中国社会医疗保险道德风险刍议(1)
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2012年5月5日
摘 要：中国社会医疗保险是由国家立法实行的一种非盈利性社会事业，关系到人们的生活健康、人力资源的保护增值与社会经济的有序发展，其要义不言而喻。然而，由于现行的医疗保险体制运行中的种种缺陷而引致的医保欺诈现象愈演愈烈，不仅给国家财政带来巨大负担，还给整个社会带来严重的信用危机。因此，医保道德风险的防范与控制已经刻不容缓。
关键词：医疗保险；道德风险；骗保
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X(2012)13-0090-04
引言
社会保障制度是公共选择的结果，它作为一种社会经济制度，具有维护社会稳定的巨大作用。纵观医保推行的实践可以发现，由于医疗保险制度的不完善和经办监管的缺失，给患方提供了过度享受医疗服务的方便，也给医疗机构创造了过度供给、弄虚作假的机会。回顾现有该领域研究可以发现，医保道德风险的规避仍然没有得到良好控制。本文通过定性的文献研究法，结合相关典型案例分析，从法律和道德双重视角分析造成医保道德风险的潜在因素，并探索性的提出解决问题的方法。
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一、社会医疗保险道德风险研究现状
中国学术界有关社会医疗保险道德风险的研究，始于20世纪末期，李良军、牟一新、刘小平、盛宝军(1995)《医疗保险供方控制方法研究》[1]。他们认为医疗消费的质量会受到供方的“诱导需求”及其他道德损害。因此必须将医疗保险的营运结果与其自身的经济利益联系起来，才能控制医保风险。这成为了理论界有关该问题的较早探讨，但是仅局限于研究供方欺诈，忽视需方欺诈可能。其后，市场经济的快速发展以及医疗保险的不断改革使医保制度缺憾逐渐凸显，理论界也给予了高度重视，从不同视角开始探讨医疗保险道德风险问题。黎民(2004)《社会保障领域的道德风险及其规避》[2]比较了商业保险与社会保险的制度特点，提出了一些规避道德风险的方法。温小霓(2006)《社会医疗保险风险研究》[3]分析了医保市场的不完善性特征，提出信息不对称、供方引致需求以及难以量度的医疗服务边际收益会导致道德风险与逆向选择，提倡通过建立两期代际交叠模型规避风险。毛瑛、范文斌、王枫叶(2006)《中国城镇职工基本医疗保险道德风险博弈分析》[4]一文运用博弈论方法，对医疗机构、参保人、保险机构之间存在的道德风险博弈条件、博弈过程进行了分析，提出从破坏博弈条件、干扰破坏博弈过程两个角度防范医疗保险道德风险。马蔚姝(2010)《医疗保险费用控制的制衡机制研究》[5]以医疗保险费用不合理上涨部分的控制为研究对象，通过对医疗保险制度内生的制衡作用，探寻如何通过医疗保险制衡机制体系的构建有效控制费用。
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分析中国医保道德风险研究现状可以看出，该领域研究数量日渐增多，质量日益深入，但是依然无法逆转日益猖獗的欺诈局面。现有成果参差不齐，有的学者从经济学、统计学视角通过博弈论、利用数学建模来分析问题；有的学者从社会学、管理学角度，通过政策分析、运用管理理论来解释现象。但是现有研究大多停留在理论层面，缺乏对医保道德风险信息的收集、整理和分析，忽略实证研究的意义；并且就事论事，就制度论制度，太多关注政策制定，却忽略制度监管，往往有惩无罚，咎责体系的建议提出没有落到实处。本文旨在抛砖引玉，通过简要分析近年来媒体曝光的三个案例引出研究问题，探索性的提出一些解决方法，并呼吁法律和道德工具双管齐下来监控道德风险。
二、医保欺诈行为案例分析
近年来，社会各界有关医疗骗保事件曝光率的提高给社会敲响了警钟，这已不再是个案行为，它正逐渐发展成为一种集体欺诈。浏览数次媒介曝光骗保案件，可以将医疗骗保行为归结为三类：参保人员单独所为、医疗机构蓄意欺诈、医患合谋恶意骗保[6]。下面让我们回顾几个有代表性的医保欺诈案例。
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参保人单独所为一般表现为伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药；转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益；将本人的社保卡转借他人，或者使用他人社保卡并产生医疗费用；冒名住院骗取医保基金等。
