血脂异常：分层指导管理
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血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇升高，是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件，因而被认为是冠心病最重要的致病性危险因素。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，胆固醇水平也迅速增高。一项北京人群胆固醇水平追踪观察揭示，从1984～1999年间，胆固醇水平增长了24%，同期冠心病病死率明显增加，其中冠心病死亡增加与胆固醇水平增加密切相关。
【受访专家】 齐齐哈尔市第一医院心内科教授 王书清
大规模的临床干预研究结果证实，随着胆固醇水平的下降，患冠心病的危险也显著下降。特别是随着他汀类药物的应用，胆固醇水平被降到自然状态以下的低水平，患冠心病的风险仍可进一步降低，提示不论其基础胆固醇水平如何，进一步降低胆固醇对冠心病患者总能带来益处。在一级预防中已证实，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)每降低1mmol/L，患冠心病和脑卒中的风险可分别降低20%。基于大量的研究结果，全世界开始重视降低胆固醇的治疗，美国于1988年首次制定了《美国胆固醇教育计划》(ATPⅠ)，并先后进行了两次更新，我国也于2007年推出了《中国成人血脂异常防治指南》(以下简称《指南》)，主要推荐是将胆固醇的目标值控制在适宜范围，以期得到最大的临床防治效果。
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调节血脂：减少心血管事件
在冠心病的防治工作中，齐齐哈尔市第一医院心内科王书清教授强调，调脂治疗是临床诊疗过程中的一种手段，而减少临床心血管事件的发生才能体现调脂治疗的意义。
大量实验室研究、流行病学调查均支持低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是动脉粥样硬化始动和持续发展的基本要素。20世纪90年代以来相继公布的大规模临床试验，特别是他汀类的试验证实，降低总胆固醇(TC)和LDL-C，可显著降低心血管事件。大规模临床试验如CARE、LIPID、HPS、PROVE-IT22研究，均得出了相同的研究结果，随着LDL-C水平的下降，冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低，为他汀类药物防治冠心病提供了确凿的证据。他汀类药物可使冠心病患者总死亡和冠心病死亡的相对危险显著下降，从而推动了调脂时代的到来。
正是基于这些试验结果，《指南》明确指出，调脂的首要目标是降低LDL-C。由于调脂治疗的主要目的是防治动脉粥样硬化性心血管病，因此在治疗前须评估心血管病危险。
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降脂目标：根据危险程度确定
目前，中国心血管专科医师所面临的首要任务是对危险人群进行尽早、规范的调脂治疗，并在此基础上强调个体化治疗原则。中国人血脂异常的人口基数大，同时各种危险因素的影响交错复杂。因此，王书清建议，不提倡在所有人群中进行千篇一律的降脂治疗或采用一成不变的降脂方案。虽然目前欧美各国相继颁布了新版的血脂管理指南，但王书清指出，国人与欧美人存在种族、耐受性等方面的差异，血脂异常的管理仍然要以《指南》为主，对血脂异常的患者进行危险分层，并按照危险分层进行积极、个体化调脂治疗。
不同的危险人群，开始治疗时的LDL-C水平与需达到的LDL-C目标值有很大差异(详见附表)。低危患者开始药物治疗的LDL-C≥190 mg/dL，治疗目标值<160 mg/dL；中危患者开始治疗的LDL-C≥160 mg/dL，治疗目标值<130 mg/dL；高危患者开始治疗的LDL-C≥100 mg/dL，目标值为<100 mg/dL；极高危患者则是开始治疗的LDL-C≥80 mg/dL，目标值为<80 mg/dL，但LDL-C<80 mg/dL只是可选择的目标值，而非绝对目标值，并不适用于非极高危患者。对于多数中、低危血脂异常者，王书清建议，他汀药物治疗应从较小剂量开始治疗，必要时适当加量。而对于合并多种危险因素的高危、极高危患者，则可从较大剂量开始，以后再根据情况进行调整，但同时应考虑药物治疗的安全性。
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他汀干预：选择有循证医学证据的药物
虽然饮食控制和生活方式改善是任何情况下的血脂异常管理的基础，但多数心血管病高危、极高危人群必需进行调脂药物治疗。
他汀类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即三羟基三甲基戊二酰辅酶A (HMG-CoA)还原酶的抑制剂，是目前临床上应用最广泛的一类降脂药。王书清介绍，目前临床较为常用的代表药物为阿托伐他汀，可使LDL-C降低18%～55%，HDL-C升高5%～15%，TG降低7%～30%。积极降脂减少终点事件(IDEAL)研究，将8888例心肌梗死患者随机分入强化组(给予阿托伐他汀80mg/d)或标准组(给予辛伐他汀20～40mg/d)，平均随访4.8年。治疗后LDL-C水平强化组为2.10mmol/L(81mg/dL)，标准组为2.69mmol/L(104mg/dL)。主要冠状动脉事件强化组发生率9.3%，标准组为10.4%，强化组较标准组有下降趋势。IDEAL研究证明强化降脂有益。
《指南》强调的降低LDL-C的达标治疗原则，并没有对各种他汀的具体使用剂量作出推荐。王书清对此解释道，一般情况下，他汀给予剂量为20mg/d(阿托伐他汀)，在某些特殊情况下，尤其是需要紧急强化他汀降脂达标的时候，他汀可以给予较大允许使用剂量，如阿托伐他汀40mg/d是可以采用的，但与欧美的80mg/d剂量有差距，主要是基于药物安全性的考虑。, http://www.100md.com(文 魏平)