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通里攻下法的历史演进
http://www.100md.com 2012年5月9日 中国中医药报第3703期
     《素问·阴阳应象大论》明确指出:“其下者,引而竭之;中满者,泻之于内。” 对后世掌握通里泻下治法的运用原则,具有指导意义。i^uk, 百拇医药

    后世张仲景、刘完素、张从正、叶桂等医家对攻下法均有发挥和拓展。i^uk, 百拇医药

    通里攻下法是运用通便下积,荡热除实,或泻水逐饮类方药,促使停留于体内的宿食燥屎、瘀血、水饮从下窍而出,达到里气和通、邪实外泄的一种治疗大法。i^uk, 百拇医药

    《素问·阴阳应象大论》明确指出:“其下者,引而竭之;中满者,泻之于内。”说明里热内结、腑实腹满者当用攻下之法,尽管《内经》未论及具体方治,但这对后世掌握通里泻下治法的运用原则,显然具有指导意义。i^uk, 百拇医药

    汉末张仲景于《伤寒论》、《金匮要略》中匠心独运,组制承气汤泻实,大陷胸汤、丸逐水十枣汤涤饮,抵当汤泄瘀,开泻下法用治阳明腑实、瘀结、水饮诸变之先河。这些方剂巧思效宏,药应证情,丝丝入扣,无疑值得后人进一步探幽索微,借鉴效法。i^uk, 百拇医药

    宋金时期刘完素论治外感病颇多创见,提出“表证未解,可攻里”的理论,自制防风通圣散主治风淫外袭,邪郁不解,化热成实,形成表里俱实,风火壅盛之候,疗验卓著。张从正尤以攻下法名震于世,临床疗疾推崇下法,认为“积聚陈垄于中,留结寒热在内”均应尽逐,宜用下法。泻下能使“陈垄去而肠胃洁,癥瘕尽而营卫昌,不补之中有真补焉”。所著《儒门事亲》进一步扩充下法具有磨积、逐水、通经、降气及催生、下乳等多方面效应,诸如浊水停积、壅结不去、疮肿锨痛、打仆闪挫、汤沃火烧、车碾犬伤等俱可投用泻下之法。i^uk, 百拇医药

    时至明清,随着温病学的兴起、昌盛,本法日趋发展完善。明代吴有性鸣高立异,灼见粲然,吴氏《温疫论》首倡“温病下不厌早”,“客邪贵乎早逐”。强调“邪不去则病不瘳,延缠日久,愈沉愈伏”,务“知邪之所在,早拔去病根为要”。认为通里泻下不仅是通便泻实,且乃荡热清燥,属治本之举。指出“温疫可下者,约三十余症”,总结出一套攻下宜忌理论,立说精当,示人规范。陶华鉴于燥实内结,气血已衰之邪实正虚病证,泻下则元气不支,补正则邪实益壅,遂组制黄龙汤等,藉以攻补兼施,正邪并顾,临床运用颇广。应用攻逐法治疗水肿杂病,明代名医张介宾独具心法。张氏治水治肿,既注重温阳补肾,以奋气化法,又推崇“古法”治肿,大剂攻逐,导水浚利,以泄壅滞。他在《景岳全书·肿胀》说:“古法治肿,大都不用补剂,而多用去水等药,微则分利,甚则推逐……如舟车、神佑丸、浚川散、禹功散、十枣汤之类,皆所以逐水也”。张氏认为只要“审证的确”,“则此等治法诚不可废”。

    温病里实内结,其通里泻下乃必用之法。清代著名医家叶桂《温热论》指出:“三焦不得从外解,必致成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法”。并针对三焦湿热蕴蒸不解,与肠腑积滞交相搏结的病理特点,叶氏提出“下之宜轻”,法应轻下、频下,至便燥为止,“必大便硬,慎不可再攻”的运用方法。确实思虑缜密,所论切合因机,值得师法。吴瑭著述《温病条辨》,承仲景之旨,发承气之微,在《伤寒论》大承气汤小承气汤、调胃承气汤的基础上,灵活变通,广为制方,化裁成宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤、增液承气汤新加黄龙汤诸方,极大地丰富了本法的证治内容。清代名医陈士铎倡导阳水肿甚,证实邪实,正尚未衰,而当下脉症俱见,务应抓紧时机,主以攻逐,“直夺其水势”。在《石室秘录·水肿治法》阐析说:“水势滔天,必开决其水口;,则水旋消”。可见,湿热壅结三焦,隧道闭塞的阳水实证,堪从荡下逐水立法。sd}s, 百拇医药

    近几十年来,为了阐明通里泻下法的作用机理,我国中西医药界的有识之士,对其进行了广泛深入地研究。业已证实本法所属的大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等有泻热、通便、抗菌、抗病毒、抗炎、排毒、解痉、利胆等效应,能加速胃肠道蠕动,增加胃肠道容积,明显地改善胃肠道血运供应,增强组织灌流和氧利用,抑制内毒素引起的肠壁血管通透性增高,维持跨膜电位差,保护肠黏膜屏障,促进腹腔内陈旧性出血迅速吸收,预防术后腹腔内粘连,以及促进胆囊收缩,使奥狄括约肌松弛,胆汁分泌增加,改善呼吸功能,防止肺损伤和消除肺水肿,并对肝肾功能具有良好的调节和保护作用。sd}s, 百拇医药

    概言之,其三承气汤通腑泻热的疗验机理有四点:一是增加大肠蠕动,软化粪块,以排除肠内容物,运用于多种病证发生的不大便,或大便干硬,艰结难下;二是通过肠道排出有毒物质,消除和杜绝相关有毒物质为消化道吸收,继而发生神经中毒症状;三是刺激大肠,使之充血,从而诱导性地消退其他部位发生的充血症状和炎症;四是排除肠道内发酵之腐败物,而用于胃肠消化不良食物发酵腐败,刺激肠壁引起的肠炎痢疾等。sd}s, 百拇医药

    此外,药理研究证实,由甘遂京大戟芫花牵牛子等组合的十枣汤等方,药效峻猛,对肠黏膜有强烈刺激作用,不但可引起峻泻,且兼有利尿效应,从而使大量水分从大小便排出,适用于水肿、胸水、腹水等病变。sd}s, 百拇医药

    目前,通里攻下类方药主要用于治疗流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、急性肠梗阻、急性阑尾炎、胆系感染、胆石症急性胰腺炎病毒性肝炎、重症肺系感染、脑血管意外、急性出血坏死性小肠炎、中毒性细菌性痢疾等,还可应用于渗出性胸膜炎、肝硬化慢性肾炎肾病综合征、急慢性肾功能衰竭等所致的全身水肿、胸水、腹水等疾病。D4(范仁忠 安徽中医学院)