心血管疾病防治呼唤“本土证据”
心血管疾病已成为危害严重、不容忽视的全球性公共卫生问题，心血管药物也成为临床使用最广泛、最重要的药物之一，在近日召开的第四届全国药物性损害与安全用药学术会议——心血管药物安全应用与药源性心血管疾病防治专题研讨会上，专家强调，我国临床医生和药师应紧密携手，从实践中找出我国自己的相关证据和数据，推进心血管疾病防治特别是药物安全性研究和评价工作，提高临床用药水平，最终使广大患者受益。
根据流行病学数据加强不良反应监测
中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授介绍，药物研发的蓬勃发展在为临床治疗提供更多帮助的同时，也带来了更大的风险。美国的统计显示，每年平均有10万人死于药物不良反应，150万人因此住院。为此，各国均针对上市后药物不良反应制定了相应法规，并建立和完善了监测系统。
循证医学的临床证据大多数来源于临床试验，而临床试验和临床实践之间具有巨大的差异，由于种种原因，很多临床中的病例难以被纳入临床试验，如老年人、儿童、孕妇等，导致药物上市后在这些患者中的疗效和安全性存在不确定性。还有一些药物的不良反应只有经过相当长的时间和大剂量的累计才能表现，也是药物临床研究难以发现的。因此，上市后的药物不良反应监测非常关键。心血管系统治疗药物数量多、种类多、新药也多，临床使用广泛，更应加强其上市后的监测工作。胡大一举例说，拜斯亭事件就是由于发现可增加横纹肌溶解症这一不良反应而提前撤市的著名事件。
, http://www.100md.com
“对于大量使用的心血管药物上市后的监测工作，最关键、最坚实的第一步是要有翔实的数据作为基础。”胡大一遗憾地表示，目前，多数药物不良反应的信息都是国外首先发现的，我国还缺乏自己的研究数据。比如，心血管疾病中调脂治疗的地位已经获得广泛肯定，对于重要的调脂类药物他汀类药物，美国食品药品管理局(FDA)对其安全性的关注仍在继续，一直在发布安全性报告。如近年发现过去没有注意到的它对血糖的影响是真实存在的；本来希望该药能发挥不断减少心脑血管事件、预防痴呆的作用，现在看来它对老年人却还有可能增加痴呆的发生率。“我国人口众多，他汀类药物使用者全世界第一，为什么我们却没有看出其对血糖的影响？”胡大一质疑后呼吁，这提示我们在临床中不要轻易放过一些本该关注的不良反应。“我国不仅要在创新药物中贡献力量，也要找出几个不好的药物，这同样是为人类医疗做出的巨大贡献。”
胡大一强调，我们必须要收集我国患者自己的用药数据进行研究，建立合理优效的药物不良反应监测系统和数据库，从而为临床合理用药提供依据。例如，我们知道他汀类药物的不良反应有导致肝损害和横纹肌溶解，但这个比例在我国到底是多少？血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的不良反应有导致咳嗽，那么用药后我国患者发生不能耐受的严重咳嗽的有多少？10%、20%还是60%？这些仍是空白，缺乏科学、准确的统计数据。
, 百拇医药
胡大一认为，药物治疗是以心血管疾病为代表的慢性疾病的基石，药物不良反应的监测也是疾病管理的重要部分。通过建立一级预防和二级预防的康复系统，在提高患者使用具有临床证据药物的同时，运用药物流行病学的手段更好地实现药物不良反应的监测，是我们不可推卸的责任，也是非常重要的研究平台。而且，这一工作仅仅依靠临床医生的力量是远远不够的，必须搭建合作的平台。
根据循证医学证据制定临床防治指南
中国循证医学中心、四川大学华西医院李幼平教授介绍，2011年世界卫生组织统计的全球前十位死因报告中，冠心病位列第一，卒中和其他心脑血管疾病位居其后，两项共计1300多万人，在构成比中占到超过20%。我国2009年居民主要疾病死因统计也显示，心血管疾病超过40%，这40%的构成比例前3位依次是高血压90%、卒中3%、心梗1%。
李幼平团队锁定高血压进行了两年多的研究，结果发现，这一疾病已经成为全球多个国家的负担，按严重程度依次为德国、意大利、西班牙、瑞典、墨西哥、委内瑞拉、日本、英国、中国和澳大利亚。负担最重的是欧洲，最轻的是北美。纳入他们研究标准的具有根据循证医学证据制定的高血压指南共有305个，涵盖6大洲的33个国家、4个地区和3个学术组织。按各洲生产指南的数目排序，北美最多，美国、加拿大位居冠亚军，分别有95个和62个指南，而这与北美疾病负担最轻形成鲜明对比；欧洲其次，虽然德国、意大利、西班牙三个国家疾病负担最重，但指南数却位居第3、第9和第5位；亚洲排名第三，其中日本有11个指南，位居第7；我国有26个指南，与德国同列指南数第三。“但是，以标化的患病率乘以14亿人口的基数，决定了我国拥有最重的高血压疾病负担。”李幼平说。
