关注肠内外营养药在癌症治疗中的应用
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□ 杨 锐
提到“营养药”，或许有些人不以为然。甚至不少医务人员对这一类药的关注度也远远不及诸如感冒药、抗菌药、抗肿瘤药、降压药等类的药物，或认为它在物质供应极大丰富的年代可有可无，或认为它使用合理与否无关紧要，就如同白菜、土豆或是青菜萝卜，吃哪一个或吃多吃少有什么关系呢？!因此，无论是肠内、还是肠外营养药在一些医生和药师对药物的钻研中均被“边缘化”了，于是在临床使用中，时有营养药使用不合理现象发生。比如，应该使用营养药的患者没有使用；本应使用肠内营养药却给予了肠外营养药等等。
临床使用误区多
有这样一组数据可以说明在肠内、肠外营养药的使用中存在问题：曾有人对我国13个大城市的三级甲等医院进行营养风险筛查，结果表明，在15098例患者中，总营养不足的发生率为12.0%，营养风险发生率35.6%；在有营养风险的人群中，仅35.6%的患者接受了营养支持治疗；在没有营养风险的患者中却有15.3%接受了肠外或肠内营养支持；总体肠外营养与肠内营养实施比例为61，而有些发达国家却为110，也即对“在肠道功能允许的条件下，首选肠内营养”的认识尚有偏颇。
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与普通食物有根本的不同，营养支持是近代医学的重大进展之一，尤其是在中晚期癌症患者的治疗中，其对症状的缓解、生命延长都有极为重要的地位和作用，是癌症综合治疗中的一个重要组成部分。大家都知道，癌症是脱离人体的正常调控、无限生长的新生物，不断掠夺机体的营养成分，使机体无限地被消耗，患者逐渐消瘦、衰弱。大多数癌症患者在死亡时存在严重的营养不良，与此相应的是营养不良也将直接影响到患者的生活质量和生存时间。
肠内外营养药顾名思义分为肠内使用和肠外使用的营养药。肠内外营养制剂种类繁多，近年发展很快，已有数十种之多，其功能不同、效果不一，在选择使用时必须科学慎重。
肠外营养制剂的成分包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素、电解质和水等。比如含有不同氨基酸的复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、微量元素注射液、多种维生素注射液等。肠外营养配方所含内容较多，需考虑总热量、总氮量及入水量3种成分，而且病情不同，配方成分也不同。
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肠内营养制剂的组成也不外乎以上几种成分，只是由于是胃肠道使用，无需做成针剂。肠内营养制剂根据需要将数种成分混合在一起，有多聚型营养配方、预消化营养配方、单一营养配方和特殊型营养配方；临床常用的有氨基酸型肠内营养剂、短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养剂等。
治疗癌症是双刃剑
早在1932年，外科学家Warren就指出，癌症患者死亡的最常见原因是营养不良、恶病质。肿瘤患者因厌食、消耗等因素而产生营养不良，而化疗和放疗可产生许多不良反应而使营养不良加重，最终使患者形成“癌性恶病质”。那么营养支持就成为癌症治疗中不可缺少的手段。但营养支持同样是一把双刃剑，一方面它可以为机体正常细胞提供能量，改善机体免疫功能；另一方面又可以刺激和加速癌细胞的增殖。因此有经验的专家建议癌症患者的营养支持应注意以下几个问题：
1.应根据不同类型的癌细胞设计特殊营养配方。例如研究发现，癌细胞对蛋氨酸有依赖性，如果去除蛋氨酸，代之以其他氨基酸，癌细胞分裂增殖受到抑制，而正常细胞不受影响。也即根据某些氨基酸在癌细胞生长中的特殊作用和癌细胞的代谢特点，人为地改变氨基酸的常规剂量，制成某种氨基酸过量或减少乃至缺失的氨基酸失衡液，以达到抑制肿瘤生长又能改善患者营养状况的目的。特殊营养制剂将是肿瘤营养支持的发展方向。
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2.要尽可能采用肠内营养支持。有学者认为肠内营养较之肠外营养更价廉、简便、有效、合乎生理。肠内营养可改善肠黏膜屏障功能，调节肠道正常菌群，防止肠道细菌紊乱；可提供谷氨酰胺、精氨酸等组织特需营养，使肠内营养不仅对肠道黏膜而且对免疫系统具有重要意义。肠内营养还有促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌，营养物质中的营养因子直接进入肝脏等优点。相反，癌症患者长期应用肠外营养后，肠黏膜将萎缩，并且会使肠道内微生态的稳定性改变，增加肠源性感染的机会。当然，在肠道功能严重减低时，肠外营养是不可缺少的途径。
3.肠外营养支持加化疗效果更好。有专家认为，由于肠外营养支持有可能对肿瘤的增殖和生长有刺激作用，那么对癌症患者采用肠外营养支持时就应特别注意应用指征，那就是胃肠功能不全合并有中度以上营养不良者才能采用。临床实践也证实，对这类患者术前采用肠外营养支持可使术后并发症的发生率明显下降。还有大量临床实践证实，在对不同癌症患者化疗的同时给予肠外营养支持，可使癌细胞受到明显抑制。这是利用了营养支持刺激肿瘤细胞增殖，再使用细胞周期特异性化疗药物，可以增加抗癌药物的敏感性，提高化疗的有效性，并且使患者因化疗带来的毒性反应明显减轻。
(作者单位：北京大学肿瘤医院药剂科), 百拇医药