心血管病合理用药系列问答(2012.05.03)
□ 顼志敏
问
门诊在规范心血管病检查、合理用药方面作用如何？
答
(一)门诊的战略防治地位及其现况
1.门诊是医院的优质医疗、全面预防以及热情的人性化服务的重要窗口，是稳定性冠心病及其危险人群等慢病的主要防治场所。
2.除了不稳定期需要抢救或强化治疗、或者接受冠脉血运重建手术时，绝大部分冠心病防治时间要在门诊度过，而住院期仅仅需要1~2周即可。
3.门诊也是冠心病早期发现、早期防治、筛查排除的最大的平台；也是健康教育的课堂。
4.门诊还是专科医院与全科诊疗的联系纽带。创办人性化、多功能、高水平的门诊是解决“看病难”的关键。
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5.慢性冠心病(稳定性心绞痛，陈旧心梗)，时刻存在着因病变、病因及诱因的突变而导致病情恶化的风险，可以从量变到质变，突发急性冠脉综合征(ACS)等急性心血管事件，需要门诊提高警惕，积极发现并处理。
门诊的战略地位非常重要，然而，许多大医院往往忽略了门诊的上述重要地位，存在以下误区需要改进：只重视住院做手术，只重视收入高的诊疗项目，只重视坐镇ICU等待终末期危重甚至晚期患者，门诊只是一个入院通道、术后出院开药维持的场所；许多科室带头人沉迷于把持单项手术、或者脱离临床的不实用的SCI科研光环，临床医疗活动所占比重过少，很少出门诊，而且经常随意停诊；由于不重视，未能以人为本，而且缺乏合理分层医疗、个性化服务，加上门诊的挂号费及其医生收入普遍过低，结果导致知名医院的号贩子泛滥，无法调动医生的积极性，使效率低下、患者看病更难、多花钱少办事；最重要的是，门诊的战略地位没有发挥出来，冠心病等慢病的最佳防治效果没有充分体现出来。
如何能够尽快控制我国仍在不断上升的冠心病发病率？大医院应该发挥怎样的带头指导作用？在门诊科学看病、指导社区人群的更大规模防治心血管疾病恐怕最为重要!
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(二)冠心病患者在门诊如何规范检查与合理用药的几点思路
1.冠心病嫌疑者，应该在查心电图后，化验血生化全项(包括血脂4项、血糖、肝肾功能)、胸片、心超、冠脉CTA等；若病情稳定可选择：各种运动/激发试验、12导联Holter、血气、血常规、颈动脉超声等；必要时进行肺血管CTA检查以除外肺栓塞；主动脉MRI检查除外主动脉夹层。有适应证时，推荐冠脉造影，以便确定冠心病诊断，并且评估PCI/CABG的必要性和可行性。
2.已经确诊的冠心病患者，检查ABCDE的落实情况，血压、心率、血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖、体重、生活方式达标情况。早期每2个月化验血生化全项一次，若服用双重抗血小板尤其氯吡格雷应加测血常规，稳定后每3~6月复查一次血；心电图可据病情复查的间隔短一些；若合并心衰，可以每半年复查胸片、心超；稳定时可以每年作运动试验；必要时可行冠脉CTA或冠造检查。但对于低危而且无缺血证据者，一般不需要常规复查冠造。
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3.要注意合理评价兄弟医院的检查结果，近期检查，能用的尽量参考采用，譬如，较大医院的化验、Holter、平板运动试验、胸片、CT、核磁以及造影等。但对某些特定患者要求较高的特定检查，可以复查，如心脏超声。还要注意根据病情需要，掌握合理的检查间隔，避免不问青红皂白，每个医院均重查一通，造成卫生资源的严重浪费。
4.诊断与治疗中，均应坚持循证医学的原则，对于获得的病情材料要去粗取精、去伪存真，注意鉴辨评估，力求尽快确诊，并根据最新的权威指南、结合具体病情作出合理防治方案。若有风险、且不能尽快确诊的冠心病嫌疑者，先按冠心病治疗，以免耽误时机，同时设法确诊，把握好此时的试验治疗强度，一定要注意其效险及效价比。
5.按ABCDE治疗后复查，若重要指标均达标，方案合理，且无不良反应，一般不需要“无理由”换药，以免病情波动。若病情有变，或出现不良反应，要及时调药。病情较重的高危患者、且条件允许，尽量用疗效肯定、质量好的合适的药物，待病情稳定再作品种或剂量等调整。低危者，且经费条件有限，可用效价比好的质量可靠的便宜药。一定以患者为中心，以病情为依据，以指南为指导，合理分层用药，避免良莠不分、只用低价低效药物，结果早期控制不力，疾病晚期反而花费更多费用，而且患者更为痛苦。
