ACEI治疗心衰有卓越功效
□ 杨水祥
心衰是一个以神经体液激活为特点的复杂综合征。许多年前就已证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活在慢性心衰的病理生理机制中发挥着核心作用。然而，直到20世纪后叶，慢性心衰的药理机制还局限于纠正液体和电解质紊乱(利尿剂)和增强心肌收缩力(强心苷)上。如今，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)新的制剂对RAAS系统的抑制，增强了我们治疗心衰的信心。在众多心衰的保护制剂中，ACEI有着最广泛的循证基础，有着卓越的临床功效。
治疗心衰血管扩张药物最早的生存获益证据来自于20世纪80年代中期的两项研究，ACEI获益的第一个证据来自于卡托普利多中心研究试验中的生存趋势研究。从那时起，ACEI成为药物分支中研究最广泛的一类，尤其在心衰中，数以万计的患者加入到临床试验中，有数百万患者在临床中使用ACEI。
ACEI有效治疗慢性心衰的第一个随机对照试验是CONSENSUS研究。该试验在今天看来是一个非常小的试验。127名患者被随机分配接受依那普利2.5~40毫克/日的治疗，126名患者则接受相应的安慰剂治疗。该试验中的患者都具有高危因素，为晚期心衰和心功能纽约心脏协会(NYHA)分级为Ⅳ级。在平均随访的6个月中，安慰剂组的粗死亡率为44%，而依那普利组则为26%，相对危险度降低了40%，这完全得益于心衰进展过程中死亡的减少。
, 百拇医药
或许该试验的获益幅度让人很意外，但是安慰剂组中的病死率确实反映了当时所观察到的患者的情况。重要的一点是，ACEI在治疗心衰的试验中得到的一致结论是病情最严重的患者在干预中有最大的相对获益。
CONSENSUS是两个具有里程碑意义的试验之一，它证实有慢性心衰症状的患者使用依那普利可以获益。另一个试验是左心功能不全的研究(SOLVD)，该试验招募的患者心衰症状多不明显，大多数心功能为NYHAⅡ至Ⅲ级。在这些试验中所看到的绝对和相对危险度的降低，与需要达到预期治疗效果的患者的数量是一致的。
一些较小的随机试验也报道了ACEI可以提高心衰患者生存率，降低住院率，提高生活质量和运动的能力，这些都支持了以上的观察结果。
慢性心衰患者在病情进展中的任一可变时间点，推荐初始治疗选用ACEI作为二级预防治疗。因为导致慢性心衰最主要的单因素是冠状动脉疾病，重症加强护理病房(CCU)中的急性心梗(AMI)患者有机会在病程的早期治疗中开始使用ACEI。根据CONSENSUS和SOLVD的试验结果，在早期急性心梗患者中使用ACEI是合理的。
, 百拇医药
在欧洲，目前的指南推荐左心室射血分数(LVEF)低于40%的患者应使用ACEI。其他国家(如英国)发布的指导性文件建议对由左室收缩功能障碍(LVSD)导致心衰的所有患者应使用ACEI。实际上，许多国家规定心梗后或无论是否有左心室功能障碍的心衰患者大部分应使用ACEI。虽然ACEI对绝大部分患者是安全实用的，但仍应谨慎行事，急性心梗后的极早期治疗应避免使用ACEI；血液动力学或肾功能受损的患者应小心用药。
虽然高危患者在ACEI治疗中受益最大，但这些患者通常是对ACEI及其他药物治疗的最大挑战。他们可能出现广泛的梗死、严重的心衰、低血压和肾脏的损害。医生在这些患者的管理中最好展示出他们的临床经验，同时在临床实践中要采取务实的态度，如果患者的血压可以维持脑(无症状或轻微症状的低血压)和肾(维持适当的肾功能)的灌注，那么就证明该患者有足够的血压，这就避免了肱动脉血压低引起的膝反射的增强，从而导致放弃疾病改善治疗方案。
ACEI的使用可引起不良事件的发生，虽然罕见，但具有潜在的重要性和不可预测性。因此，所有国家和国际组织关于心衰管理的指南，都推荐应采用初始个体化低剂量治疗，同时认真监测血压和肾功能，这是既简单又中肯的建议。, 百拇医药
