解析疑难病例 指导合理用药 ——杨文英教授参与糖尿病专家下基层活动纪实
——杨文英教授参与糖尿病专家下基层活动纪实
□ 本报记者 朱国旺
背景：
为提高基层医院医疗服务能力和水平，中华国际医学交流基金会和中华医学会糖尿病学分会共同主办，动员全国糖尿病专家和名医启动了“中国糖尿病诊疗基层行项目”。该项目得到卫生部医管司支持，诺和诺德(中国)制药有限公司赞助，堪称在糖尿病领域最大的一次“上下联动”，政、学、企互动的慢病管理教育行动。项目采取院际交流、专家下基层和名医下基层等三种形式。其中专家下基层是邀请卫生部中日友好医院内分泌科专家杨文英教授等24位内分泌及糖尿病专家，亲赴地县级医院为基层医生进行基于糖尿病临床诊疗技术的指导。
本报记者随同杨文英教授来到江苏省江阴市人民医院，记录杨文英教授下基层的一些片段。
高热首先要考虑抗感染治疗
, http://www.100md.com
对神经性病变慎用易成瘾镇痛药
在江阴市人民医院内分泌科病房，黄文龙副主任搬来了一大摞病历夹。这些病例都是近期他们在临床工作中遇到的糖尿病疑难病例，趁着这个机会，向杨文英教授请教处理办法。
高热首先要考虑抗感染治疗
第一个病例是一位有着10多年糖尿病史的高位截瘫手术后患者。近1年来，患者一直间断性发热，医生考虑为中枢性高热。患者还伴有泌尿系感染，抗炎治疗后体温有下降，但仍然反复高热，只能依靠物理降温，效果欠佳。黄文龙问杨文英教授，对于糖尿病患者的中枢性高热有没有最新的治疗进展？
杨文英教授边翻阅病历边问：“患者目前有哪些症状？”
黄文龙答：“患者没有什么特别的临床表现。只是饮食不佳，并且发生过几次肺部感染，抗菌治疗后好转。B超检查提示肾增大，考虑为肾积水、泌尿系感染，抗感染治疗后好转；血像白细胞在正常范围；肝功、肾功正常；有低钾血症、低蛋白血症；糖化血红蛋白8%多；胸部CT检查提示有胸腔积液，考虑是低蛋白血症所致。现给予对症、利尿治疗。患者最大的问题还是中枢性高热，我们该怎么办？”
, 百拇医药
杨文英教授合上病历夹，说：这个患者缺少很多检查。糖尿病患者发热，可能是因为长期卧床导致的坠积性肺炎；也可能是肾积水、泌尿系感染所致。要判断是不是由于这些原因所致，需要相关检查，作为诊断和鉴别诊断的依据。她说，糖尿病患者发生中枢性高热的很少。诊断中枢性高热必须要有下丘脑损害的前提。虽然这位患者高位截瘫，但并不能证明下丘脑有损害，因为截瘫是脊髓受损所致，和下丘脑无关。糖尿病患者出现发热，要把感染性发热放在考虑首位，排除感染后才可以考虑中枢性高热。目前患者糖化血红蛋白8%以上，有感染症候群，抗菌药治疗又有效，所以应首先考虑感染性发热。中枢性高热诊断依据不足，此类型高热一般都在39摄氏度以上，抗感染治疗无效。
杨文英强调，糖尿病高热一定要把抗感染放在首位，一是因为患者在高血糖状态下容易发生感染；二是因为糖化状态会造成患者免疫力低下。譬如感冒，普通人全程一般都是病毒感染，而糖尿病患者可能开始只是个病毒感染，很快就会发生细菌感染。如果检查完备，找到感染证据后，抗感染治疗一定要充分。贸然放弃抗感染治疗，可能会给患者带来严重后果。
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对神经性病变慎用易成瘾镇痛药
有一个病例是一位年轻的27岁女性患者，因腹痛3天入院。入院时神志模糊，血糖45毫摩尔/升，尿酮++，pH值7.0。诊断为糖尿病急性酮症酸中毒，给予抗感染、大量补液、纠酸等治疗，血糖基本得到控制。现患者双下肢乏力，肌力只有Ⅰ级，不能自行走动，需要家属搀扶；上肢正常，肌力Ⅳ级；糖化血红蛋白14.8%，同时血钾水平波动较大，小便量正常，肾功能正常；腰穿脑脊液检查显示蛋白升高，磁共振检查示脊髓病变。
