药师可针对性指导护士输注抗菌药
□ 张华锋
寻找操作中的细节问题
抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率，以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用除需要医师制订给药方案及合理选用品种外，临床护士是否能正确合理配制及输注抗菌药物，也是提高患者临床疗效及降低不良反应发生的重要一环。作为药学专业人员的临床药师，应该积极帮助护士寻找静脉输注抗菌药物的不当之处，安全、合理使用抗菌药物。
寻找操作中的细节问题
临床护士在静脉输注抗菌药物过程中可能会存在以下一些具体细节问题：
1.配制药液时无菌技术操作不严格
医院护理人员业务繁忙，输液患者多，往往忽略无菌技术操作原则。如在输液配制时安瓿瓶不用砂轮锯痕掰开；安瓿瓶和密闭瓶压盖后不消毒。另外，有的护士在输液配制时频繁交谈；由于管理不当患者随便出入治疗室；护士在操作时不戴帽子等，都会使唾液、灰尘、纤维、微生物等污染液体，增加输液的不良反应及危险性。
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2.凭经验配制抗菌药物，未按照溶媒要求配制
护士凭工作经验配制抗菌药物，仅遇到新的抗菌药物时才看说明书或咨询，这样容易忽略药品说明书中关于抗菌药物配制方法的更新。
3.皮试操作有差错，标准不统一
目前，由于护士不能完全遵守护理常规操作，在皮试过程中人为因素造成皮试假阴性、假阳性情况较多。如皮试液配制时，剂量浓度不准确，过高或过低；皮试液过期或室温下存放时间过久，产生青霉噻唑蛋白，可刺激人体产生过强的免疫反应。若同一使用期限内的皮试液做出的皮试绝大多数为阳性，就应考虑皮试液的问题。
4.抗菌药物配伍禁忌知晓有限
克林霉素与红霉素有拮抗作用，不可联合应用；氟氯西林勿与血液、血浆、水解蛋白及脂肪乳配伍；头孢菌素类(特别是第一代头孢菌素)不可与高效利尿药(如速尿)配伍或联合应用，以防发生严重的肾损害；头孢西丁钠与多数头孢菌素均有拮抗作用，配伍应用可致抗菌疗效减弱；去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，故其输液中不得添加其他药物。这些都是日常工作中容易被护士忽略的配伍禁忌。
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5.抗菌药物输注次序安排不合理
如输注氨茶碱后立即输注左氧氟沙星(左氧氟沙星可抑制茶碱的正常代谢，导致茶碱血浓度异常升高而致中毒，甚至死亡)；输注含有钙离子的输液后，未予冲管就输注头孢哌酮、磷霉素、左氧氟沙星等(头孢哌酮遇到钙离子可产生头孢烯4-位羧酸钙析出沉淀；四环素类药物和磷霉素可与钙离子形成不溶性络合物；左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物与钙离子可形成螯合物)。
6.未严格执行抗菌药物给药频次
如临床护士执行头孢唑啉钠每天2次给药医嘱时，在两次输注之间仅间隔输注1瓶其他药物。抗菌药物分时间依赖性和浓度依赖性，时间依赖性抗菌药物必须严格按照药品说明书用法用量给药。
7.对抗菌药物的滴注速度控制不严
抗菌药物速度过快可导致不良反应的发生。大多数抗菌药物静脉滴注时，如果浓度过高或滴速过快常可导致静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛和静脉变硬，如静滴红霉素乳糖酸盐、万古霉素等。输注喹诺酮类药物都会引起不同程度的恶心、呕吐等胃肠不适反应，故滴注时间应不少于1小时；两性霉素B滴速过快有引起心室颤动或心跳骤停的危险；林可霉素滴速过快可引起血压下降和心电图变化，甚至导致神经肌肉接头传导阻滞；青霉素类药物静滴给药时，如果剂量过大和(或)滴速过快，可对大脑皮质产生直接刺激作用，出现“青霉素脑病”。
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为护士提供专业技术支持
在临床实际工作中，大部分临床护士使用抗菌药物比较规范，但尚有少部分存在不规范使用的情况，需要临床药师予以指出。护士在抗菌药物的使用中存在专业技术方面的误区，临床药师可以有针对性地深入临床开展宣传，促进抗菌药物的安全、合理应用。药师的专业技术支持主要体现在几个方面。
1.统一抗菌药物皮试标准，避免皮试错误结果
