浅谈加强对医保病人的管理措施与体会(1)
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2012年4月15日
摘要：随着“全民医保”时代的到来，医院 90%以上都是医保病人。由于险种不同，医保的政策不同，给医院的管理带来的较大的难题。本文从医院管理角度出发，分析医院医保管理存在的问题和困难，以及应采取的积极应对的措施。让医保病人在得到合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费的同时，实现医、保、患三方的共赢。
关键词：医保病人；管理
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X(2012)04-00-02
随着社会医疗保险的不断扩面，各医保定点医疗机构的病人结构比例发生了较大的变化，“全民医保”使医院 90% 以上多是医保病人。医保病人的增加，加上各医保险种的政策不同，医院对医保病人的管理难度加大。如何加强管理，做到既能让参保患者享受到合理、优质的医疗服务，又能得到较好的经济效益和社会效益，还能实现医保基金的平衡，实现医、保、患共赢，这是医院医保管理者必须面对和着力解决的问题。
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一、医保管理上存在的困难和问题
1.基本医疗的基本保障要求与参保人较高的医疗需求的矛盾。我国现行的是“低水平、广覆盖、保基本”医疗保障制度和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。医保经办机构往往根据各地基金和财政情况，对参保患者的权利做了较多的限制，对定点医疗机构也有着较大的约束。但由于政策宣传不到位或过多地强调可以享受的权利和政策优惠，忽视了在医保政策中受限制的一面，使参保人产生对医保政策的片面理解。当医院未能提供能满足其越来越高的医疗需求的时候，容易导致医患关系的紧张，使得医患沟通及医院医保监管工作难度增加。
2.医院兼顾临床治疗与医保费用控制难度加大。为了给参保患者提供安全、有效、快捷的医疗服务，医生首先考虑的是医疗安全和疗效。但从医保管理的角度考虑，还要控制医保病人的费用。造成有些临床医生对病情需要深入检查或复查的不敢做，大病、重病不敢收。特别是随着高新技术的发展和药品的推陈出新，以及对患者的个体化诊疗原则，使得医务人员在诊疗过程中无所适从。既要保障病人的治疗安全，提高医疗质量，又要懂各种医保政策和费用管理，工作压力的增大，使医务人员对医保产生较大的抵触情绪。
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3.医保经办机构的政策解释与医院执行过程中的争议性。医保经办机构对定点医院的协议要求决定了医院管理的重点。但由于医保政策和协议中对有些标准和要求没有明确规定，造成医院与医保经办机构对这些问题的争议。如医保规定要“严格掌握入、出院标准”，要“合理用药、合理治疗、合理检查”，但在规定中并没有严格的标准。在实际操作中，医院缺少话语权，医保经办机构对政策的解释又有着较大的主观性和争议性。临床医生难以把握，不仅给日常的诊治工作带来了较大的困惑，而且对医保政策的严肃性也提出了很大的挑战。
4.现行的医保结算模式和付费方式对医院经营发展的影响。目前我国现行的医保结算模式主要有：按项目结算、按单元付费、按病种支付、按人头支付、总额控制支付。单一的付费模式和以项目付费为代表的后付费制，不仅使医疗费用难以控制，医院监管难，而且医生受利益驱动大，容易产生诱导过度医疗的行为。医疗机构不仅要承担较大的医保超支费用，而且导致了医院大量流动资金的积压。在政府补偿不到位的情况下，医保经办机构将医保基金超支的风险转嫁给医院，增加了医院经营和发展的难度。
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二、医院在医保管理中应积极采取的应对措施