医生目前遇到的最大问题是：为什么患者会发生双下肢乏力？如何解决？
如上一个病例一样，杨文英教授并没有直接回答医生的问题，而是提出了两个问题。第一个问题：患者因急腹症3天入院，在腹痛前糖尿病“三多一少”的症状有多长时间？特别是体重减少有多长时间，减少多少？她说，因为患者急性酮症酸中毒伴神经病变和体重降低、蛋白丢失、神经脱髓鞘是有关联的，因此需要了解患者在入院前糖尿病的病程是多久。第二个问题：患者刚入院时糖化血红蛋白是多少？
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可是，由于患者属急诊入院，很多检查没做，这些数据没有得到。
根据患者的临床表现和已有的一些检查，杨文英教授给患者的第一个诊断是：1型糖尿病伴酮症酸中毒。
回到医生的问题上，患者为什么下肢肌力出现下降？杨文英解释说，首先需要解决的是患者的这种周围神经病变症候群到底是因为糖尿病还是非糖尿病引起。糖尿病周围神经病变多样化非常明显，往往从远端对称性开始，如双下肢、双上肢。轻度病变开始是感觉障碍，重度病变一开始就是痛性神经病变。该患者酮症酸中毒很重，糖化血红蛋白14.8%，高血糖时间一定很长。神经科会诊没有发现有神经系统定位病变的体征，因此可以作出第二个诊断：糖尿病性痛性神经病变。
患者的诊断基本明确，治疗上就要特别注意。杨文英教授说，因酮症酸中毒而被发现患有糖尿病的患者，往往有个“蜜月期”。虽然患者病情开始非常凶险，但得到治疗后，被破坏的胰腺可能部分恢复，出现“蜜月期”阶段。此时一定要保护好这个残留的功能，坚持胰岛素治疗，医生要和患者讲清楚，接下来的治疗方案视具体情况而定。
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杨文英教授惋惜地说，在农村，很多糖尿病患者是挺可怜的，很难坚持胰岛素治疗，经常停药，容易导致酮症酸中毒的发生，住院治疗，反而没能省下钱。
她表示，对糖尿病性的神经病变的治疗很困难。首先要坚持胰岛素治疗，因为胰岛素是可以改善神经损害；其次是给予改善微循环药物，营养神经，这些药物应以口服为主；第三是对症止痛。她告诫说，对此类神经痛的患者，千万不可使用易成瘾的镇痛药，可以用卡马西平、布洛芬等非成瘾性药物。同时患者需要坚持锻炼，并可接受按摩等治疗。
她表示，只要这些治疗方法能坚持1年~2年，患者的神经病变一定会恢复。
有医生问：患者的神经痛为什么在住院时发生？杨文英回答：患者以前肯定也有神经痛，只是这种疼痛在活动时会减轻，容易被忽视，入院后安静下来，疼痛加重，才引起了注意。
医生又问：患者脑脊液蛋白增高和此有无关联？杨文英说：糖尿病神经病变是没有诊断指标的，只能靠神经科排除其他病变才能最后得此诊断。糖尿病不会造成脑脊液变化。
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基层医生要特别重视低血糖风险
午饭后，江阴市各社区及县乡基层医疗机构的二三百名基层医生聚集在江阴市人民医院会议厅，聆听杨文英等专家的授课。