心衰是一个以神经体液激活为特点的复杂综合征。许多年前就已证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活在慢性心衰的病理生理机制中发挥着核心作用。然而，直到20世纪后叶，慢性心衰的药理机制还局限于纠正液体和电解质紊乱(利尿剂)和增强心肌收缩力(强心苷)上。如今，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)新的制剂对RAAS系统的抑制，增强了我们治疗心衰的信心。在众多心衰的保护制剂中，ACEI有着最广泛的循证基础，有着卓越的临床功效。
治疗心衰血管扩张药物最早的生存获益证据来自于20世纪80年代中期的两项研究，ACEI获益的第一个证据来自于卡托普利多中心研究试验中的生存趋势研究。从那时起，ACEI成为药物分支中研究最广泛的一类，尤其在心衰中，数以万计的患者加入到临床试验中，有数百万患者在临床中使用ACEI。
ACEI有效治疗慢性心衰的第一个随机对照试验是CONSENSUS研究。该试验在今天看来是一个非常小的试验。127名患者被随机分配接受依那普利2.5~40毫克/日的治疗，126名患者则接受相应的安慰剂治疗。该试验中的患者都具有高危因素，为晚期心衰和心功能纽约心脏协会(NYHA)分级为Ⅳ级。在平均随访的6个月中，安慰剂组的粗死亡率为44%，而依那普利组则为26%，相对危险度降低了40%，这完全得益于心衰进展过程中死亡的减少。
, 百拇医药
或许该试验的获益幅度让人很意外，但是安慰剂组中的病死率确实反映了当时所观察到的患者的情况。重要的一点是，ACEI在治疗心衰的试验中得到的一致结论是病情最严重的患者在干预中有最大的相对获益。
CONSENSUS是两个具有里程碑意义的试验之一，它证实有慢性心衰症状的患者使用依那普利可以获益。另一个试验是左心功能不全的研究(SOLVD)，该试验招募的患者心衰症状多不明显，大多数心功能为NYHAⅡ至Ⅲ级。在这些试验中所看到的绝对和相对危险度的降低，与需要达到预期治疗效果的患者的数量是一致的。
一些较小的随机试验也报道了ACEI可以提高心衰患者生存率，降低住院率，提高生活质量和运动的能力，这些都支持了以上的观察结果。
慢性心衰患者在病情进展中的任一可变时间点，推荐初始治疗选用ACEI作为二级预防治疗。因为导致慢性心衰最主要的单因素是冠状动脉疾病，重症加强护理病房(CCU)中的急性心梗(AMI)患者有机会在病程的早期治疗中开始使用ACEI。根据CONSENSUS和SOLVD的试验结果，在早期急性心梗患者中使用ACEI是合理的。
, 百拇医药
在欧洲，目前的指南推荐左心室射血分数(LVEF)低于40%的患者应使用ACEI。其他国家(如英国)发布的指导性文件建议对由左室收缩功能障碍(LVSD)导致心衰的所有患者应使用ACEI。实际上，许多国家规定心梗后或无论是否有左心室功能障碍的心衰患者大部分应使用ACEI。虽然ACEI对绝大部分患者是安全实用的，但仍应谨慎行事，急性心梗后的极早期治疗应避免使用ACEI；血液动力学或肾功能受损的患者应小心用药。
虽然高危患者在ACEI治疗中受益最大，但这些患者通常是对ACEI及其他药物治疗的最大挑战。他们可能出现广泛的梗死、严重的心衰、低血压和肾脏的损害。医生在这些患者的管理中最好展示出他们的临床经验，同时在临床实践中要采取务实的态度，如果患者的血压可以维持脑(无症状或轻微症状的低血压)和肾(维持适当的肾功能)的灌注，那么就证明该患者有足够的血压，这就避免了肱动脉血压低引起的膝反射的增强，从而导致放弃疾病改善治疗方案。
ACEI的使用可引起不良事件的发生，虽然罕见，但具有潜在的重要性和不可预测性。因此，所有国家和国际组织关于心衰管理的指南，都推荐应采用初始个体化低剂量治疗，同时认真监测血压和肾功能，这是既简单又中肯的建议。, 百拇医药