1.加强对医保政策的宣教。医保政策的专业性较强，各个医保险种又各不相同，政策的不统一和操作流程的复杂，给医务人员和患者对政策的理解和掌握造成一定的困难。医院应主动采取措施，加大宣传力度，使医保政策深入人心。一是通过多种方式如讲座、培训、医保简讯、交班会、周会等形式加强医务人员对医保政策的学习，树立“全员医保管理意识”; 二是设置医保政策宣传咨询窗口，耐心解答医务人员和患者的医保问题，避免和减少因医保问题造成的纠纷; 三是利用网络、宣传栏、院报等形式宣传医保政策，争取理解和支持。
2.发挥医保办在医院管理中的作用。医院的医保办是协调医、保、患三方关系，维护三方利益的桥梁，在医院医保病人的管理中处于非常重要的位置。发挥医保办的作用首先要提高医保办管理人员的素质，要具备较强的业务能力，沟通协调能力和综合分析能力; 其次要树立服务意识，对临床要尽量满足需求，减轻负担，解决问题，形成定期到临床科室检查、沟通的工作制度，建立良好的管理沟通渠道; 三是制定科学完善的考核制度，并将考核指标，分解到科室。成立由院领导牵头，职能部门负责人、科主任、护士长组成的医保管理领导小组。制定科学、规范的考核机制，定期对考核情况进行通报、分析，帮助科室查找原因，制定切实可行的改进措施。
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3.加强医院信息系统的建设。信息化建设不仅是实施医疗保险制度的必要技术支撑，也是加强医院管理、改善医院服务的重要手段。医院只有采取信息化的管理手段才能满足医疗保险制度改革的需求。如对住院医保病人人均费用、自费率、药品比例的动态监测和综合分析；对医保的两个“基本目录”的对照提醒; 对医保病人每日费用的实时传输等。医保管理人员和医务人员也要不断提高信息化操作水平，要能及时从系统中获得医保相关信息，进行正确的操作。通过信息化建设，使医院的医保管理更加科学、规范、便捷。
4.加强与医保经办机构的沟通和协调。医院做好医保病人的管理，在抓好内部管理的同时，更要加强与医保经办机构的沟通和协调，以利于医保政策在医院得到更好的贯彻执行。医院应多向医保经办机构宣传和介绍医院的专科建设和特色；主动向他们汇报医院在医保管理方面所做的努力；积极探讨并提出对三方有利的结算和付费方式，如以预付制为基础的组合式付费方式；对医院在执行医保政策过程中出现的各种问题，也应主动沟通，协调解决等。通过沟通和协调，与医保经办机构建立友好合作关系，促进医、患、保三方关系更加和谐。
三、医保患者诊疗管理工作体会, http://www.100md.com(朱晓萍)
关键词：医保病人；管理
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X(2012)04-00-02
随着社会医疗保险的不断扩面，各医保定点医疗机构的病人结构比例发生了较大的变化，“全民医保”使医院 90% 以上多是医保病人。医保病人的增加，加上各医保险种的政策不同，医院对医保病人的管理难度加大。如何加强管理，做到既能让参保患者享受到合理、优质的医疗服务，又能得到较好的经济效益和社会效益，还能实现医保基金的平衡，实现医、保、患共赢，这是医院医保管理者必须面对和着力解决的问题。
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一、医保管理上存在的困难和问题
1.基本医疗的基本保障要求与参保人较高的医疗需求的矛盾。我国现行的是“低水平、广覆盖、保基本”医疗保障制度和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。医保经办机构往往根据各地基金和财政情况，对参保患者的权利做了较多的限制，对定点医疗机构也有着较大的约束。但由于政策宣传不到位或过多地强调可以享受的权利和政策优惠，忽视了在医保政策中受限制的一面，使参保人产生对医保政策的片面理解。当医院未能提供能满足其越来越高的医疗需求的时候，容易导致医患关系的紧张，使得医患沟通及医院医保监管工作难度增加。
2.医院兼顾临床治疗与医保费用控制难度加大。为了给参保患者提供安全、有效、快捷的医疗服务，医生首先考虑的是医疗安全和疗效。但从医保管理的角度考虑，还要控制医保病人的费用。造成有些临床医生对病情需要深入检查或复查的不敢做，大病、重病不敢收。特别是随着高新技术的发展和药品的推陈出新，以及对患者的个体化诊疗原则，使得医务人员在诊疗过程中无所适从。既要保障病人的治疗安全，提高医疗质量，又要懂各种医保政策和费用管理，工作压力的增大，使医务人员对医保产生较大的抵触情绪。
