缜密设计路径 重点规划推进 ——新医改攻坚阶段的主攻方向及策略思考
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——新医改攻坚阶段的主攻方向及策略思考
□ 赵 强
我国新医改实施三年来取得了令世人瞩目的成绩，目前，改革已进入深水区，新旧制度的矛盾激烈碰撞，但“开弓没有回头箭”，改革中遇到的所有问题还需要通过进一步的改革加以解决，但对改革的方法和路径需要进行谨慎周密的研究、探讨与设计。以下，笔者参考发达国家和地区的经验，尝试分析我国医疗领域改革的重点及方法。
加强医保基金管理
根据《2011中国卫生统计年鉴》推算，2012年中国约有8亿人参保“新农合”，每人平均筹资比例为300元，那么这笔医保资金共有2400亿元；城镇职工和城镇居民医保2012年大约筹集4500亿元医保金。这两笔资金达到全国当年医疗总费用的1/3左右，且都控制在各级政府医保管理机构手中。
那么我们应该如何管理好、使用好这笔庞大的医保资金呢？作为国民医疗保障者，政府必须确定为不同年龄、不同收入水平、不同支付能力的人群提供医疗保障的内容和保障程度，以及接受保障者的自付比例；享受这样的福利是否需要条件。明确在保障福利设计中鼓励接受保障者负起自身健康方面的责任，以及保障的程度如何设置才既能被合理利用，又能防止滥用。同时要考虑流动人口的医疗保障、支出水平的规定、对于盈余或亏空的处理以及如何向社会公布医疗保障资金状况等问题。目前，上述很多问题并没有明确的政策和规定，这是医保管理不足的地方。
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在医保金的收费缴费、资金管理、医疗费支付等关键问题上，目前基本是各省市、各地区自行决策和管理，这样比较分散的管理模式有几大弊病。首先，这种模式强化了地区差异，不利于全国医疗资源的均衡布局；其次，管理低效，管理费用高，而且难以统一监督，容易出资金管理的问题；第三，无法利用政府作为最大医疗服务购买方的市场优势，对医疗提供方进行管理。笔者认为，医保金的收费标准、资金管理和医疗费支付等管理可以参照美国联邦医保(Medicare)和医助福利(Medicaid)的模式，按中央和省(美国为联邦政府和州政府)进行两级管理和两级统筹，但是某些具体的操作可以由地区和更低一级的政府有关部门负责执行。
控制接近1/3的医疗费用，成为医疗服务最大购买方的政府，应该积极发挥市场机制作用，规范医疗服务市场。政府必须确定从哪些医疗机构购买医疗服务，并合理制定政府购买医疗服务的价格(能够反映医疗质量和效率)以及医疗机构索费和政府付费的机制，防止费用欺诈，同时确定对医疗价格实行优惠的医疗资源缺乏地区，以鼓励在那些地区的医疗投资。
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笔者认为，医保的管理牵涉到很多具体的医学和医疗管理方面的专业问题，应该由卫生部和地方的卫生系统与社会保障部门协同管理。正如美国各级政府的医疗福利完全由联邦卫生和社会福利部管理，各州的医疗福利由各州的医疗卫生部门管理一样。
深化医疗标准规范研究
医疗是非常复杂、繁琐，具有极强的不确定性的技术过程，病人的生理和心理在医疗过程中的变化也非常复杂，难以预料，但是现代的医疗管理要求标准化，规范化，数据化，电子化。因此，为细微、复杂、不确定性强的医疗实践制定各种既科学严谨，又切实可用的技术标准、行业规范、数据参数、信息系统是对现代医疗进行科学管理和严密监管的关键。没有这样的标准、规范以及数据和管理信息系统，一切管理机制和手段都是空谈，一切政策和措施都难以实施和衡量。
美国的医疗管理制度经过了一百多年的发展，其标准、规范和手段是比较成熟有效的。我国应该组织力量，进行相关研究和讨论，在此基础上制定自己的规范和标准，并在实践中不断完善。这些标准和规范包括用于临床的标准诊断编码，用于住院病人服务计费的“相关诊断类别系统”，用于管理医师诊疗服务的“当前诊疗操作编码”，大量的临床指南和临床路径，以及用于政府购买医疗服务的计费付费系统。