临床药师针对引起皮试假阴性和假阳性原因,可对护士进行抗菌药物皮试知识宣教。如皮试前要详细询问过敏史，在进行试验时，应尽可能排除导致皮试错误结果的因素，并选择适合患者个体情况的抗菌药物。严格掌握皮试液配制与注射方法，抽取药液要准确无误，确保浓度和剂量的精确性；皮试液现配现用，常温下放置时间不超过1小时；改进配制皮试液方法，减少稀释次数，确保皮试液浓度精确。头孢菌素类抗菌药皮试必须强调谁操作，谁观察，谁判定，严禁交班观察或委托他人代理。皮试结果判断时，不应仅依据皮肤变化，还应详细询问患者自觉症状，包括轻微的异常反应，并请临床经验丰富的同事再次观察判断。
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2.严格控制抗菌药滴速，严格抗菌药配制操作
向护士宣教，氨基糖苷类和万古霉素等药物如果静脉输注过快，使单位时间内经肾脏排泄的药物浓度过高，可致药物性肾损害；大多数头孢菌素类药物主要通过肾脏排泄，可抑制、干扰肾小管细胞酶活性，引起急性肾小管坏死，而这类现象在小儿、老年人及肾功能不全的患者身上尤易发生，故在大剂量、快速静滴时应密切注意；喹诺酮类药物脂溶性高，易透过血脑屏障进入脑组织，抑制γ-氨基丁酸与其受体结合，诱发惊厥和痉挛。所有药物静脉滴注过快均可引起血容量过多，致心脏负荷过重，发生肺水肿等；静脉滴注含钾、钙、镁等离子的抗菌药物时，滴速过快还可引起患者不适或病情变化。
向护士指出，在酸性条件下水解严重的β-内酰胺类和大环内酯类抗菌药，加入pH值较低的葡萄糖液中，会使抗菌药不同程度的减效，应按照说明书的要求来配制各类抗菌药物。
3.促使护士重视抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用
许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则有：尽量避免使用肾毒性抗菌药物；确有应用指征时，根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。老年人按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3~1/2。
同时注重输液期间及输液后的观察，及时向患者或家属交代抗菌药物不良反应及注意事项等，可以有效避免抗菌药物使用不当的医源性因素。
(作者单位：九江学院临床医学院附属医院), http://www.100md.com
寻找操作中的细节问题
抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率，以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用除需要医师制订给药方案及合理选用品种外，临床护士是否能正确合理配制及输注抗菌药物，也是提高患者临床疗效及降低不良反应发生的重要一环。作为药学专业人员的临床药师，应该积极帮助护士寻找静脉输注抗菌药物的不当之处，安全、合理使用抗菌药物。
寻找操作中的细节问题
临床护士在静脉输注抗菌药物过程中可能会存在以下一些具体细节问题：
1.配制药液时无菌技术操作不严格
医院护理人员业务繁忙，输液患者多，往往忽略无菌技术操作原则。如在输液配制时安瓿瓶不用砂轮锯痕掰开；安瓿瓶和密闭瓶压盖后不消毒。另外，有的护士在输液配制时频繁交谈；由于管理不当患者随便出入治疗室；护士在操作时不戴帽子等，都会使唾液、灰尘、纤维、微生物等污染液体，增加输液的不良反应及危险性。
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2.凭经验配制抗菌药物，未按照溶媒要求配制
护士凭工作经验配制抗菌药物，仅遇到新的抗菌药物时才看说明书或咨询，这样容易忽略药品说明书中关于抗菌药物配制方法的更新。
3.皮试操作有差错，标准不统一
目前，由于护士不能完全遵守护理常规操作，在皮试过程中人为因素造成皮试假阴性、假阳性情况较多。如皮试液配制时，剂量浓度不准确，过高或过低；皮试液过期或室温下存放时间过久，产生青霉噻唑蛋白，可刺激人体产生过强的免疫反应。若同一使用期限内的皮试液做出的皮试绝大多数为阳性，就应考虑皮试液的问题。
4.抗菌药物配伍禁忌知晓有限
克林霉素与红霉素有拮抗作用，不可联合应用；氟氯西林勿与血液、血浆、水解蛋白及脂肪乳配伍；头孢菌素类(特别是第一代头孢菌素)不可与高效利尿药(如速尿)配伍或联合应用，以防发生严重的肾损害；头孢西丁钠与多数头孢菌素均有拮抗作用，配伍应用可致抗菌疗效减弱；去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，故其输液中不得添加其他药物。这些都是日常工作中容易被护士忽略的配伍禁忌。