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3.医保经办机构的政策解释与医院执行过程中的争议性。医保经办机构对定点医院的协议要求决定了医院管理的重点。但由于医保政策和协议中对有些标准和要求没有明确规定，造成医院与医保经办机构对这些问题的争议。如医保规定要“严格掌握入、出院标准”，要“合理用药、合理治疗、合理检查”，但在规定中并没有严格的标准。在实际操作中，医院缺少话语权，医保经办机构对政策的解释又有着较大的主观性和争议性。临床医生难以把握，不仅给日常的诊治工作带来了较大的困惑，而且对医保政策的严肃性也提出了很大的挑战。
4.现行的医保结算模式和付费方式对医院经营发展的影响。目前我国现行的医保结算模式主要有：按项目结算、按单元付费、按病种支付、按人头支付、总额控制支付。单一的付费模式和以项目付费为代表的后付费制，不仅使医疗费用难以控制，医院监管难，而且医生受利益驱动大，容易产生诱导过度医疗的行为。医疗机构不仅要承担较大的医保超支费用，而且导致了医院大量流动资金的积压。在政府补偿不到位的情况下，医保经办机构将医保基金超支的风险转嫁给医院，增加了医院经营和发展的难度。
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二、医院在医保管理中应积极采取的应对措施
1.加强对医保政策的宣教。医保政策的专业性较强，各个医保险种又各不相同，政策的不统一和操作流程的复杂，给医务人员和患者对政策的理解和掌握造成一定的困难。医院应主动采取措施，加大宣传力度，使医保政策深入人心。一是通过多种方式如讲座、培训、医保简讯、交班会、周会等形式加强医务人员对医保政策的学习，树立“全员医保管理意识”; 二是设置医保政策宣传咨询窗口，耐心解答医务人员和患者的医保问题，避免和减少因医保问题造成的纠纷; 三是利用网络、宣传栏、院报等形式宣传医保政策，争取理解和支持。
2.发挥医保办在医院管理中的作用。医院的医保办是协调医、保、患三方关系，维护三方利益的桥梁，在医院医保病人的管理中处于非常重要的位置。发挥医保办的作用首先要提高医保办管理人员的素质，要具备较强的业务能力，沟通协调能力和综合分析能力; 其次要树立服务意识，对临床要尽量满足需求，减轻负担，解决问题，形成定期到临床科室检查、沟通的工作制度，建立良好的管理沟通渠道; 三是制定科学完善的考核制度，并将考核指标，分解到科室。成立由院领导牵头，职能部门负责人、科主任、护士长组成的医保管理领导小组。制定科学、规范的考核机制，定期对考核情况进行通报、分析，帮助科室查找原因，制定切实可行的改进措施。
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3.加强医院信息系统的建设。信息化建设不仅是实施医疗保险制度的必要技术支撑，也是加强医院管理、改善医院服务的重要手段。医院只有采取信息化的管理手段才能满足医疗保险制度改革的需求。如对住院医保病人人均费用、自费率、药品比例的动态监测和综合分析；对医保的两个“基本目录”的对照提醒; 对医保病人每日费用的实时传输等。医保管理人员和医务人员也要不断提高信息化操作水平，要能及时从系统中获得医保相关信息，进行正确的操作。通过信息化建设，使医院的医保管理更加科学、规范、便捷。
4.加强与医保经办机构的沟通和协调。医院做好医保病人的管理，在抓好内部管理的同时，更要加强与医保经办机构的沟通和协调，以利于医保政策在医院得到更好的贯彻执行。医院应多向医保经办机构宣传和介绍医院的专科建设和特色；主动向他们汇报医院在医保管理方面所做的努力；积极探讨并提出对三方有利的结算和付费方式，如以预付制为基础的组合式付费方式；对医院在执行医保政策过程中出现的各种问题，也应主动沟通，协调解决等。通过沟通和协调，与医保经办机构建立友好合作关系，促进医、患、保三方关系更加和谐。
三、医保患者诊疗管理工作体会, http://www.100md.com(朱晓萍)