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李幼平团队研究还发现，在中国、英国、美国、加拿大、南非5个疾病负担较重、指南做得较好的国家的高血压治疗指南中，共推荐了9类70种高血压治疗药物，其中利尿剂14种，β受体阻滞剂14种，钙离子拮抗剂13种，血管紧张素转换酶抑制剂12种，血管紧张素受体拮抗剂7种，中枢作用药物4种，α受体阻滞剂3种，直接血管扩张药2种和肾素抑制剂1种，前4种为各国共识的指南极力推荐的药物。
然而，根据卫生部医院管理研究所从全国1020家超过100张床位的医院用药情况统计推算，2009年我国销售金额前12位的心血管药物中，被各国指南共识推荐的仅有6种，包括钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂(单一用药)、血管紧张素Ⅱ拮抗剂(联合用药)。令人吃惊的是，在其余6种未被各国指南共识推荐的药物中，心脑血管循环改善药的销售金额却高居榜首，达93.55亿元，远远超过了被推荐的6种药物销售额的总和77.92亿元；心肌营养药及冠脉循环改善药销售额位居亚军，为46.36亿元。“我们是否真需要用那么多的所谓循环改善药，需要用那么多的营养药？请在座的临床专家看看这些药是否有存在的价值和证据。”李幼平提示。
, 百拇医药
“高血压的干预呼唤循证、规范、合理的防治策略。”李幼平强调，由于用药人群广，使用周期长，联合用药多，且各国控制高血压的检测标准也并未统一；加之不同地域、民族、人群、年龄、性别、生理病理、饮食、生活习惯等影响因素众多，决定了高血压用药是一个高风险的用药。要保证它产生最好的疗效，必须要关注本土化的疾病规律和特点，并将本土拿到的证据、获得的经验固化为指南的形式来指导临床用药。“但目前，我国本土化的循证医学证据不足，特别是中西药合并的风险本应该由我们中国人来告诉世界，但证据仍然缺乏。同时，相关指南的数量和质量均落后于欧美国家，细则不细，科学性和实用性还不强。”
鉴于我国面临的巨大挑战，李幼平呼吁开展高质量、本土化的针对我国高血压疾病防治特点的证据生产、传播、转化和评价工作，制定以患者需求为出发点，以患者结局为终点，全方位、全过程、一体化的科学合理的防治策略。
同时，李幼平强调，当前，我国高血压用药的循证医学证据多来源于国外，要保证这些证据在我国有效使用，必须要在当地条件下转化，即考虑软硬件、指南、人力资源的数量和能力是否匹配，适当做出调整，并解决供应、配送、报销等问题，才能达到规范化治疗的目的。, 百拇医药(白 毅)
根据流行病学数据加强不良反应监测
中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授介绍，药物研发的蓬勃发展在为临床治疗提供更多帮助的同时，也带来了更大的风险。美国的统计显示，每年平均有10万人死于药物不良反应，150万人因此住院。为此，各国均针对上市后药物不良反应制定了相应法规，并建立和完善了监测系统。
循证医学的临床证据大多数来源于临床试验，而临床试验和临床实践之间具有巨大的差异，由于种种原因，很多临床中的病例难以被纳入临床试验，如老年人、儿童、孕妇等，导致药物上市后在这些患者中的疗效和安全性存在不确定性。还有一些药物的不良反应只有经过相当长的时间和大剂量的累计才能表现，也是药物临床研究难以发现的。因此，上市后的药物不良反应监测非常关键。心血管系统治疗药物数量多、种类多、新药也多，临床使用广泛，更应加强其上市后的监测工作。胡大一举例说，拜斯亭事件就是由于发现可增加横纹肌溶解症这一不良反应而提前撤市的著名事件。
, http://www.100md.com
“对于大量使用的心血管药物上市后的监测工作，最关键、最坚实的第一步是要有翔实的数据作为基础。”胡大一遗憾地表示，目前，多数药物不良反应的信息都是国外首先发现的，我国还缺乏自己的研究数据。比如，心血管疾病中调脂治疗的地位已经获得广泛肯定，对于重要的调脂类药物他汀类药物，美国食品药品管理局(FDA)对其安全性的关注仍在继续，一直在发布安全性报告。如近年发现过去没有注意到的它对血糖的影响是真实存在的；本来希望该药能发挥不断减少心脑血管事件、预防痴呆的作用，现在看来它对老年人却还有可能增加痴呆的发生率。“我国人口众多，他汀类药物使用者全世界第一，为什么我们却没有看出其对血糖的影响？”胡大一质疑后呼吁，这提示我们在临床中不要轻易放过一些本该关注的不良反应。“我国不仅要在创新药物中贡献力量，也要找出几个不好的药物，这同样是为人类医疗做出的巨大贡献。”