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5.抗菌药物输注次序安排不合理
如输注氨茶碱后立即输注左氧氟沙星(左氧氟沙星可抑制茶碱的正常代谢，导致茶碱血浓度异常升高而致中毒，甚至死亡)；输注含有钙离子的输液后，未予冲管就输注头孢哌酮、磷霉素、左氧氟沙星等(头孢哌酮遇到钙离子可产生头孢烯4-位羧酸钙析出沉淀；四环素类药物和磷霉素可与钙离子形成不溶性络合物；左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物与钙离子可形成螯合物)。
6.未严格执行抗菌药物给药频次
如临床护士执行头孢唑啉钠每天2次给药医嘱时，在两次输注之间仅间隔输注1瓶其他药物。抗菌药物分时间依赖性和浓度依赖性，时间依赖性抗菌药物必须严格按照药品说明书用法用量给药。
7.对抗菌药物的滴注速度控制不严
抗菌药物速度过快可导致不良反应的发生。大多数抗菌药物静脉滴注时，如果浓度过高或滴速过快常可导致静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛和静脉变硬，如静滴红霉素乳糖酸盐、万古霉素等。输注喹诺酮类药物都会引起不同程度的恶心、呕吐等胃肠不适反应，故滴注时间应不少于1小时；两性霉素B滴速过快有引起心室颤动或心跳骤停的危险；林可霉素滴速过快可引起血压下降和心电图变化，甚至导致神经肌肉接头传导阻滞；青霉素类药物静滴给药时，如果剂量过大和(或)滴速过快，可对大脑皮质产生直接刺激作用，出现“青霉素脑病”。
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为护士提供专业技术支持
在临床实际工作中，大部分临床护士使用抗菌药物比较规范，但尚有少部分存在不规范使用的情况，需要临床药师予以指出。护士在抗菌药物的使用中存在专业技术方面的误区，临床药师可以有针对性地深入临床开展宣传，促进抗菌药物的安全、合理应用。药师的专业技术支持主要体现在几个方面。
1.统一抗菌药物皮试标准，避免皮试错误结果
临床药师针对引起皮试假阴性和假阳性原因,可对护士进行抗菌药物皮试知识宣教。如皮试前要详细询问过敏史，在进行试验时，应尽可能排除导致皮试错误结果的因素，并选择适合患者个体情况的抗菌药物。严格掌握皮试液配制与注射方法，抽取药液要准确无误，确保浓度和剂量的精确性；皮试液现配现用，常温下放置时间不超过1小时；改进配制皮试液方法，减少稀释次数，确保皮试液浓度精确。头孢菌素类抗菌药皮试必须强调谁操作，谁观察，谁判定，严禁交班观察或委托他人代理。皮试结果判断时，不应仅依据皮肤变化，还应详细询问患者自觉症状，包括轻微的异常反应，并请临床经验丰富的同事再次观察判断。
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2.严格控制抗菌药滴速，严格抗菌药配制操作
向护士宣教，氨基糖苷类和万古霉素等药物如果静脉输注过快，使单位时间内经肾脏排泄的药物浓度过高，可致药物性肾损害；大多数头孢菌素类药物主要通过肾脏排泄，可抑制、干扰肾小管细胞酶活性，引起急性肾小管坏死，而这类现象在小儿、老年人及肾功能不全的患者身上尤易发生，故在大剂量、快速静滴时应密切注意；喹诺酮类药物脂溶性高，易透过血脑屏障进入脑组织，抑制γ-氨基丁酸与其受体结合，诱发惊厥和痉挛。所有药物静脉滴注过快均可引起血容量过多，致心脏负荷过重，发生肺水肿等；静脉滴注含钾、钙、镁等离子的抗菌药物时，滴速过快还可引起患者不适或病情变化。
向护士指出，在酸性条件下水解严重的β-内酰胺类和大环内酯类抗菌药，加入pH值较低的葡萄糖液中，会使抗菌药不同程度的减效，应按照说明书的要求来配制各类抗菌药物。
3.促使护士重视抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用
许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则有：尽量避免使用肾毒性抗菌药物；确有应用指征时，根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。老年人按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3~1/2。
同时注重输液期间及输液后的观察，及时向患者或家属交代抗菌药物不良反应及注意事项等，可以有效避免抗菌药物使用不当的医源性因素。
(作者单位：九江学院临床医学院附属医院), http://www.100md.com