案例：冒用医保卡，活人变“死人”[7]
2011年5月1日，在上海市某三级医院住院治疗的安徽人许某，因肝癌病情加重，医治无效死亡。医院开具死亡证明时，发现病历上登记的名字并不是许某本人。许某为贪图少付医疗费用，借用了沈某的医保卡，闹出了“活人”变“死人”的笑话。医保卡是参保人员的就医凭证，也是医疗费用结算凭证。冒用他人医保卡，不仅会造成医保基金的损失，也干扰了参保人员的正常就医，损害了参保人员的利益。个体自私贪婪的欲望与医保管理漏洞共同造就了活人变“死人”的笑话，造成社会医疗保险道德风险。
医疗机构蓄意欺诈一般表现为虚开多报费用，伪造虚假住院证明、特殊病历；利用医学专业误导参保人员，多收取费用，而由医保“买单”；分解住院，迫使患者分几次住院，从中获取相应医保定额；降低住院收费标准，门诊病人归类为住院治疗，小病大治等。
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案例：深圳市六联医院高额骗保案[8]
2008年7月18日下午4时左右，南方都市报接到群众举报，六联医院外三科主任严?菖?菖和另外几名医生与病人串通，伪造病历，骗取医保基金。经过调查发现，六联医院283份病历中85份存在问题，并总结出六联医院六宗罪：伪造入院诊断依据、伪造化验单据、无相关入院诊断依据或诊断依据不足、轻病入院、分解记账、过度治疗。近几年来，涉嫌骗取医保基金的案件频频发生，骗保医院很多，真正取消医保定点资格的却很少。这种缺陷不仅表现出医疗服务行业的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式也无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。因此，有必要从加大处罚和监督力度两个方面入手防患于未然。
医患合谋恶意骗保一般表现为医患联手开具虚假医保支付项目，将非医保支付病种伪造为医保支付病种申报；挂床住院，虚设住院病人，所有开销都由医保买单，住院期间仍回家休养或回单位上班，住院费中仅包含检查费用和药品费用，而无相关住院费用；医院、药店为患者虚开两联不符票据，多开多报套取医保基金，将普通药物开成特殊病用药等。
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案例：安徽蚌埠传染病院挂床套保案[9]
2006年4月12日央视《焦点访谈》揭露了蚌埠传染病医院违规套取医疗保险资金事件。初步调查显示，仅2006年一年来，这家医院就以多种方式骗保113次，套取医保基金32.67万元，73名医务人员参与骗保。据蚌埠市卫生局调查，非典疫情发生后，这家医院为解决医院收入锐减和债务压力的问题，采取与病人合谋的方式，“挂床”收治医保住院病人，违规套取医保基金。所谓“挂床”是指虚设住院病人，医院把参保人的卡拿来办住院手续，本人根本不住院，检查、化验、打针、吃药等开销都由医保买单。种种迹象表明，“挂床住院”的背后可能还存在更多不为人知的黑心交易，日益严苛的社会现实呼吁我们，只惩不罚、只罚不改的事后作为已无法弥补体制和监管的漏洞。
三、医疗保险道德风险成因分析及对策建议
无数的医疗骗保案件无不以触目惊心的数字向人们反映了医疗保险道德风险事件的严重危害，同时也进一步启发了人们去分析和解决这一日趋复杂的社会问题。
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(一)解析医疗保险系统
社会医疗保险运行中，有三个交易主体：医保的供给人(社保机构)、服务的提供人(医院)和保险的投保人(患者)[10]。由于医疗卫生服务具有福利性和公益性的特点，保护医疗卫生行业正常运转，需要由医疗保险发挥保障作用，也因此必然受到政府的行政管控，由此形成了一个由医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者和政府组成的四方立体关系：(1)医疗保险机构与投保人的关系主要体现为收取保险费、医疗费用报销等。(2)投保人与医疗服务提供者的关系主要体现为提供及接受服务和支付服务费用等。(3)医疗服务提供者与医疗保险机构的关系主要体现为医疗保险机构为投保人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量监督。(4)政府与医疗保险系统三方的关系主要体现为政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者三方的管控。
