县级医院改革的汉中样本(1)
http://www.100md.com
2012年5月15日
被视为医改深水区的公立医院改革即将从县一级破题。4月底，国务院发布《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，以县级医院为重点，统筹推进公立医院管理体制、补偿机制等综合改革，选择在300个左右县(市)开展县级医院综合改革试点。
2009年新医改启动以来，县级层面的本土化探索逐渐形成经验，其中以“神木模式”、“子长模式”和“桑植模式”最为瞩目，政府投入的规模和方向虽有不同，但均以回归公益性作为其价值指引。陕西省神木县的免费医疗得益于其独特的“煤炭财政”支撑；有转移支付支持的“贫困县”湖南省桑植县实行150元之外的全额报销，但是仅限于乡镇卫生院。
相比之下，“不许医院赚钱”的陕西延安“子长模式”在本轮公立医院改革中更具样本意义，政府办医院的做法也正在被同样经济不发达的县域所效仿。然而，以公益为名的政府举办模式是否会重新轮回到计划体制，还有待观察。
政府包揽工资
, 百拇医药
所谓的“子长模式”即是公立医院全额预算、基本工资由财政“兜底”，简单说就是政府将医院养起来。由于获得了中央和陕西省卫生部门的肯定，“子长模式”受到热捧。陕西省汉中市宁强县效仿“子长模式”始于2010年，作为汉中市首批县级公立医院改革试点之一，宁强县开始了对医疗卫生的大规模投入。
据宁强县医改办赵登学介绍，近两年宁强县的医改投入每年3000多万，其中3家公立医院占了一半份额，1500多万几乎完全用于医务人员的基本工资和绩效工资。政府包揽工资的做法意在掐灭医院的逐利冲动，然而，对于一个国家级贫困县来说，财政压力也是无法回避的事实。2010年，宁强县财政收入仅7000多万，当年的医改投入超过了50%，2011年地方财政虽然有所提升，但仍不足1亿。
“县里的税收来源不是很多，主要靠项目支持，所以县领导都是在外面跑项目，然后把钱给我们。但是既然做了，就不能停，现在我们就希望中央和省级能再增加点投入支持一下。”赵登学说。
, 百拇医药
医务人员的工资不再与个人创收挂钩，由财政直接补贴供方，当地政府希望花“重金”控制医疗费用的增长，将医院从“以药养医”的痼疾中解脱出来，然而医务人员的积极性能否获得良性疏导，则需要长期论证。
按照赵登学的介绍，目前宁强县公立医院人均工资3000～4000元，其中的绩效工资大约在1000元左右。工资总额的60%按照出勤率发放，40%是绩效考核，这部分由财政负担，此外，医院收支结余的40%作为奖励性绩效工资。县级医院实行全额预算以来，虽然医务人员的工资普遍上涨8%，然而绩效考核部分产生的收入差距不过几百元，工资评定基本上还是与职称挂钩。
对于政府这种大投入、大包揽的做法，北京大学政府管理学院教授顾昕表示，如果医务人员的收入取决于政府投入的多少，时间长了便很难持续，财政补贴永远滞后于医生涨工资的愿望。政府投的钱很可能打了水漂。顾昕在对“子长模式”调研后发现，改革初始，工资确实有所增长，但随着财政投入的稳定化，后期的增长幅度很小。在这种情况下，积极性便很难维系。
, http://www.100md.com
政府究竟应该补需方还是补供方，补供方是以直接还是间接手段为主，早在新医改方案酝酿阶段，“政府派”和“市场派”的争论就已经白热化，而最终以两方观点的杂糅为新医改定调。体现在《公立医院改革试点指导意见》中，则是政府主导与市场机制的结合。在各地的实际探索中，政府主导往往被过多强调，对公益性的理解也简化为直接财政补贴。
按照这一思路，公立医院改革正演变为行政权力逐渐重回医院的过程。政府从财力、管理、人事多方位强化对医院的控制，与之相矛盾的是，医院必须进行面向市场的业务经营，需要更多的灵活性保持生机。顾昕将这种机制称为“行政型市场化”，这也是公立医院改革举步维艰的原因之一。在这种机制之下，管办分开便很难真正实现。
