处方分析数则
处方分析
病例
患者，男性，41岁。临床诊断：胃炎。
处方：
克拉霉素胶囊0.25克，1次/12小时；复方雷尼替丁胶囊(0.15克:0.11克/粒)1粒，2次/日，均连用7天。枸橼酸铋钾胶囊0.11克，4次/日，连用6天。
分析：
1.复方雷尼替丁为雷尼替丁与枸橼酸铋钾复方制剂，无需重复连用枸橼酸铋钾胶囊。
2.中华医学会消化病学分会2003年《对幽门螺杆菌若干问题的共识意见》(桐城共识)中指出，为避免耐药株的产生，应联合用药，避免使用单一抗菌药。建议按相应指南规范用药。
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(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者男性，54岁。临床诊断：糖尿病。
处方：
甲钴胺片0.5毫克×20片×3盒，用法：0.5毫克，3次/日；
瑞格列奈片2毫克×42片，用法：2毫克，3次/日；
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精蛋白锌生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(诺和灵30R)3毫升:300单位×3支，用法：30单位，2次/日，皮下注射；
格列齐特缓释片30毫克×30片×2盒，用法：90毫克，1次/早；
盐酸二甲双胍肠溶片0.25克×48片×1盒，用法：0.25克，2次/日(慢性病)。
分析：
新近出版的《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)明确指出，采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂(格列齐特与瑞格列奈)；格列奈类药物可单独使用或与其他降糖药联合应用(磺脲类除外)。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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处方分析
病例一
患者女性55岁，临床诊断：冠心病
处方：
氯吡格雷75毫克 每天一次；
阿司匹林肠溶片0.1克 每天一次；
阿托伐他汀钙20毫克 每晚一次；
奥美拉唑20毫克 每天两次；
缬沙坦80毫克 每天一次。
分析：
, 百拇医药 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，主要用于心血管疾病的抗血栓治疗，胃肠道出血是其主要并发症之一。目前临床研究显示，质子泵抑制剂与氯吡格雷的相互作用可能会影响氯吡格雷的疗效，进而增加心血管事件的风险。对临床试验回顾分析还发现，在质子泵抑制剂中奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷影响明显，而泮托拉唑和埃索美拉唑对其无明显影响。美国FDA同样指出，在氯吡格雷和奥美拉唑联合用药组的患者中，氯吡格雷对血小板聚集抑制效应降低多达47%。因此，在氯吡格雷抗血小板治疗时如需使用质子泵抑制剂，最好选用对氯吡格雷影响小的泮托拉唑或埃索美拉唑。
病例二
患者男性67岁，临床诊断：细菌性上呼吸道感染
处方：
生理盐水100毫升+头孢西丁1.0克 静脉点滴 每日两次，共7天；
, http://www.100md.com 生理盐水100毫升+氨曲南1.0克 静脉点滴 每日两次，共7天。
分析：
1.氨曲南与头孢西丁在体内外均有拮抗作用，头孢西丁、亚胺培南等药物在体外可诱导肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性菌产生高水平β内酰胺酶，从而与氨曲南等众多β内酰胺类药物发生拮抗作用。
2.急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等引起。上述病原菌头孢西丁均可覆盖，氨曲南抗菌谱主要针对革兰氏阴性菌，用于上呼吸道感染无效。因此建议单用头孢西丁即可。
3.该患者开具抗菌药使用疗程较长，门诊规定静脉用抗菌药物不得超过3~5天。根据药物代谢动力学，抗菌药物连续给药一般经过4~5个半衰期即可达到血药稳态浓度，即1~2天。因此，一般情况下用药3天后可以看出抗菌药有无疗效；有条件的还应做病原学检查，根据病原菌对药物的敏感性来选择用药。如果用药时间过长，则不利于医生观察患者病情进展，且易导致病原体产生耐药性、药物不良反应等问题，增加患者的经济负担。
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病例三
患儿男性25天，临床诊断：化脓性脑膜炎；新生儿高胆红素血症
处方：
维生素K1 3毫克 静脉点滴 每天一次；
10%葡萄糖 50毫升+头孢曲松0.4克 静脉点滴 每天一次；
20%甘露醇 150毫升 静脉点滴 每8小时一次。
分析：
化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，常见致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。头孢曲松由于对上述病原菌均有良好的杀菌作用，可以通过血脑屏障，半衰期较长，在脑脊液中可达到有效血药浓度。但是头孢曲松蛋白结合率较高(80%~90%)，体外研究表明头孢曲松能够取代胆红素与血清蛋白结合，可导致新生儿出现胆红素脑病。因此患有高胆红素血症的新生儿应避免选用此药。头孢噻肟作用机制与头孢曲松相似，在脑膜炎患者脑中可达到有效浓度，蛋白结合率仅为30%~50%，因此可作为头孢曲松的替代用药用于该患儿。
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(南通大学附属海安人民医院临床药学室 于凡)