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关键词：医疗保险；道德风险；骗保
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X(2012)13-0090-04
引言
社会保障制度是公共选择的结果，它作为一种社会经济制度，具有维护社会稳定的巨大作用。纵观医保推行的实践可以发现，由于医疗保险制度的不完善和经办监管的缺失，给患方提供了过度享受医疗服务的方便，也给医疗机构创造了过度供给、弄虚作假的机会。回顾现有该领域研究可以发现，医保道德风险的规避仍然没有得到良好控制。本文通过定性的文献研究法，结合相关典型案例分析，从法律和道德双重视角分析造成医保道德风险的潜在因素，并探索性的提出解决问题的方法。
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一、社会医疗保险道德风险研究现状
中国学术界有关社会医疗保险道德风险的研究，始于20世纪末期，李良军、牟一新、刘小平、盛宝军(1995)《医疗保险供方控制方法研究》[1]。他们认为医疗消费的质量会受到供方的“诱导需求”及其他道德损害。因此必须将医疗保险的营运结果与其自身的经济利益联系起来，才能控制医保风险。这成为了理论界有关该问题的较早探讨，但是仅局限于研究供方欺诈，忽视需方欺诈可能。其后，市场经济的快速发展以及医疗保险的不断改革使医保制度缺憾逐渐凸显，理论界也给予了高度重视，从不同视角开始探讨医疗保险道德风险问题。黎民(2004)《社会保障领域的道德风险及其规避》[2]比较了商业保险与社会保险的制度特点，提出了一些规避道德风险的方法。温小霓(2006)《社会医疗保险风险研究》[3]分析了医保市场的不完善性特征，提出信息不对称、供方引致需求以及难以量度的医疗服务边际收益会导致道德风险与逆向选择，提倡通过建立两期代际交叠模型规避风险。毛瑛、范文斌、王枫叶(2006)《中国城镇职工基本医疗保险道德风险博弈分析》[4]一文运用博弈论方法，对医疗机构、参保人、保险机构之间存在的道德风险博弈条件、博弈过程进行了分析，提出从破坏博弈条件、干扰破坏博弈过程两个角度防范医疗保险道德风险。马蔚姝(2010)《医疗保险费用控制的制衡机制研究》[5]以医疗保险费用不合理上涨部分的控制为研究对象，通过对医疗保险制度内生的制衡作用，探寻如何通过医疗保险制衡机制体系的构建有效控制费用。
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分析中国医保道德风险研究现状可以看出，该领域研究数量日渐增多，质量日益深入，但是依然无法逆转日益猖獗的欺诈局面。现有成果参差不齐，有的学者从经济学、统计学视角通过博弈论、利用数学建模来分析问题；有的学者从社会学、管理学角度，通过政策分析、运用管理理论来解释现象。但是现有研究大多停留在理论层面，缺乏对医保道德风险信息的收集、整理和分析，忽略实证研究的意义；并且就事论事，就制度论制度，太多关注政策制定，却忽略制度监管，往往有惩无罚，咎责体系的建议提出没有落到实处。本文旨在抛砖引玉，通过简要分析近年来媒体曝光的三个案例引出研究问题，探索性的提出一些解决方法，并呼吁法律和道德工具双管齐下来监控道德风险。
二、医保欺诈行为案例分析
近年来，社会各界有关医疗骗保事件曝光率的提高给社会敲响了警钟，这已不再是个案行为，它正逐渐发展成为一种集体欺诈。浏览数次媒介曝光骗保案件，可以将医疗骗保行为归结为三类：参保人员单独所为、医疗机构蓄意欺诈、医患合谋恶意骗保[6]。下面让我们回顾几个有代表性的医保欺诈案例。
, 百拇医药
参保人单独所为一般表现为伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药；转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益；将本人的社保卡转借他人，或者使用他人社保卡并产生医疗费用；冒名住院骗取医保基金等。
案例：冒用医保卡，活人变“死人”[7]
