手术治疗成为2型糖尿病临床治疗新思路 专家认为：胃肠道激素分泌改变或可为糖尿病药物治疗提供新靶点
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专家认为：胃肠道激素分泌改变或可为糖尿病药物治疗提供新靶点
图为于建春在报告中。
□ 文/图 本报记者 吴若琪
肥胖与糖尿病息息相关，数据显示，肥胖人群糖尿病发病率为14%~20%，是普通人群的5倍以上。随着减重手术在欧美的推广和成熟，医学专家们已经发现，77%的2型糖尿病患者经过手术后，可得到完全或部分缓解。近日，在第二届北京协和医院肥胖症与糖尿病手术及多学科综合治疗论坛上，与会专家指出，外科手术作为治疗糖尿病的方法之一，其作用机制已基本明确，胃肠道激素分泌改变是患者血糖能够降低的重要原因。
作用机制涉及激素分泌调控
北京协和医院普外科副主任于健春教授告诉记者，目前胃转流手术术式既可限制容量，又可抑制吸收，其改善肥胖的2型糖尿病患者糖代谢的作用机制已基本明确。人体回肠末端的L细胞可以分泌肠促胰岛激素(Incretin)，糖尿病胃转流手术后，患者肠道变短，使得食物快速进入回肠，有利于刺激Incretin的分泌。这类激素，特别是胰高血糖素样肽(GLP)-1的分泌增加可抑制胰高血糖素释放，促进胰岛素的分泌并增强胰岛素的敏感性，最终抑制血糖升高。所以这些患者手术后在体重减下来之前，血糖就已经得到了很好的控制。
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由于2型糖尿病患者缺乏胰岛素分泌峰值，医生往往建议患者要“少食多餐”。然而，很多肥胖患者要做到这一点却很难。于建春介绍说：“这是因为跟抽烟一样，吃饭也会成瘾。对很多肥胖患者来说，饱腹感越强烈，才越有幸福感。”这种刺激人体产生食欲的激素Ghrelin由胃底的细胞合成，通过刺激大脑中的受体，使人产生强烈的想进食的反应。而胃转流手术可使患者的胃容积缩小到只有25毫升，这样一来既限制了患者的每日摄入量，又隔绝了胃底，使Ghrelin分泌减少，进而抑制了患者的食欲。另外，患者减肥后，体内脂肪细胞容量随之减少，这样很多体内激素水平也会随之改变，也对控制糖尿病有利。
此次论坛上，第二军医大学长海医院普外科副主任郑成竹教授还对2010年版的《中国2型糖尿病防治指南》的主要修订内容进行了解读。他强调，指南新增手术治疗糖尿病的适应证包括：肥胖症伴2型糖尿病患者，体重指数(BMI)大于等于35千克/平方米或BMI在32千克/平方米~34.9千克/平方米间，且糖化血红蛋白(HbA1c)≥7%；年龄在18~60岁；病程≤5年；胰岛自身免疫抗体测定阴性；C肽水平不低于0.3毫克/升；无其他禁忌证者。
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北京协和医院内分泌科赵维纲教授强调，糖尿病手术成功的贡献并不仅仅在于可以治疗糖尿病和肥胖症，更重要的意义在于，它可以帮助研究人员对糖尿病的发生机制有更深入的了解，从而可以开发出相应靶点的治疗药物，最终让患者可以不必通过有创的手术就能得到同样的治疗效果。像通过对胃转流手术机制的研究，就证实了肠促胰岛激素GLP-1和GIP对血糖的重要调控作用，那么目前临床也正在进行有关GLP-1受体激动剂的大型研究，主要考察其对糖尿病患者心血管方面的保护作用，这些研究都是相辅相成的。
对于BMI不高的糖尿病患者能否进行手术治疗，于建春指出，现在还处于探索的阶段。目前看来，BMI正常的患者采用手术治疗的效果不如肥胖患者理想，因为毕竟这种术式是源自于减肥手术。
内外科应共同评价治疗效果
当外科在探索糖尿病手术治疗的过程中时，内科医生可以做些什么呢?赵维纲对此进行了讨论。他介绍说，在血糖的管理方面，内科医生主要有两个工具，一个是胰岛素制剂，如第一代的动物胰岛素、第二代的人胰岛素和第三代的人胰岛素类似物；另一个是非胰岛素制剂降糖药物，如二甲双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂等。虽然已经有这么多有效的治疗药物，但在临床具体应用过程中，很多问题仍有待解决。最近几年，GLP-1受体激动剂和二肽基肽酶(DPP)-4抑制剂的出现，使得针对2型糖尿病患者胰高血糖素抑制不足，胰岛α细胞功能失调，以及胰岛β细胞功能异常等问题有了新的解决办法。但是，随着2型糖尿病的不断进展，其他诸多深藏的危险因素仍不断威胁着患者的健康，如2型糖尿病的附加因素，心血管风险、体重问题、糖尿病并发症等都会随着时间的延长而增多。可以说，糖尿病的真正治愈还有很多难题有待解决。
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随着外科手术在对肥胖症治疗中使糖尿病患者获得完全缓解，2型糖尿病的治疗又有了新的选择。然而，外科手术治疗糖尿病的安全性仍需关注。赵维纲认为，精准、全面地评价手术，不能只看空腹血糖和糖化血红蛋白的水平，还需要关注影响血糖管理结局的其他因素，如胰岛素敏感性、胰岛β细胞分泌功能、胰岛α细胞分泌功能、肠道激素水平与功能等。此时，就需要内科与外科医生对手术适应证共同把握与评价，包括合作设计完善的循证研究，针对人种差异寻找不同的BMI标准，评价个体化特点与需求，建立相应的评价机制与术式等，应从能最大获益人群中寻找手术治疗对象。
第三军医大学新桥医院普外科主任杨桦教授在会上总结了近年来国内外众多学者对胃转流手术治疗糖尿病机制的临床和试验研究后，也提出希望通过增强对手术治疗糖尿病机制的认识和研究，能为今后2型糖尿病的临床治疗开拓新的思路。, 百拇医药