处方分析
病例一
患者，男性，76岁，内科。临床诊断：慢性心功能不全。
处方：
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5毫克，1次/早；
盐酸贝那普利片3.33毫克，1次/日；
阿托伐他汀钙片10毫克，1次/晚；
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螺内酯片20毫克，2次/日；
单硝酸异山梨酯片20毫克，2次/日；
阿司匹林肠溶片0.1克，1次/日。
分析：
心衰的常规治疗包括联合使用3类药物，即利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI(或血管紧张素受体拮抗剂ARB)、β受体阻滞剂；为进一步改善症状、控制心衰等，地高辛是第4类联用的药物。醛固酮受体拮抗剂可应用于已用β受体阻滞剂和ACEI(或ARB)的重度心衰患者，螺内酯应用的主要危险是高钾血症。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。该处方贝那普利合理减量，但仍应注意螺内酯剂量偏大，二者相互作用可能引致患者血钾升高，必需应用时注意加强监测。
病例二
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患者，女性，29岁，妇产科。临床诊断：哺乳期。
处方：
左氧氟沙星片0.2克，1次/12小时；
甲硝唑片0.2克，3次/日，均连用3天。
分析：
1.诊断书写不全，患者缺乏抗菌药物使用指证。
2.哺乳期妇女不应使用左氧氟沙星、甲硝唑，特殊情况必需使用时应在处方上明确注明使用期间暂停哺乳。
病例三
患儿，女，3岁，儿科。临床诊断：支气管炎。
处方：
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利巴韦林分散片 0.1克，3次/日；
沙丁胺醇 0.8毫克，3次/日；
螺旋霉素片 50万单位，3次/日；
盐酸氨溴索 15毫克，3次/日；
川贝清肺糖浆10毫升，3次/日，均连用2天。
分析：
1.处方剂量偏大。按不精确的粗略计算，2岁小儿用药约为成人的1/5剂量，3岁小儿约为成人1/4剂量。以川贝清肺糖浆为例，成人正常剂量每次15毫升~30毫升；而儿童一般止咳合剂的用量，可按每次每岁1毫升计算，最多每次10毫升(《中国国家处方集》第8页)。
2.婴幼儿处方未写明月龄。建议必要时注明体重便于剂量计算。
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3.国家食品药品监管局《利巴韦林专题讨论会纪要》中对儿科患者使用利巴韦林制剂的建议是：结合现有可检索到的文献，建议利巴韦林制剂限用于危及生命、无可供选择的治疗或者可以选择的治疗无效的疾病(如呼吸道合胞病毒所致的严重支气管炎、肺炎)。本病例并无此指证。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者，男性，75岁，以“全心功能不全，心功能Ⅳ级”收入院，患者同时伴有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等基础疾病。患者住院期间进行了降压、强心、利尿、调脂等对症治疗，并予中成药心脉隆注射液治疗。治疗第5日检查肾功能时发现，患者尿素氮与血肌酐均较入院前升高，血肌酐由226毫摩尔/升升高至304毫摩尔/升。
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分析：
患者肾功降低可能与不合理使用“心脉隆注射液”有关。“心脉隆注射液”主要适用证为益气活血，通阳利水，为慢性肺源性心脏病引起的慢性充血性心力衰竭的辅助用药。药品说明书指出，对于“严重肝肾功能不全患者和严重出血倾向者禁用”。通过内生肌酐清除率(Ccr)评价患者入院时肾功能不全，Ccr24.78毫升/分，属重度肾损伤，应为“心脉隆注射液”的禁忌证。
建议：
目前，很大部分在用中成药的药物代谢动力学、特殊人群用药、药物不良反应、禁忌证等药学数据资料不全或是空白，在临床用药安全、合理方面存在一定的隐患，中成药严重不良反应相关的报道多见，应引起广大医师、药师的警惕。在使用中成药时应遵循：认真阅读说明书中用法、用量、注意事项、禁忌证等相关内容，必要时请中医科会诊，做到安全用药，合理用药；严格选用说明书规定的溶媒和剂量，把握用药疗程，孕妇、老年患者及肾功不全患者应慎用或减量。
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对本病例建议停用心脉隆注射液。同时向各临床科室发布了用药警示，以预防此类不合理用药的再次发生，在保证患者用药安全的同时，也帮助医生规避医疗事故风险。
(新疆维吾尔自治区哈密地区第二人民医院药剂科 艾力江·阿木提)
病例二
患者男性，38岁，因反复尿频、尿急、尿痛3天到医院求治。医生诊断为急性泌尿系感染(细菌性)。
处方：
给予0.9%生理盐水加小诺米星注射液120毫克静脉注射。
当静脉注射完毕时，患者突然感到浑身无力、呼吸困难，随即晕倒在地，呼之不应。考虑是由于小诺米星浓度过高和静注速度过快引起的不良反应。紧急给予钙剂和新斯的明救治，1小时后患者症状逐渐消失。
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分析：
小诺米星为氨基糖甙类抗菌药，可引起神经肌肉阻滞，产生如全身无力、呼吸困难，甚至呼吸停止等症状，此作用多由静脉滴注过快或违规静脉注射所致。此外，还可见于同时应用肌肉松弛药及全身麻痹药的情况。此毒性作用可能与药物抑制突触前膜乙酰胆碱释放和阻断膜上的“钙结合点”有关。因此，使用氨基甙类抗菌药不可静脉注射，即使静脉点滴速度也应减慢。