2011年5月1日，在上海市某三级医院住院治疗的安徽人许某，因肝癌病情加重，医治无效死亡。医院开具死亡证明时，发现病历上登记的名字并不是许某本人。许某为贪图少付医疗费用，借用了沈某的医保卡，闹出了“活人”变“死人”的笑话。医保卡是参保人员的就医凭证，也是医疗费用结算凭证。冒用他人医保卡，不仅会造成医保基金的损失，也干扰了参保人员的正常就医，损害了参保人员的利益。个体自私贪婪的欲望与医保管理漏洞共同造就了活人变“死人”的笑话，造成社会医疗保险道德风险。
医疗机构蓄意欺诈一般表现为虚开多报费用，伪造虚假住院证明、特殊病历；利用医学专业误导参保人员，多收取费用，而由医保“买单”；分解住院，迫使患者分几次住院，从中获取相应医保定额；降低住院收费标准，门诊病人归类为住院治疗，小病大治等。
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案例：深圳市六联医院高额骗保案[8]
2008年7月18日下午4时左右，南方都市报接到群众举报，六联医院外三科主任严?菖?菖和另外几名医生与病人串通，伪造病历，骗取医保基金。经过调查发现，六联医院283份病历中85份存在问题，并总结出六联医院六宗罪：伪造入院诊断依据、伪造化验单据、无相关入院诊断依据或诊断依据不足、轻病入院、分解记账、过度治疗。近几年来，涉嫌骗取医保基金的案件频频发生，骗保医院很多，真正取消医保定点资格的却很少。这种缺陷不仅表现出医疗服务行业的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式也无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。因此，有必要从加大处罚和监督力度两个方面入手防患于未然。
医患合谋恶意骗保一般表现为医患联手开具虚假医保支付项目，将非医保支付病种伪造为医保支付病种申报；挂床住院，虚设住院病人，所有开销都由医保买单，住院期间仍回家休养或回单位上班，住院费中仅包含检查费用和药品费用，而无相关住院费用；医院、药店为患者虚开两联不符票据，多开多报套取医保基金，将普通药物开成特殊病用药等。
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案例：安徽蚌埠传染病院挂床套保案[9]
2006年4月12日央视《焦点访谈》揭露了蚌埠传染病医院违规套取医疗保险资金事件。初步调查显示，仅2006年一年来，这家医院就以多种方式骗保113次，套取医保基金32.67万元，73名医务人员参与骗保。据蚌埠市卫生局调查，非典疫情发生后，这家医院为解决医院收入锐减和债务压力的问题，采取与病人合谋的方式，“挂床”收治医保住院病人，违规套取医保基金。所谓“挂床”是指虚设住院病人，医院把参保人的卡拿来办住院手续，本人根本不住院，检查、化验、打针、吃药等开销都由医保买单。种种迹象表明，“挂床住院”的背后可能还存在更多不为人知的黑心交易，日益严苛的社会现实呼吁我们，只惩不罚、只罚不改的事后作为已无法弥补体制和监管的漏洞。
三、医疗保险道德风险成因分析及对策建议
无数的医疗骗保案件无不以触目惊心的数字向人们反映了医疗保险道德风险事件的严重危害，同时也进一步启发了人们去分析和解决这一日趋复杂的社会问题。
, http://www.100md.com
(一)解析医疗保险系统
社会医疗保险运行中，有三个交易主体：医保的供给人(社保机构)、服务的提供人(医院)和保险的投保人(患者)[10]。由于医疗卫生服务具有福利性和公益性的特点，保护医疗卫生行业正常运转，需要由医疗保险发挥保障作用，也因此必然受到政府的行政管控，由此形成了一个由医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者和政府组成的四方立体关系：(1)医疗保险机构与投保人的关系主要体现为收取保险费、医疗费用报销等。(2)投保人与医疗服务提供者的关系主要体现为提供及接受服务和支付服务费用等。(3)医疗服务提供者与医疗保险机构的关系主要体现为医疗保险机构为投保人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量监督。(4)政府与医疗保险系统三方的关系主要体现为政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者三方的管控。
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