杨文英教授就如果更好地治疗糖尿病、安全达标进行了演讲。她说，良好的血糖控制可降低糖尿病慢性并发症的患病风险，胰岛素是糖尿病重要的治疗方法。虽然不是所有的患者都必须使用胰岛素治疗，也不是所有的患者都必须采用同一个治疗方案，但胰岛素治疗应及早起始，并适时强化治疗。她说，治疗糖尿病发生低血糖是很难避免的，尤其是使用胰岛素治疗，但一定要减少患者发生低血糖的可能。因为研究表明，在2型糖尿病患者中，有低血糖的患者发生急性心血管事件的可能性比无低血糖事件的患者高79%，因此要减少胰岛素治疗过程中的低血糖风险。她就如何合理使用胰岛素、降低低血糖的发生进行了深入细致的讲解。
讲课结束后，来自基层的医生们踊跃提问，问题涉及如何识别和治疗胰岛素抵抗、血糖波动的危害与如何控制、低血糖如何管理、胰岛素如何规范使用等，杨文英教授对这些糖尿病临床治疗中的常见问题都做了详细解答。
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时间飞快而过，转眼间己近黄昏。解答这些问题后，在基层医生们的热烈掌声中，杨文英教授走出了江阴市人民医院……
后记
据了解，江阴只是杨文英教授此次下基层的第一站，她接下来要奔赴邻近的南通，然后是昆山、张家港……
杨文英教授在接受记者采访时表示，此次专家下基层的项目是一个挺好的教育培训项目。专家都是一些临床经验掌握很好的专业人员，而很多基层医生的专业知识不太充实，很多技术上的问题需要得到帮助。基层医生之间在医疗水平、认知程度方面也存在差距。通过专家下基层，对他们的专业规范会有所改进。她说，基层医生在临床处理中遇到的疑惑，难诊断的病例，难处理的困难等等，提出来可能就会得到专家的充分解答。“专家下基层就是来解决临床实际问题的。基层医生的准备越充分，问题越详尽，我们下来的意义就越大。只要基层有需求，我们再辛苦都没关系。”
杨文英教授的江阴之行只是专家下基层项目的一个缩影。同一天，全国多名著名糖尿病专家与杨文英教授一样，为解答基层医生的临床疑难，为提高基层医院的糖尿病规范化治疗水平而不辞辛苦地奔波着。, http://www.100md.com
□ 本报记者 朱国旺
背景：
为提高基层医院医疗服务能力和水平，中华国际医学交流基金会和中华医学会糖尿病学分会共同主办，动员全国糖尿病专家和名医启动了“中国糖尿病诊疗基层行项目”。该项目得到卫生部医管司支持，诺和诺德(中国)制药有限公司赞助，堪称在糖尿病领域最大的一次“上下联动”，政、学、企互动的慢病管理教育行动。项目采取院际交流、专家下基层和名医下基层等三种形式。其中专家下基层是邀请卫生部中日友好医院内分泌科专家杨文英教授等24位内分泌及糖尿病专家，亲赴地县级医院为基层医生进行基于糖尿病临床诊疗技术的指导。
本报记者随同杨文英教授来到江苏省江阴市人民医院，记录杨文英教授下基层的一些片段。
高热首先要考虑抗感染治疗
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对神经性病变慎用易成瘾镇痛药
在江阴市人民医院内分泌科病房，黄文龙副主任搬来了一大摞病历夹。这些病例都是近期他们在临床工作中遇到的糖尿病疑难病例，趁着这个机会，向杨文英教授请教处理办法。
高热首先要考虑抗感染治疗
第一个病例是一位有着10多年糖尿病史的高位截瘫手术后患者。近1年来，患者一直间断性发热，医生考虑为中枢性高热。患者还伴有泌尿系感染，抗炎治疗后体温有下降，但仍然反复高热，只能依靠物理降温，效果欠佳。黄文龙问杨文英教授，对于糖尿病患者的中枢性高热有没有最新的治疗进展？
杨文英教授边翻阅病历边问：“患者目前有哪些症状？”