管办如何分开
在宁强县，公立医院管理委员会对医院有监管和决策权，这个非实体机构由县长担任主任，副县长、卫生局局长和其他主要部门的负责人担任副主任。管委会模式是汉中市11个区县的普遍做法，管委会对公立医院院长有提名权，重要人事任免、重大投资项目、大额资金使用都要通过管委会批准。管委会凌驾于卫生局之上，成为公立医院的最高管理者。
, http://www.100md.com
对于管委会的“高规格”，赵登学表示，这是参照了北京的医管局模式，由县长直接牵头，足见对公立医院改革的重视程度，不过他也坦承，绝对的管办分开目前还不具备条件。
实际上，汉中的管委会与北京的医管局有所不同，后者有明确的国有出资人身份、是隶属于卫生局的二级机构，与卫生局两个机构、一套人马。
自公立医院改革试点启动以来，成都、北京、鞍山等地就以成立医管局作为“管办分开”的体现。然而将卫生局的权力分出、另起山头成立医管局的做法也多受医改学术界的批评，被认为加强了对公立医院的行政管理。将对公立医院“管”和“办”的职能分到不同政府部门，远未达到改革目标。
不过，公立医院院长们的感受却与学界认知多有相悖。宁强县中医院院长杜永波表示，虽然管委会对医院的单笔支出、项目投资都有明确的限额规定，即使几千元的设备采购，也需要通过管委会批准，但作为院长来说，权力更明确了。隶属汉台区的汉中市传染病医院院长钱晓泉认为：“既然是政府出资，那么出资方就有发言权，院长必须向政府负责，做政府的职业经理人。”在他看来，院长由管委会提名不过是多了一道手续，政府和医院不应该是一种博弈关系。
, http://www.100md.com
对于院长们的乐得其所，顾昕则持批评态度：“院长又能挣钱还不用负责任，这样的好事谁不愿意干呢？”他认为，政府与公立医院的财务关系如何界定，这是涉及公立医院最为重要的政府改革事项之一。但众多利益相关者，尤其是一些卫生行政部门中的官员及公立医院的院长，关心的似乎并不是游戏规则的改变，而是政府是不是直接向公立医院提供了更多的补贴，这显然弄偏了公立医院改革的焦点。
医院的烦恼
事实上，院长们也并非没有抱怨。
医保机构按人头、病种、总额进行医疗费用控制的方式让医院感到吃紧。宁强县中医院副院长吴彦超说，一些手术基本上都是亏钱做，医保机构规定的额度根本包不住，不超过限额，就只能在各项费用里都降一点。而且，新农合基金的拨付往往要晚两三个月，医院需要先垫付，资金周转难免会受到影响。
“检查费用降价政府是没有补贴的，而且医院还有债务要自己扛，我们医院有300多万的债务，每年连本带息还30多万。每年的结余虽然有两三百万，但是因为政府的有些补偿并没有到位，所以实际结余也就是100多万。”杜永波说，经营压力肯定是有的。
, 百拇医药
2010年11月以来，汉中市陆续将CT、CR、彩超等大型设备检查费降价15%～20%，压缩了医院的盈利空间。但与此同时，医院对政府的财政投入也更加倚重。“我们去年的检查费用降低了30%，但是耗材其实是普遍涨价的，一升一降，其中的差额就应该由政府来补偿。”隶属于汉台区的汉中市人民医院院长牛江平说，去年医院的实际亏损150多万，另外还有7000多万的长期债务。
希望财政投入补不足的想法在院长中间普遍存在，汉台区某医院去年结余150多万，但该医院的院长不想如此对外宣称，在同行们纷纷表示亏损以获取财政补贴的大环境中，说自己盈利显得有些不合时宜。
由行政机制协调的医疗费用升降使医院完全处于政府部门的指挥棒之下。根据2012年的医改安排，300个试点县级医院将取消药品的15%加成，提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。对于即将实行的药品零加成，汉中市县级公立医院倒显得淡然，受访院长均表示，药品收入占医院总收入的不到40%，加成取消的影响并不会很大。“现在的收入主要是靠人次拉动，药品收入占整个医院收入的34%～35%，毛利是5%左右，再乘以15%，这部分利润损失不是很多。”杜永波说。, 百拇医药(张墨宁)