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对医疗机构和医护人员的管理研究既包括大量的临床医学研究，也包括医疗管理研究和医疗政策研究，而后者是以前者为基础的。在此方面，客观、全面、深入和开放的研究及对各种观点的充分讨论是科学决策和相关立法的必要基础，是直接影响到医疗制度改革成败的关键。
政府也应该大力培育和资助高水准的基础生物医学研究。由政府出资，以公平竞争的办法，挑选优秀的研究人员和研究机构进行研究。研究的主攻方向和战略可以由政府和学术界协商议定。美国联邦政府在基础生物医学研究方面每年投入约300亿美元，既资助政府的研究机构，又资助大学和其他非政府研究机构的研究活动。应该说，美国医疗科技和制药产业的发达和领先与其对基础生物医学研究的支持密不可分。
引导扶持医疗产业群
在医疗服务周边有一个庞大的医疗产业群，包括化工和生物制药、医疗器械、医疗信息系统、商业医疗保险、食用保健品，以及为医疗机构和这些周边产业服务的金融、法律、建筑、营销、咨询等专业服务行业。在美国，其整个医疗及周边行业产值占其国内生产总值近20%，在其他发达国家平均约占10%，而在我国，医疗产业占国民经济的5%以下。
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医疗产业群大部分是知识技术密集型产业，具有高技术附加值、高利润、低消耗、低污染的特点。笔者认为，医疗产业群应该是我国转变经济增长模式、发展知识技术密集型产业、提高产品附加值、降低单位GDP消耗和污染的首选产业群之一。但是我国医疗产业领域的知识技术却远落后于发达国家。大型医疗设备、大量新型特效药物几乎都控制在美国、欧洲和日本等发达国家和地区手中，在国内的三甲医院内，国外的设备和药物也被认为是质量和科技的代表。
医疗产业群不管在国内市场上还是在国际市场上都有巨大的前景，其市场将达到每年数万亿美元。随着经济的发展，消费者对高端医疗服务和医疗产品的需求也必将日益增加。目前，世界著名制药企业还在继续扩大规模，形成垄断；在新型生物技术、基因技术制药领域的竞争也日趋白热化。在这样的竞争态势下，我国必须思考医疗产业群在未来几十年内的发展战略，不能继续把这个庞大的高端经济领域拱手相让。
大力发展医疗产业群还能大量提供高端就业，促进内需消费，促进高等教育和医科教育水平的提高，并推动国民经济其他部门的技术创新和升级换代。医疗器械行业对高端制造业有巨大的推动作用，而医疗信息系统的发展会促进计算机和信息产业的发展，制药产业的发展会促进精细化工的发展。通过发展医疗产业群有助于推动整个中国经济的产业技术水平和增长模式的更新转换。
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政府应该加大对这些行业扶持的力度，大大增加对与这些行业有关的教育、科研、开发的投入，制定这些行业有序发展的长远战略，积极鼓励本土企业参与国际竞争，实现双向交流。同时建立有效的监管机制，使其发展健康、牢固、有可持续性。
建立完善各项机制
另外，还有一些配套制度是必不可少的，亟待投入力量进行研究和建立。
医疗保障福利水平管理机制 医保不能仅停留于被动的费用报销阶段，而要在政府医疗保障所覆盖的服务、病人付费比例上都有所体现。比如因长期抽烟和酗酒引起的疾病的治疗，可以提高病人自付比例；因饮酒过量而酒精中毒者的医药费应全部自费。反之，预防性医疗服务应该降低甚至免除自付比例。