黄文龙答：“患者没有什么特别的临床表现。只是饮食不佳，并且发生过几次肺部感染，抗菌治疗后好转。B超检查提示肾增大，考虑为肾积水、泌尿系感染，抗感染治疗后好转；血像白细胞在正常范围；肝功、肾功正常；有低钾血症、低蛋白血症；糖化血红蛋白8%多；胸部CT检查提示有胸腔积液，考虑是低蛋白血症所致。现给予对症、利尿治疗。患者最大的问题还是中枢性高热，我们该怎么办？”
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杨文英教授合上病历夹，说：这个患者缺少很多检查。糖尿病患者发热，可能是因为长期卧床导致的坠积性肺炎；也可能是肾积水、泌尿系感染所致。要判断是不是由于这些原因所致，需要相关检查，作为诊断和鉴别诊断的依据。她说，糖尿病患者发生中枢性高热的很少。诊断中枢性高热必须要有下丘脑损害的前提。虽然这位患者高位截瘫，但并不能证明下丘脑有损害，因为截瘫是脊髓受损所致，和下丘脑无关。糖尿病患者出现发热，要把感染性发热放在考虑首位，排除感染后才可以考虑中枢性高热。目前患者糖化血红蛋白8%以上，有感染症候群，抗菌药治疗又有效，所以应首先考虑感染性发热。中枢性高热诊断依据不足，此类型高热一般都在39摄氏度以上，抗感染治疗无效。
杨文英强调，糖尿病高热一定要把抗感染放在首位，一是因为患者在高血糖状态下容易发生感染；二是因为糖化状态会造成患者免疫力低下。譬如感冒，普通人全程一般都是病毒感染，而糖尿病患者可能开始只是个病毒感染，很快就会发生细菌感染。如果检查完备，找到感染证据后，抗感染治疗一定要充分。贸然放弃抗感染治疗，可能会给患者带来严重后果。
, 百拇医药
对神经性病变慎用易成瘾镇痛药
有一个病例是一位年轻的27岁女性患者，因腹痛3天入院。入院时神志模糊，血糖45毫摩尔/升，尿酮++，pH值7.0。诊断为糖尿病急性酮症酸中毒，给予抗感染、大量补液、纠酸等治疗，血糖基本得到控制。现患者双下肢乏力，肌力只有Ⅰ级，不能自行走动，需要家属搀扶；上肢正常，肌力Ⅳ级；糖化血红蛋白14.8%，同时血钾水平波动较大，小便量正常，肾功能正常；腰穿脑脊液检查显示蛋白升高，磁共振检查示脊髓病变。
医生目前遇到的最大问题是：为什么患者会发生双下肢乏力？如何解决？
如上一个病例一样，杨文英教授并没有直接回答医生的问题，而是提出了两个问题。第一个问题：患者因急腹症3天入院，在腹痛前糖尿病“三多一少”的症状有多长时间？特别是体重减少有多长时间，减少多少？她说，因为患者急性酮症酸中毒伴神经病变和体重降低、蛋白丢失、神经脱髓鞘是有关联的，因此需要了解患者在入院前糖尿病的病程是多久。第二个问题：患者刚入院时糖化血红蛋白是多少？
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可是，由于患者属急诊入院，很多检查没做，这些数据没有得到。
根据患者的临床表现和已有的一些检查，杨文英教授给患者的第一个诊断是：1型糖尿病伴酮症酸中毒。
回到医生的问题上，患者为什么下肢肌力出现下降？杨文英解释说，首先需要解决的是患者的这种周围神经病变症候群到底是因为糖尿病还是非糖尿病引起。糖尿病周围神经病变多样化非常明显，往往从远端对称性开始，如双下肢、双上肢。轻度病变开始是感觉障碍，重度病变一开始就是痛性神经病变。该患者酮症酸中毒很重，糖化血红蛋白14.8%，高血糖时间一定很长。神经科会诊没有发现有神经系统定位病变的体征，因此可以作出第二个诊断：糖尿病性痛性神经病变。
患者的诊断基本明确，治疗上就要特别注意。杨文英教授说，因酮症酸中毒而被发现患有糖尿病的患者，往往有个“蜜月期”。虽然患者病情开始非常凶险，但得到治疗后，被破坏的胰腺可能部分恢复，出现“蜜月期”阶段。此时一定要保护好这个残留的功能，坚持胰岛素治疗，医生要和患者讲清楚，接下来的治疗方案视具体情况而定。
