金用好，不仅是医保部门关心的问题。由此，建立医保谈判机制显得愈发迫切。

    对于患者、企业和医保经办部门及医院而言，建立医保谈判机制都有着积极的意义——制药企业、医疗保险经办机构、医院开展谈判，形成制药企业让利、医保部门承担部分费用、医院保证使用的新药支付模式，患者可以明显地减轻费用压力，企业也拥有了新的市场，医院则可以大胆尝试新技术和新药品以提升自身在医疗市场中的竞争力，而对于医保部门而言，则可以提高医保用药水平，让医保基金更多地为百姓健康服务，一举数得。

    中国医疗保险研究会秘书长熊先军的分析显得更为深入浅出。他认为，医药价格一直是比较受关注的问题。所谓医药价格，包括医院各种诊疗服务收费价格、医生劳务价格以及医药企业的药品价格。医疗市场确实有一定的特殊性，但是这种特殊性并不是由技术信息的不对称造成的，而是因为病人在生理和心理等方面不具备与医生公平地进行讨价还价的能力，大多数情况是医生决定了病人需要做什么检查，用什么药。医疗市场的这种特殊性只存在于医生与单个病人的交换关系上。在熊先军看来，在医疗费用绝大部分由医疗保险支付，医疗保险可作为购买方和病人的代言人与供方医疗机构讨价还价时，就不存在这种特殊性。“遗憾的是，在目前的政府定价机制下，医疗保险实际上作为市场主体来与供方进行价格谈判的权力有限。”熊先军说。

    人力资源和社会保障部社保研究所医疗保险研究室主任王宗凡认为，目前医保改革工作重心已发生转移，更加强化了管理服务和购买者的功能。医保机构扮演着双重角色，即医保改革政策的制定者和执行者(履行和承担政府赋予和委托的行政管理者角色)以及医疗服务的购买者(履行广大参保人的代理人角色)。随着医疗保险制度改革的不断深入，其工作重心将由制度建设转向强化管理服务，发挥集团购买者的积极作用，为参保患者向医疗服务提供方争取质优价廉的医疗服务。因此，建立医保谈判机制并使之发挥作用已是大势所趋。

    探索构建谈判体系

    在我国，医疗保险谈判还是个新生事物，谁来谈、谈什么、怎么谈呢？在王宗凡的脑海里，已经初步搭建了一个基本框架。

    就谈判主体而言，医疗保险谈判是关于服务购买的谈判，因此谈判涉及医疗保险方(经办机构)和医疗服务提供方(医疗机构和药品/医用材料供应商)两个主要的谈判主体。一方面，医保经办机构要与医疗机构进行整体医疗服务购买的谈判；另一方面，还要与药品/医用材料供应商直接谈判药品/医用材料的价格。“医疗保险谈判是医疗服务管理方式的重大变革，因此医保经办机构需要弱化管理者的角色，主要以服务购买者的角色参与谈判，用平等协商来替代过去命令式、强制的行政管理。作为谈判的另一方，同样需要通过积极、正面的协商谈判来充分表达自身的利益诉求，而不是通过私下的消极对抗或借用外部的行政资源来对付医疗保险方的制约。”王宗凡表示，尽管谈判是在服务购买双方之间开展，但政府相关行政部门(如社会保障部门、发改委、卫生部门)也会在谈判中发挥一定的甚至是重要的作用。

    谈判内容无疑是整个谈判的重中之重。医保经办机构与医疗机构谈判的主要内容是费用支付方式和标准。医保经办机构向医疗机构的服务购买是整体购买，费用支付应该是整体支付。因此，医疗保险谈判首先必须谈出预付制付费方式，至少需要通过谈判确定采用总额预算下的按项目付费(住院)和按人头付费(门诊)。然后再谈判确定具体的支付标准。随着谈判的持续开展，付费方式也需要通过谈判来不断完善，比如住院付费方式从总额预算下的按项目付费发展到总额预算下部分病种按病种付费、其他住院按项目付费，最终发展到实行DRGs(疾病诊断相关分类)；门诊付费方式也要通过谈判不断完善按人头付费(从单一标准的人头费到根据年龄、慢性病确定不同权重的人头费标准)。当然，谈判的内容还应包括服务质量。

    谈判双方主要围绕医疗保险药品/医用材料的支付价格进行谈判，因此谈判的方式一般是：一、医保经办机构与药企就目录内药品支付价格的谈判(或通过价格谈判后纳入目录)，之后在对医疗机构付费时按照谈判价格支付费用；二、直接的药品团购价格优惠谈判，由医保经办机构与药品零售商谈判药品价格优惠，由零售商按优惠价格直接向患者供药、由经办机构埋单。“除此之外，明确谈判规则和程序、注重谈判结果的应用以及对谈判的争议处理都需要重视。”王宗凡补充道。

    王宗凡的设想或许是建立在公立医保机构为谈判主体的基础上，而未来公立医保机构显然并不是这一舞台上唯一的主角。日前国务院发布的医改“十二五”规划指出，积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

    “完全公立保险的安排，是所有者缺位、被委托人来监督医保基金的使用，存在效率低下、委托链条长的问题，且每个环节都有偷懒、寻租的可能，由于相应人才的短缺和紧张，公立保险机构对医疗机构谈判能力有限。”早在两三年前，中国医药企业管理协会副会长牛正乾就指出，“商业保险，特别是私立商业保险介入后，盈利动力会促使其监督医院，提高保险资金的使用效率。

    中国社科院工业经济研究所研究员余晖认为，目前我国公立医保经办机构的建设比较弱，商业保险的加入是竞争也是推动。多元化医保格局形成之后，保险机构之间的竞争必将促进医保谈判机制的建立和完善。

    (相关链接见6版)

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