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《内经》对五脏气机输布的认识
http://www.100md.com 2012年6月1日 中国中医药报第3717期
     脏腑气机的升降出入特性是通过脏腑的生理活动所体现的。人的生命活动,即是气的升降出入运动。如《素问·六微旨大论》说:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”可见,气的升降出入须协调平衡,才能维持人体正常的生理活动。k*wm, 百拇医药

    《素问·禁刺论》云:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”此处所言,即从气机输布运行论五脏功能特点。气机输布运行是五脏功能的重要特征,肝气从左生升,肺气从右肃降,相反相成;心属火性炎散其气布于表,肾属水性内沉其气治于里;脾主运化如信使之运行不息,胃主受纳如市之百物汇聚。具体分析如下。k*wm, 百拇医药

    肝生于左,肺藏于右k*wm, 百拇医药

    《素问·阴阳应象大论》云:“左右者,阴阳之道路也。”张介宾注:“阳左而升,阴右而降。”即说明就自然界而言,左为天地之气升发之途,右为天地之气收降之路,故称左右是阳升阴降的道路。比拟于人体,亦是如此。k*wm, 百拇医药

    “生”之本义,《玉篇》谓“起也”,王冰注:“生,动出也。”张介宾曰肝木主“发生”。显然,生,即生发上升之意。肝生于左,说明人体升发之气由左上升,归肝所主。其临床意义在于,肝病多见左侧部位的疾病,如《素问·刺热》“肝热者左颊先赤”;《灵枢·邪气脏腑病形》“肝脉微急为肥气,若覆杯”;《难经》认为肥气的部位在左胁下;孙思邈备急千金要方》“肝咳者,其状左胁痛”。k*wm, 百拇医药

    同样,肺藏于右的实质,是通应金、秋的生理特性,说明人体肃降之气由右下降,归肺所主。其临床意义在于说明,肺病多表现为右侧部位的病变特征,如《素问·刺热》说:“肺热病者,右颊先赤。”陈复正《幼幼集成》言“右颊配肺”,“以候脏气之强弱耳”;《难经·五十六难》认为“肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯,久不已,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅”。同时,亦有人认为此句对脏气位置的描述是“河图”象数模式在医学中应用的体现。k*wm, 百拇医药

    心部于表,肾治于里k*wm, 百拇医药

    有从属性上注解,认为表里为阴阳之意,如张志聪注:“心为阳脏而主火,火性炎散,故心气分布于表;肾为阴脏而主水,水性寒凝,故肾气主治于里。”亦有人从解剖位置上理解,认为表里为外内、上下,如马莳注:“心属阳,居于膈上,故心部于表;肾属阴,居于膈下,故肾治于里。心为五脏部主,故称曰部;肾间动气内治,故称曰治。”《素问·太阴阳明论》云:“阳者天气也主外,阴者地气也主内。”故可说明此句经文是指心为阳脏,位居膈上,其性属火,其气部于表;肾为阴脏,位居于下,其性属水,藏精而主内。朱震亨在《格致余论·臌胀论》中提到:“心肺之阳降,肝肾之阴升。”以水火而言,“心为火居上,肾为水居下,水能升而火能降,一升一降,无有穷己”。

    心肾功能正常,互相协调,保持动态平衡,就称为“心肾相交”,也叫做“水火既济”。升降失常,则出现各种病证,当治以恢复水火升降之常。如用治心火偏亢,心肾不交之怔忡、失眠交泰丸,方出《韩氏医通》,由黄连肉桂心两味药物组成,共奏交通心肾,清火安神之功。tf[u, 百拇医药

    而皮肤感知觉异常的表病多从清心开窍来论治,疗效确切。笔者早年侍诊王洪图教授,曾遇一病人患全身皮肤刺痛之证,现详述如下。张某,女,51岁,主诉全身皮肤刺痛1月余。触摸皮肤刺痛更甚,腰及颈项部皮肤刺痛更加剧烈,持续性刺痛,无论坐卧不得缓解,伴心慌、心烦、睡眠欠佳、盗汗,食可,二便调。舌质暗,苔薄白略腻、舌中间有剥落,脉象节律欠调、左弦细略数、右弦滑。观其皮肤颜色无明显异常。证属心经郁热,拟用凉血清心之法。方药多选用黄连、丹皮赤芍、炒栀子等清心热而凉血,以清除其在表之邪,药与证应,服用6剂后皮肤疼痛基本消失,继服6剂即告痊愈。因此,皮表之病,不应忽视从心论治这一途径。tf[u, 百拇医药

    脾为之使,胃为之市tf[u, 百拇医药

    “之”指五脏。趋走不息谓之使,百物聚集谓之市,如高世栻云:“脾主为胃行其津液,以灌四旁,故脾为之使。胃为水谷之海,众物所聚,故胃为之市。”由于使、市也就是畅通无阻之意,可引申为转枢,故后世医家将此引申为脾胃的转枢功能,即脾胃有转枢五脏气机的作用。肝升肺降,心表肾里,脾胃居于中焦以转枢,如此脏腑气机输布构成了一个动态的、连续的、完整的系统,而这个系统中脾胃位居中焦、有升有降、通连表里内外上下,是其关键,不仅帮助各脏气机输布,也制约各脏气机的过度升降,而且维持其和谐状态,起着调度、协调的作用。tf[u, 百拇医药

    由于脾胃对人体五脏之气的这种转枢、斡旋作用,一方面脾胃之病可以表现为五脏气机的升降失常,黄元御在《四圣心源》中所说:“中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁,精病则遗泄而不秘,血病则凝瘀而不流,气病则痞塞而不宣。四维之病,悉因于中气。中气者,和济水火之机,升降金木之轴。”中气一病,则气血精神无所不病。tf[u, 百拇医药

    另一方面,五脏气机升降失常的病证,往往可以通过治疗脾胃而获效。周慎斋《慎斋遗书》所谓:“诸病不愈,必寻到脾胃之中,万无一失。”如李东垣《医学发明·两肾有水火之异》中三才封髓丹(天门冬熟地人参黄柏砂仁甘草)为“降心火,益肾水”而设,而制方则苦寒与辛甘温并用,用黄柏之苦寒坚肾清火,天门冬、熟地滋肾阴,人参、甘草温补脾胃,用砂仁行脾胃之气。其人参、砂仁、甘草的用药目的,在于通过脾胃之气的健运,使肾精下泄之证得以治疗。本方不单可治遗精、下泄之证,凡属心肾不交,水火不济的病证,皆可使用。故《蒲辅周医疗经验》中治疗口疮时,药味虽有加减变化,但“皆用补土伏火之封髓丹”。汪讱庵《医方集解》载七气汤,治疗“七情气郁……胸满喘急”证,即肝气郁结不升、肺气失降的喘证,但其用药为半夏厚朴茯苓紫苏生姜大枣。根据1990年版《中药大辞典》,方中除紫苏、生姜,其余均非升肝气、降肺逆之品,而是皆入脾胃之经。考其用药目的,亦不外通过脾胃之气的调畅,而使木气得疏,金气得降。其他如《伤寒论桃花汤治疗少阴虚寒、下利脓血,用甘草、粳米补益中气,柯韵伯《伤寒来苏集》云:“故此制方,不清火,不利水,一惟培土,又全赖干姜转旋,而赤石脂、粳米得收平成之绩也”;张仲景在《伤寒论》中不仅将黄疸归入阳明经病中,而且在治疗的主要方药茵陈蒿汤中用大黄行胃腑之气,等等,其原理皆为通过调脾胃之气治疗五脏气机运行失常。(翟双庆 北京中医药大学)