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6.心内门诊常常会遇到因多种原因所致的非冠心病胸痛，许多学者称其为功能性胸痛，多数可能为植物神经功能失调，也有一部分更年期综合征的患者，在门诊中占有相当大的比例，对它的处理并不容易，常言说“不怕有病，就怕无病”。通过以下举例分析，探讨有关这类植物神经功能失调的症状学治疗办法。
(三)功能性胸痛的诊治举例
患者，女，55岁，阵发性胸痛2年。在劳累后及生气时诱发，每次持续几秒钟到2小时左右，胸痛部位在左前胸不固定，且伴后背丝丝拉拉或针刺样疼痛，有时按摩后或叹气后减轻。平时心电图(ECG)多导联T波倒置或低平，胸导ST段上斜形下移0.05mV，但几年内的多次ECG无动态性改变。平板运动试验阴性(-)。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。已闭经2年。
入院查体：血压140/80毫米汞柱，心率92次/分。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波倒置或低平，并且几次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C 3.4毫摩尔/升，甘油三酯(TG)1.9毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.2毫摩尔/升，血糖6.2毫摩尔/升。
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诊断：胸痛待查，植物神经功能失调？经外院对症及间断输液治疗6个月后，患者胸痛症状及思想顾虑仍较严重，甚至影响了正常生活和工作，故行冠状动脉造影检查后并未发现异常。
治疗：药物用比索洛尔2.5毫克，每日1次；复方丹参滴丸10粒，每日3次；芬那露0.4克，每晚1次；健康教育，消除顾虑；嘱其多参加体力活动和社交活动。经3个月后，胸痛不适感觉明显减轻，血压120/80毫米汞柱，心率72次/分，ECG：V1-V4T倒置减轻，余无异常，门诊间断随访。
分析：因该患者为中年女性、胸痛极不典型，且平板运动试验阴性(-)，加上无冠心病的主要危险因素，故基本上在临床诊断上不考虑冠心病。因该患者顾虑较严重，甚至影响了正常生活和工作，故行冠状动脉造影检查未发现异常，可以确定排除冠心病。植物神经功能失调，往往伴随着一定程度的交感神经兴奋，故服用β阻滞剂，同时合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。对此类患者，非药物疗法及改善心理状态可能更重要，故应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。对严重的植物神经功能失调的患者，要判辨是否属于抑郁或/和焦虑，分别给予百忧解或/和罗拉等治疗。必要时，可推荐看心理专科或者精神科医生。(待续), http://www.100md.com
问
门诊在规范心血管病检查、合理用药方面作用如何？
答
(一)门诊的战略防治地位及其现况
1.门诊是医院的优质医疗、全面预防以及热情的人性化服务的重要窗口，是稳定性冠心病及其危险人群等慢病的主要防治场所。
2.除了不稳定期需要抢救或强化治疗、或者接受冠脉血运重建手术时，绝大部分冠心病防治时间要在门诊度过，而住院期仅仅需要1~2周即可。
3.门诊也是冠心病早期发现、早期防治、筛查排除的最大的平台；也是健康教育的课堂。
4.门诊还是专科医院与全科诊疗的联系纽带。创办人性化、多功能、高水平的门诊是解决“看病难”的关键。
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5.慢性冠心病(稳定性心绞痛，陈旧心梗)，时刻存在着因病变、病因及诱因的突变而导致病情恶化的风险，可以从量变到质变，突发急性冠脉综合征(ACS)等急性心血管事件，需要门诊提高警惕，积极发现并处理。
门诊的战略地位非常重要，然而，许多大医院往往忽略了门诊的上述重要地位，存在以下误区需要改进：只重视住院做手术，只重视收入高的诊疗项目，只重视坐镇ICU等待终末期危重甚至晚期患者，门诊只是一个入院通道、术后出院开药维持的场所；许多科室带头人沉迷于把持单项手术、或者脱离临床的不实用的SCI科研光环，临床医疗活动所占比重过少，很少出门诊，而且经常随意停诊；由于不重视，未能以人为本，而且缺乏合理分层医疗、个性化服务，加上门诊的挂号费及其医生收入普遍过低，结果导致知名医院的号贩子泛滥，无法调动医生的积极性，使效率低下、患者看病更难、多花钱少办事；最重要的是，门诊的战略地位没有发挥出来，冠心病等慢病的最佳防治效果没有充分体现出来。
如何能够尽快控制我国仍在不断上升的冠心病发病率？大医院应该发挥怎样的带头指导作用？在门诊科学看病、指导社区人群的更大规模防治心血管疾病恐怕最为重要!