2009年新医改启动以来，县级层面的本土化探索逐渐形成经验，其中以“神木模式”、“子长模式”和“桑植模式”最为瞩目，政府投入的规模和方向虽有不同，但均以回归公益性作为其价值指引。陕西省神木县的免费医疗得益于其独特的“煤炭财政”支撑；有转移支付支持的“贫困县”湖南省桑植县实行150元之外的全额报销，但是仅限于乡镇卫生院。
相比之下，“不许医院赚钱”的陕西延安“子长模式”在本轮公立医院改革中更具样本意义，政府办医院的做法也正在被同样经济不发达的县域所效仿。然而，以公益为名的政府举办模式是否会重新轮回到计划体制，还有待观察。
政府包揽工资
, 百拇医药
所谓的“子长模式”即是公立医院全额预算、基本工资由财政“兜底”，简单说就是政府将医院养起来。由于获得了中央和陕西省卫生部门的肯定，“子长模式”受到热捧。陕西省汉中市宁强县效仿“子长模式”始于2010年，作为汉中市首批县级公立医院改革试点之一，宁强县开始了对医疗卫生的大规模投入。
据宁强县医改办赵登学介绍，近两年宁强县的医改投入每年3000多万，其中3家公立医院占了一半份额，1500多万几乎完全用于医务人员的基本工资和绩效工资。政府包揽工资的做法意在掐灭医院的逐利冲动，然而，对于一个国家级贫困县来说，财政压力也是无法回避的事实。2010年，宁强县财政收入仅7000多万，当年的医改投入超过了50%，2011年地方财政虽然有所提升，但仍不足1亿。
“县里的税收来源不是很多，主要靠项目支持，所以县领导都是在外面跑项目，然后把钱给我们。但是既然做了，就不能停，现在我们就希望中央和省级能再增加点投入支持一下。”赵登学说。
, 百拇医药
医务人员的工资不再与个人创收挂钩，由财政直接补贴供方，当地政府希望花“重金”控制医疗费用的增长，将医院从“以药养医”的痼疾中解脱出来，然而医务人员的积极性能否获得良性疏导，则需要长期论证。
按照赵登学的介绍，目前宁强县公立医院人均工资3000～4000元，其中的绩效工资大约在1000元左右。工资总额的60%按照出勤率发放，40%是绩效考核，这部分由财政负担，此外，医院收支结余的40%作为奖励性绩效工资。县级医院实行全额预算以来，虽然医务人员的工资普遍上涨8%，然而绩效考核部分产生的收入差距不过几百元，工资评定基本上还是与职称挂钩。
对于政府这种大投入、大包揽的做法，北京大学政府管理学院教授顾昕表示，如果医务人员的收入取决于政府投入的多少，时间长了便很难持续，财政补贴永远滞后于医生涨工资的愿望。政府投的钱很可能打了水漂。顾昕在对“子长模式”调研后发现，改革初始，工资确实有所增长，但随着财政投入的稳定化，后期的增长幅度很小。在这种情况下，积极性便很难维系。
, http://www.100md.com
政府究竟应该补需方还是补供方，补供方是以直接还是间接手段为主，早在新医改方案酝酿阶段，“政府派”和“市场派”的争论就已经白热化，而最终以两方观点的杂糅为新医改定调。体现在《公立医院改革试点指导意见》中，则是政府主导与市场机制的结合。在各地的实际探索中，政府主导往往被过多强调，对公益性的理解也简化为直接财政补贴。
按照这一思路，公立医院改革正演变为行政权力逐渐重回医院的过程。政府从财力、管理、人事多方位强化对医院的控制，与之相矛盾的是，医院必须进行面向市场的业务经营，需要更多的灵活性保持生机。顾昕将这种机制称为“行政型市场化”，这也是公立医院改革举步维艰的原因之一。在这种机制之下，管办分开便很难真正实现。
管办如何分开