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杨文英教授惋惜地说，在农村，很多糖尿病患者是挺可怜的，很难坚持胰岛素治疗，经常停药，容易导致酮症酸中毒的发生，住院治疗，反而没能省下钱。
她表示，对糖尿病性的神经病变的治疗很困难。首先要坚持胰岛素治疗，因为胰岛素是可以改善神经损害；其次是给予改善微循环药物，营养神经，这些药物应以口服为主；第三是对症止痛。她告诫说，对此类神经痛的患者，千万不可使用易成瘾的镇痛药，可以用卡马西平、布洛芬等非成瘾性药物。同时患者需要坚持锻炼，并可接受按摩等治疗。
她表示，只要这些治疗方法能坚持1年~2年，患者的神经病变一定会恢复。
有医生问：患者的神经痛为什么在住院时发生？杨文英回答：患者以前肯定也有神经痛，只是这种疼痛在活动时会减轻，容易被忽视，入院后安静下来，疼痛加重，才引起了注意。
医生又问：患者脑脊液蛋白增高和此有无关联？杨文英说：糖尿病神经病变是没有诊断指标的，只能靠神经科排除其他病变才能最后得此诊断。糖尿病不会造成脑脊液变化。
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基层医生要特别重视低血糖风险
午饭后，江阴市各社区及县乡基层医疗机构的二三百名基层医生聚集在江阴市人民医院会议厅，聆听杨文英等专家的授课。
杨文英教授就如果更好地治疗糖尿病、安全达标进行了演讲。她说，良好的血糖控制可降低糖尿病慢性并发症的患病风险，胰岛素是糖尿病重要的治疗方法。虽然不是所有的患者都必须使用胰岛素治疗，也不是所有的患者都必须采用同一个治疗方案，但胰岛素治疗应及早起始，并适时强化治疗。她说，治疗糖尿病发生低血糖是很难避免的，尤其是使用胰岛素治疗，但一定要减少患者发生低血糖的可能。因为研究表明，在2型糖尿病患者中，有低血糖的患者发生急性心血管事件的可能性比无低血糖事件的患者高79%，因此要减少胰岛素治疗过程中的低血糖风险。她就如何合理使用胰岛素、降低低血糖的发生进行了深入细致的讲解。
讲课结束后，来自基层的医生们踊跃提问，问题涉及如何识别和治疗胰岛素抵抗、血糖波动的危害与如何控制、低血糖如何管理、胰岛素如何规范使用等，杨文英教授对这些糖尿病临床治疗中的常见问题都做了详细解答。
, 百拇医药
时间飞快而过，转眼间己近黄昏。解答这些问题后，在基层医生们的热烈掌声中，杨文英教授走出了江阴市人民医院……
后记
据了解，江阴只是杨文英教授此次下基层的第一站，她接下来要奔赴邻近的南通，然后是昆山、张家港……
杨文英教授在接受记者采访时表示，此次专家下基层的项目是一个挺好的教育培训项目。专家都是一些临床经验掌握很好的专业人员，而很多基层医生的专业知识不太充实，很多技术上的问题需要得到帮助。基层医生之间在医疗水平、认知程度方面也存在差距。通过专家下基层，对他们的专业规范会有所改进。她说，基层医生在临床处理中遇到的疑惑，难诊断的病例，难处理的困难等等，提出来可能就会得到专家的充分解答。“专家下基层就是来解决临床实际问题的。基层医生的准备越充分，问题越详尽，我们下来的意义就越大。只要基层有需求，我们再辛苦都没关系。”
杨文英教授的江阴之行只是专家下基层项目的一个缩影。同一天，全国多名著名糖尿病专家与杨文英教授一样，为解答基层医生的临床疑难，为提高基层医院的糖尿病规范化治疗水平而不辞辛苦地奔波着。, http://www.100md.com