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防差错于未然 ——一例药名相似处方调配差错引发的思考

     ——一例药名相似处方调配差错引发的思考

    近日某院药房发生一起严重处方调配差错,药师误将处方上的“利托君”看为“利可君”发出,所幸在患者服药前发现,未造成伤害。差错发生的经过是这样的:

    一日上午,药师王某在调剂一名先兆早产患者的处方(盐酸利托君10毫克×10片/盒×1盒,用法:10毫克/次,每4小时1次;孕康颗粒8克×6袋/盒×3盒,用法:8克/次,3次/日)时,将利托君误发为利可君,当班核对药师也未发现。直至患者回家准备服药时,因核对发现药品与处方不符,随即返回药房反映,才得以避免药害事件发生。经了解,该调配药师是因为给患者发药时正好有熟人打扰,导致发药错误。

    通过总结这一事件,笔者对预防此类差错的再次发生有一些建议。

    1.对于未发生严重后果的差错事故,希望在医院内部建立一套可行性的“非惩罚报告制度”,以鼓励医务人员主动报告,避免因隐瞒而导致更大错误的发生。医院收集不良事件信息不是为了惩罚个人,而是通过发现错误根源,进一步完善细节,从而阻止因人为错误引发的严重后果。医疗本身就是高危险性行业,也应该向其他高危险性行业学习,集中精力于发现并弥补管理方面的各种漏洞,最大限度减少管理体系中错误发生的可能性。

    2.利托君与利可君名称相似,为易混淆药品,应在药品字典中添加二者的商品名称以示区分。医院药剂科应对名称相似、包装相似等易混淆药品予以明显标识并分开存放,同时组织大家业务学习注意区分。如对类似药品0.4毫克的叶酸片(主要为妊娠期妇女预防用药,可预防胎儿先天性神经管畸形)与5毫克的叶酸片(主要为叶酸缺乏治疗用药,只有特殊疾病状态下才用于妊娠期妇女)亦应增加商品名予以区分。

    3.一份来自澳大利亚的研究数据表明,发药时被打断,会导致出错风险增加。调查显示,发药中被打断1次,出错风险即增加12%~13%;如果在一次药物处理中被打断3次,出现临床错误(如给药错误、用药剂量错误等)的可能性达40%,而导致操作失误(如没有核对患者身份、不看药物标签等)的可能性则高达85%。因此,提醒调配与核对药师注意:调剂处方时应尽可能避免被打断,包括来自院内熟人与窗口患者的干扰,也包括同事之间不闲聊,免致影响他人与自身;若被打断,则应提醒自己加倍细心,避免失误,最好自行再重新核对一遍。

    4.根据工作量,门诊取药窗口宜安排2名药师,住院取药窗口安排1名药师从事核对,核对药师应专职专用。核对药师要尽快把已调配处方发给患者,一方面减少患者等候时间,另一方面窗口患者少了,相应干扰就会减少。因此强调,核对药师首要工作是核对,只有在空闲时间才能兼做调配!若核对药师因身体不适等各种原因导致注意力不能集中时,需及时提出,药剂科应更换核对人员。

    5.好的工作程序对用药安全至关重要,如果药房调剂流程做得足够规范,调配、核对发药各司其职,那么处方调剂出门差错就会比之前呈几何倍数下降。住院药房调剂也应强调进一步规范,核对人员核对用药医嘱单后应转存至专门的储药箱,而不得将已核对、未核对的药品混合放置或无法区分!这样不至于忙中出错,有助于减少住院窗口误取药(如其他科室药品)、少取药(如同时开具针剂、口服药、其他剂型药品,而只取其一)等差错发生。

    6.处方不管是调配、核对环节,均要求进行审核,尤其是用药适宜性的审核,包括临床诊断与处方用药的相符性。笔者医院曾发生过多起医师疏忽开错药的实例,有些是调配药师发现的,有些则是核对药师发现才予以拦截的。这样的错误处方若患者误用,药师是有很大责任的。在前面的实例中,利托君为妇产科给予妊娠20周以后妇女防早产的药物;利可君为促白细胞增生药,多用于甲亢患者等。如果当事药师能够做到认真审核临床诊断与处方用药的相符性,会很有可能避免此类差错。此外,如头孢克洛与头孢克肟混淆差错也常见,注意头孢克洛为第二代头孢,头孢克肟为第三代头孢,后者不适用于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主要致病菌的外伤患者的预防用药,了解二者的不同特点也有助于预防发药差错。

    7.部分调剂人员对药品服用时间(餐前、餐中、餐后)总是不重视,如果发药时交代有误亦属于发药差错。笔者医院就发生过因药师服药时间交代与处方不符,导致患者不满的事件。药师应按照医师处方的服药时间给予相同交代,如果觉得医师处方错误,可请教上级药师或领导,或直接与医师联系,而不是无所谓,或不看医师处方自己凭印象选择服用时间。

    管理学规律告诉我们,每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。事故的发生是量的积累的结果,再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。希望我们广大药师共同努力,确保患者的用药安全。

    (作者单位:福建省宁德人民医院药剂科)

    □ 李枝端
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