在宁强县，公立医院管理委员会对医院有监管和决策权，这个非实体机构由县长担任主任，副县长、卫生局局长和其他主要部门的负责人担任副主任。管委会模式是汉中市11个区县的普遍做法，管委会对公立医院院长有提名权，重要人事任免、重大投资项目、大额资金使用都要通过管委会批准。管委会凌驾于卫生局之上，成为公立医院的最高管理者。
, http://www.100md.com
对于管委会的“高规格”，赵登学表示，这是参照了北京的医管局模式，由县长直接牵头，足见对公立医院改革的重视程度，不过他也坦承，绝对的管办分开目前还不具备条件。
实际上，汉中的管委会与北京的医管局有所不同，后者有明确的国有出资人身份、是隶属于卫生局的二级机构，与卫生局两个机构、一套人马。
自公立医院改革试点启动以来，成都、北京、鞍山等地就以成立医管局作为“管办分开”的体现。然而将卫生局的权力分出、另起山头成立医管局的做法也多受医改学术界的批评，被认为加强了对公立医院的行政管理。将对公立医院“管”和“办”的职能分到不同政府部门，远未达到改革目标。
不过，公立医院院长们的感受却与学界认知多有相悖。宁强县中医院院长杜永波表示，虽然管委会对医院的单笔支出、项目投资都有明确的限额规定，即使几千元的设备采购，也需要通过管委会批准，但作为院长来说，权力更明确了。隶属汉台区的汉中市传染病医院院长钱晓泉认为：“既然是政府出资，那么出资方就有发言权，院长必须向政府负责，做政府的职业经理人。”在他看来，院长由管委会提名不过是多了一道手续，政府和医院不应该是一种博弈关系。
, http://www.100md.com
对于院长们的乐得其所，顾昕则持批评态度：“院长又能挣钱还不用负责任，这样的好事谁不愿意干呢？”他认为，政府与公立医院的财务关系如何界定，这是涉及公立医院最为重要的政府改革事项之一。但众多利益相关者，尤其是一些卫生行政部门中的官员及公立医院的院长，关心的似乎并不是游戏规则的改变，而是政府是不是直接向公立医院提供了更多的补贴，这显然弄偏了公立医院改革的焦点。
医院的烦恼
事实上，院长们也并非没有抱怨。
医保机构按人头、病种、总额进行医疗费用控制的方式让医院感到吃紧。宁强县中医院副院长吴彦超说，一些手术基本上都是亏钱做，医保机构规定的额度根本包不住，不超过限额，就只能在各项费用里都降一点。而且，新农合基金的拨付往往要晚两三个月，医院需要先垫付，资金周转难免会受到影响。
“检查费用降价政府是没有补贴的，而且医院还有债务要自己扛，我们医院有300多万的债务，每年连本带息还30多万。每年的结余虽然有两三百万，但是因为政府的有些补偿并没有到位，所以实际结余也就是100多万。”杜永波说，经营压力肯定是有的。
, 百拇医药
2010年11月以来，汉中市陆续将CT、CR、彩超等大型设备检查费降价15%～20%，压缩了医院的盈利空间。但与此同时，医院对政府的财政投入也更加倚重。“我们去年的检查费用降低了30%，但是耗材其实是普遍涨价的，一升一降，其中的差额就应该由政府来补偿。”隶属于汉台区的汉中市人民医院院长牛江平说，去年医院的实际亏损150多万，另外还有7000多万的长期债务。
希望财政投入补不足的想法在院长中间普遍存在，汉台区某医院去年结余150多万，但该医院的院长不想如此对外宣称，在同行们纷纷表示亏损以获取财政补贴的大环境中，说自己盈利显得有些不合时宜。
由行政机制协调的医疗费用升降使医院完全处于政府部门的指挥棒之下。根据2012年的医改安排，300个试点县级医院将取消药品的15%加成，提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。对于即将实行的药品零加成，汉中市县级公立医院倒显得淡然，受访院长均表示，药品收入占医院总收入的不到40%，加成取消的影响并不会很大。“现在的收入主要是靠人次拉动，药品收入占整个医院收入的34%～35%，毛利是5%左右，再乘以15%，这部分利润损失不是很多。”杜永波说。, 百拇医药(张墨宁)