胡大一强调，我们必须要收集我国患者自己的用药数据进行研究，建立合理优效的药物不良反应监测系统和数据库，从而为临床合理用药提供依据。例如，我们知道他汀类药物的不良反应有导致肝损害和横纹肌溶解，但这个比例在我国到底是多少？血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的不良反应有导致咳嗽，那么用药后我国患者发生不能耐受的严重咳嗽的有多少？10%、20%还是60%？这些仍是空白，缺乏科学、准确的统计数据。
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胡大一认为，药物治疗是以心血管疾病为代表的慢性疾病的基石，药物不良反应的监测也是疾病管理的重要部分。通过建立一级预防和二级预防的康复系统，在提高患者使用具有临床证据药物的同时，运用药物流行病学的手段更好地实现药物不良反应的监测，是我们不可推卸的责任，也是非常重要的研究平台。而且，这一工作仅仅依靠临床医生的力量是远远不够的，必须搭建合作的平台。
根据循证医学证据制定临床防治指南
中国循证医学中心、四川大学华西医院李幼平教授介绍，2011年世界卫生组织统计的全球前十位死因报告中，冠心病位列第一，卒中和其他心脑血管疾病位居其后，两项共计1300多万人，在构成比中占到超过20%。我国2009年居民主要疾病死因统计也显示，心血管疾病超过40%，这40%的构成比例前3位依次是高血压90%、卒中3%、心梗1%。
李幼平团队锁定高血压进行了两年多的研究，结果发现，这一疾病已经成为全球多个国家的负担，按严重程度依次为德国、意大利、西班牙、瑞典、墨西哥、委内瑞拉、日本、英国、中国和澳大利亚。负担最重的是欧洲，最轻的是北美。纳入他们研究标准的具有根据循证医学证据制定的高血压指南共有305个，涵盖6大洲的33个国家、4个地区和3个学术组织。按各洲生产指南的数目排序，北美最多，美国、加拿大位居冠亚军，分别有95个和62个指南，而这与北美疾病负担最轻形成鲜明对比；欧洲其次，虽然德国、意大利、西班牙三个国家疾病负担最重，但指南数却位居第3、第9和第5位；亚洲排名第三，其中日本有11个指南，位居第7；我国有26个指南，与德国同列指南数第三。“但是，以标化的患病率乘以14亿人口的基数，决定了我国拥有最重的高血压疾病负担。”李幼平说。
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李幼平团队研究还发现，在中国、英国、美国、加拿大、南非5个疾病负担较重、指南做得较好的国家的高血压治疗指南中，共推荐了9类70种高血压治疗药物，其中利尿剂14种，β受体阻滞剂14种，钙离子拮抗剂13种，血管紧张素转换酶抑制剂12种，血管紧张素受体拮抗剂7种，中枢作用药物4种，α受体阻滞剂3种，直接血管扩张药2种和肾素抑制剂1种，前4种为各国共识的指南极力推荐的药物。
然而，根据卫生部医院管理研究所从全国1020家超过100张床位的医院用药情况统计推算，2009年我国销售金额前12位的心血管药物中，被各国指南共识推荐的仅有6种，包括钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂(单一用药)、血管紧张素Ⅱ拮抗剂(联合用药)。令人吃惊的是，在其余6种未被各国指南共识推荐的药物中，心脑血管循环改善药的销售金额却高居榜首，达93.55亿元，远远超过了被推荐的6种药物销售额的总和77.92亿元；心肌营养药及冠脉循环改善药销售额位居亚军，为46.36亿元。“我们是否真需要用那么多的所谓循环改善药，需要用那么多的营养药？请在座的临床专家看看这些药是否有存在的价值和证据。”李幼平提示。
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“高血压的干预呼唤循证、规范、合理的防治策略。”李幼平强调，由于用药人群广，使用周期长，联合用药多，且各国控制高血压的检测标准也并未统一；加之不同地域、民族、人群、年龄、性别、生理病理、饮食、生活习惯等影响因素众多，决定了高血压用药是一个高风险的用药。要保证它产生最好的疗效，必须要关注本土化的疾病规律和特点，并将本土拿到的证据、获得的经验固化为指南的形式来指导临床用药。“但目前，我国本土化的循证医学证据不足，特别是中西药合并的风险本应该由我们中国人来告诉世界，但证据仍然缺乏。同时，相关指南的数量和质量均落后于欧美国家，细则不细，科学性和实用性还不强。”
鉴于我国面临的巨大挑战，李幼平呼吁开展高质量、本土化的针对我国高血压疾病防治特点的证据生产、传播、转化和评价工作，制定以患者需求为出发点，以患者结局为终点，全方位、全过程、一体化的科学合理的防治策略。
同时，李幼平强调，当前，我国高血压用药的循证医学证据多来源于国外，要保证这些证据在我国有效使用，必须要在当地条件下转化，即考虑软硬件、指南、人力资源的数量和能力是否匹配，适当做出调整，并解决供应、配送、报销等问题，才能达到规范化治疗的目的。, 百拇医药(白 毅)