医疗服务的编码和定价机制 疾病诊断和医疗服务必须统一编码，并在所有医疗实践中使用，这是对医疗进行有效管理的基础。医保对医疗服务的定价应按编码进行，根据提供不同服务的医疗专业人员服务价值和医疗资源的消耗价值(包括设备设施折旧等)两部分计算。这套定价机制要充分反映专业医护人员的劳动价值，体现医疗服务水平和质量，这有助于解决“以药补医”、医生接受回扣等问题。同时，在定价中既要体现不同地区医疗成本的差别，又要向经济不发达地区倾斜，引导医疗资源向这些地区分布。
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医保福利基金管理机制 笔者认为，医保福利基金可以分中央和省两级管理，主要放在省一级管理，中央负责审计和审查，并对经济不发达地区给予适当的补贴——可以从医保福利基金中按百分比提取，作为对经济不发达地区的医疗费用补贴。
在此方面，美国联邦医保基金由联邦政府统一管理，效率非常高，其管理费用仅占所有医疗赔付费用的5%左右。我国的医保基金管理也应尽量达到这个标准。
医疗质量保证和监督机制 要保证医疗质量，必须保证医疗机构有足够的设备和设施提供医疗服务，其管理要规范、有序和专业，医务人员应接受过足够的医科教育，达到最基本的职业道德标准和执业行为规范，并了解新的医学发展方向。对于专业或道德素养不合格的医务人员必须暂停和取消其执业资格。
保证医疗质量的另一个措施是制定和推广临床指南和临床路径。对此美国已经形成了临床指南库，我国医学界可以借鉴这些已有的文献资料，同时在实践中也应该积累、研究和分享临床病例和经验，监控和比较医疗质量。只有把临床信息编码化才有可能对大量病例进行数据统计和分析。
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医疗责任事件处理机制 政府应该建立省级医疗责任事件鉴定专家委员会，制定赔偿标准和建立赔偿基金及数据库，以对所有医疗责任事件进行公平公正的鉴定和赔偿，并对这些事件进行统计，并将其作为考核医疗机构和医疗人员医疗质量的重要指标。同时，在中央主管部门设置针对省级医疗责任鉴定委员会的审查机构。
生物医学研究资助选拔机制 在当前世界经济形势低迷、许多国家无力增加生物医学研究资助的情况下，我国可大量延揽生物医学研究各领域的顶尖人才到中国工作，开展研究项目，培养研究人才，提高我国生物医学研究的水平，增强持续竞争力。在机构设置、人才选拔，课题选择、资助方向上，要真正做到唯才是举，公平竞争。
制药和医疗器械专利保护机制 建立严格的专利保护机制，能扭转我国重复投资、缺少自主知识产权药品、靠低价竞争的产业状况，促进自主研发，提高科技竞争力。这样的保护机制和严格的执行机制是我国医疗产业群升级换代，提升竞争力所必不可少的。
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医疗信息化推广机制 政府部门应该大力提倡、推广和扶持医疗信息产业，必要时进行拨款，建设跨机构的地区性医疗信息基础工程，这一方面可以促进医疗信息企业的发展，规范医疗机构的医疗行为和管理，另一方面可以推动医疗监管的执行和实施。医疗信息系统的技术标准一定要统一，否则将来各地的系统难以集成和交换信息。
商业医保协助政府医保管理机制 中国的保险公司虽然在医疗保险方面经验不足，但是在人寿保险和财产保险方面有一定的经验，因此在医疗管理方面可以进行一定的尝试，逐渐探索出一个比较高效的运作模式。
同时，建议国家成立医疗产业群发展领导机构，在产业政策上，制定产业发展战略和扶持措施，大力投资基础研究，严格专利和品牌保护，严格执行质量监督，审查已有药品和器械安全性和有效性，消除国内市场壁垒，大量引进研究和管理人才，鼓励企业有效兼并，培育一批有较强自主研发能力、产品品质出众、管理良好、具有一定规模的企业，积极参与国际交流和竞争。
(作者系中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任), http://www.100md.com