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(二)冠心病患者在门诊如何规范检查与合理用药的几点思路
1.冠心病嫌疑者，应该在查心电图后，化验血生化全项(包括血脂4项、血糖、肝肾功能)、胸片、心超、冠脉CTA等；若病情稳定可选择：各种运动/激发试验、12导联Holter、血气、血常规、颈动脉超声等；必要时进行肺血管CTA检查以除外肺栓塞；主动脉MRI检查除外主动脉夹层。有适应证时，推荐冠脉造影，以便确定冠心病诊断，并且评估PCI/CABG的必要性和可行性。
2.已经确诊的冠心病患者，检查ABCDE的落实情况，血压、心率、血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖、体重、生活方式达标情况。早期每2个月化验血生化全项一次，若服用双重抗血小板尤其氯吡格雷应加测血常规，稳定后每3~6月复查一次血；心电图可据病情复查的间隔短一些；若合并心衰，可以每半年复查胸片、心超；稳定时可以每年作运动试验；必要时可行冠脉CTA或冠造检查。但对于低危而且无缺血证据者，一般不需要常规复查冠造。
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3.要注意合理评价兄弟医院的检查结果，近期检查，能用的尽量参考采用，譬如，较大医院的化验、Holter、平板运动试验、胸片、CT、核磁以及造影等。但对某些特定患者要求较高的特定检查，可以复查，如心脏超声。还要注意根据病情需要，掌握合理的检查间隔，避免不问青红皂白，每个医院均重查一通，造成卫生资源的严重浪费。
4.诊断与治疗中，均应坚持循证医学的原则，对于获得的病情材料要去粗取精、去伪存真，注意鉴辨评估，力求尽快确诊，并根据最新的权威指南、结合具体病情作出合理防治方案。若有风险、且不能尽快确诊的冠心病嫌疑者，先按冠心病治疗，以免耽误时机，同时设法确诊，把握好此时的试验治疗强度，一定要注意其效险及效价比。
5.按ABCDE治疗后复查，若重要指标均达标，方案合理，且无不良反应，一般不需要“无理由”换药，以免病情波动。若病情有变，或出现不良反应，要及时调药。病情较重的高危患者、且条件允许，尽量用疗效肯定、质量好的合适的药物，待病情稳定再作品种或剂量等调整。低危者，且经费条件有限，可用效价比好的质量可靠的便宜药。一定以患者为中心，以病情为依据，以指南为指导，合理分层用药，避免良莠不分、只用低价低效药物，结果早期控制不力，疾病晚期反而花费更多费用，而且患者更为痛苦。
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6.心内门诊常常会遇到因多种原因所致的非冠心病胸痛，许多学者称其为功能性胸痛，多数可能为植物神经功能失调，也有一部分更年期综合征的患者，在门诊中占有相当大的比例，对它的处理并不容易，常言说“不怕有病，就怕无病”。通过以下举例分析，探讨有关这类植物神经功能失调的症状学治疗办法。
(三)功能性胸痛的诊治举例
患者，女，55岁，阵发性胸痛2年。在劳累后及生气时诱发，每次持续几秒钟到2小时左右，胸痛部位在左前胸不固定，且伴后背丝丝拉拉或针刺样疼痛，有时按摩后或叹气后减轻。平时心电图(ECG)多导联T波倒置或低平，胸导ST段上斜形下移0.05mV，但几年内的多次ECG无动态性改变。平板运动试验阴性(-)。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。已闭经2年。
入院查体：血压140/80毫米汞柱，心率92次/分。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波倒置或低平，并且几次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C 3.4毫摩尔/升，甘油三酯(TG)1.9毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.2毫摩尔/升，血糖6.2毫摩尔/升。
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诊断：胸痛待查，植物神经功能失调？经外院对症及间断输液治疗6个月后，患者胸痛症状及思想顾虑仍较严重，甚至影响了正常生活和工作，故行冠状动脉造影检查后并未发现异常。
治疗：药物用比索洛尔2.5毫克，每日1次；复方丹参滴丸10粒，每日3次；芬那露0.4克，每晚1次；健康教育，消除顾虑；嘱其多参加体力活动和社交活动。经3个月后，胸痛不适感觉明显减轻，血压120/80毫米汞柱，心率72次/分，ECG：V1-V4T倒置减轻，余无异常，门诊间断随访。
分析：因该患者为中年女性、胸痛极不典型，且平板运动试验阴性(-)，加上无冠心病的主要危险因素，故基本上在临床诊断上不考虑冠心病。因该患者顾虑较严重，甚至影响了正常生活和工作，故行冠状动脉造影检查未发现异常，可以确定排除冠心病。植物神经功能失调，往往伴随着一定程度的交感神经兴奋，故服用β阻滞剂，同时合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。对此类患者，非药物疗法及改善心理状态可能更重要，故应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。对严重的植物神经功能失调的患者，要判辨是否属于抑郁或/和焦虑，分别给予百忧解或/和罗拉等治疗。必要时，可推荐看心理专科或者精神科医生。(待续), http://www.100md.com