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论“阳道实,阴道虚”
http://www.100md.com 2012年4月26日 中国中医药报第3697期
     《素问·太阴阳明论》云“阳道实,阴道虚”。道,即规律。从阴阳的基本属性来看,此语概括出了阴阳的基本内涵,即凡属于阳的事物,皆有充实、满盛、向上、向外的特点;而属于阴的事物,则有柔弱、不足、向下、向内的特点。朱震亨《格致余论》言:“天地为万物之父母,天大也,为阳,而运于地之外;地居于天之中,为阴,天之大气举之。日实也,亦属阳,而运于月之外;月缺也,属阴,禀日之光以为明也。”朱震亨的“阳有余阴不足论”即以“阳道实,阴道虚”等论述为立论依据,认为自然界有“阳道实,阴道虚”的规律,运用“天人相应”之理,以日恒圆,月常缺的自然现象,类比人体的阴阳消长规律,同时分析了人类生、长、壮、老过程中阴阳盈亏的状况,以及“人欲”引致相火妄动(阳有余)的事实,指出阴精难成易亏(阴不足)、相火易于妄动,是发病的关键。张介宾则认为“阳非有余”,重视阳气,《大宝论》有云:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳。”即应遵循天地“阳道实,阴道虚”自然的规律,谨防其阳气不足。马莳从经脉之气解,云:“人与天地相参,故天在外主包夫地,地在内主包于天。人身六阳气,犹天气也,主运于外;人身六阴气,犹地气也,主运于内。阳运于外者为实,阴运于内者为虚。”亦有道理。7wl, http://www.100md.com

    根据“阳道实,阴道虚”中所论述的阴阳基本内涵,后世医家又结合临床而多有发挥。7wl, http://www.100md.com

    第一,以脏腑病变而言,说明人体脏腑的生理特性与病理演变规律。五脏属阴,主化生、贮藏精气,藏而不泻,静而“主内”,易于耗伤故多不足;六腑属阳,主传化水谷,泻而不藏,动而“主外”,易于积滞,故多有余。故脏病多虚,腑病多实。临证时,在诊断上,虚证多责之于五脏,实证多责之于六腑;在治疗上,五脏病应以补益为主,六腑病应以泻实为主。7wl, http://www.100md.com

    第二,以邪气侵犯而言。虚邪贼风为外邪,性质属阳,易伤阳经,致病多为邪实证;饮食不节,起居不时为内因所伤,性质属阴,易伤阴经,致病多为正虚证。张介宾有云:“阳刚阴柔也。又外邪多有余,故阳道实;内伤多不足,故阴道虚。”7wl, http://www.100md.com

    第三,以脾胃病变而言。阳明之病,易伤津液,多从燥化、热化,故以热证、实证多见;太阴病多虚,寒湿不化,故以虚证、寒证多见。正因为脾病多虚,胃病多实,故中焦之病有“阳明多实,太阴多虚”,“实则阳明,虚则太阴”之说。如《伤寒论》中的三阳病证多实,三阴病证多虚。在临床上,太阴脾之病症多见脾气虚,动力不足,运化无力,水谷不化的纳呆、神疲、倦怠等虚证和脾阳不足,不能气化升清和温运水湿而致的泄泻、小便不利、水肿等虚实夹杂证。阳明胃之病症则多见胃家(胃与大肠)实的脘闷、腹胀而痛、拒按,或嗳腐吞酸、大便秘结或热结旁流等症。以此理论指导临床,治疗脾胃之病,实证多从阳明而泻,虚证多从太阴而补。虽然胃病亦有虚症,但治疗时也多从脾而补,如理中汤为治疗胃中虚寒而设,但方中之药,人参干姜白术甘草,多为补脾之品;脾病亦有实证,但治疗却往往从泻胃着手,如泻黄散虽为泻脾热而设,但方中清热之石膏栀子均为泻胃热之品。

    值得说明的是,从原文语境看,《素问·太阴阳明论》开篇云:“太阴阳明为表里,脾胃脉也。生病而异者何也……阴阳异位,更虚更实,更逆更从,或从内或从外,所从不同,故病异名也……愿闻其异状也。”从而引出了“阳道实,阴道虚”这一重要的理论,实则是用“阳道实,阴道虚”来阐发脾胃的阴阳表里相合思想。对于脾胃相合理论,华岫云在《临证指南医案》结合临床进行了很好的发挥,其云:“脾胃之论,莫详于东垣,其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主,又因脾乃太阴湿土,且世人胃阳衰者居多,故用参芪以补中,以二术以温燥,升柴升下陷之清阳,陈皮木香理中宫之气滞,脾胃合治……盖东垣之法,不过详于治脾,而略于治胃耳……今观叶氏之书,始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用各殊也。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法;若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云‘纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和’。又云‘太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾。’此种议论,实超出千古。故凡遇禀质木火之体,患燥热之症,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥熇热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病也,岂可以芪术升柴治之乎?故先生必用降胃之法。所谓‘胃宜降则和’者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘平或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”“总之,脾胃之病,虚实、寒热、宜燥、宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要。盖脾气下陷固病,即使不陷,而但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。”治疗脾胃病从东垣升脾阳举陷,到叶天士养胃阴助胃通降,始终围绕着脾胃感受邪气后的病理特点而谈,即脾多虚证,胃多实证。ii2+j, 百拇医药

    《临证指南医案·脾胃》载一病案,云:王某,数年病伤不复,不饥不纳,九窍不和,都属胃病。阳土喜柔恶刚燥,若四君、异功等,竟是治脾之药。腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行,则有效验。麦冬3克,火麻仁5克炒,水炙黑小甘草1.5克,生白芍6克,临服入青甘蔗浆一杯。病案所载系患病多年,考虑此病人是“禀质木火之体”,久病后发为燥热,心下痞满,不欲饮食,烦渴不寐,咽干,二便不爽,舌绛等,与胃虚寒以理中补脾祛寒的病因病机完全不同,故补脾无效。叶氏以通腑即是补,用甘寒滋润之品通降胃气,遂有疗效。华岫云按曰:“此义,即宗内经所谓六腑者,传化物而不藏,以通为用之理也。”(翟双庆 北京中医药大学)