病例三
患者男童，7岁，因高热1小时到医院急诊就诊。患儿1个半小时前因“感冒”到当地医院就诊，当时体温37.8摄氏度。医生给予50%葡萄糖注射液20毫升加清开灵注射液10毫升静脉注射，又分别肌注复方氨基比林注射液2毫升和庆大霉素注射液8万单位。但1小时后患儿体温不降反升，伴烦躁，无抽搐，家人急送上级医院。诊断：高热待查(考虑为清开灵使用高渗葡萄糖稀释并静脉注射所致)；上呼吸道感染(病毒性)。
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处方：
10%安乃近滴鼻液每侧鼻孔2~3滴，并予物理降温和输液治疗。
分析：
中药注射液在临床上有着某些化学注射液不可替代的作用，但也存在微粒较大，澄清度不佳，具有刺激性和容易引起不良反应等问题。清开灵注射液为牛黄、金银花、栀子、黄芩、水牛角、珍珠母和板蓝根等制成，具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍之功效，广泛用于感染性疾病(如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎)、脑血管疾病(如脑出血、脑血栓形成)和见于上述症候(如高热)者。但必须严格按照使用说明书所规定的方法——肌肉注射或静脉点滴给药，不得静脉注射。本病例不但静脉注射清开灵，而且还使用高渗糖做稀释，致使短时间内高浓度的清开灵进入机体并透过血-脑脊液屏障，出现高热反应。
(广东省连州市北湖医院 陈金伟)
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处方分析
病例一
患者，男性，65岁，内科。临床诊断：原发性高血压。
处方：
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5毫克，1次/日，口服，早起服用；呋噻米20毫克，1次/日，口服；地高辛片0.125毫克，1次/日，口服；螺内酯片20毫克，1次/日，口服；苯磺酸氨氯地平片5毫克，1次/日，口服，早起服用；盐酸贝那普利片10毫克，1次/日，口服；均连用7天。羧甲司坦片0.25克×20片，用法：0.5克，3次/日，口服。
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分析：
1.盐酸贝那普利为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，引起的副作用咳嗽为干咳。本处方中羧甲司坦为黏痰稀化剂，若为防治贝那普利引起的咳嗽则选药不适宜。
由药物不良反应所致的咳嗽是十分常见的，约20%的咳嗽是由用药所致，此时应用镇咳药常无效，甚至延误病情，应及时停药或换药。ACEI可引起非特异性气道超敏反应，水肿，呼吸困难，支气管痉挛，支气管炎，持续性干咳等。咳嗽多发生于夜间，且于夜间或平卧时加重，尤其是妇女或非吸烟者。其机理是血管紧张素Ⅰ和缓激肽的水解均需要血管紧张素转换酶，影响血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)形成的药物能拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使增压物质血管紧张素Ⅱ合成减少，同时又促进血管舒缓素-激肽-前列腺素系统，刺激血管舒缓素-激肽系统，使降压物质缓激肽增多，血压下降；但缓激肽增多可引起缓激肽效应，发生咳嗽、血管性水肿等。所以说，干咳和水肿是服用ACEI由缓激肽增加所带来的副作用。对有干咳者可给予硫酸亚铁每次0.3克，1日3次，或以血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)的氯沙坦、缬沙坦替代治疗。
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2.该处方中地高辛用药无指征。该药可用于伴有心功能不全患者，但临床诊断中未体现。
病例二
患者，女性，82岁，内科。临床诊断：上呼吸道感染。
处方：
硫酸阿米卡星注射液0.2克，2次/日，肌肉注射，连用2天；
胸腺肽肠溶片20毫克，3次/日；
川贝清肺糖浆20毫升，3次/日，均连用3天。
分析：
急性上呼吸道感染以病毒感染多见，多数病例有自限性，以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。对于细菌感染，氨基糖苷类抗菌药对社区获得性上、下呼吸道感染的主要病原菌——肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。
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患者为高龄老人，肾功能有一定程度的生理性减退，应用氨基糖苷类抗菌药后较易产生各种毒性反应，应尽量避免使用本类药物，必需使用时亦应采用较小治疗量。
病例三
患者，女性，26岁，妇产科。临床诊断：妊娠合并牙周炎。
处方：
头孢克洛缓释胶囊0.375克，2次/日，连用6天；甲硝唑片0.4克，2次/日，连用3天。
分析：
甲硝唑说明书要求孕妇禁用。按卫生部2008年10月19日电视电话会议要求，药品使用应以国家药典、药品说明书为依据，排除学术交流、文献、习惯性业内用药等。因此，虽然《妇产科学》教材有孕妇在某些情况下使用甲硝唑的记载，建议一般情况下还是应该遵从说明书用药，以免引致不必要纠纷。特殊情况下需要突破说明书禁忌证用药时，也建议征得医院领导研究同意。
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(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者男性，31岁；临床诊断：上呼吸道感染
处方：
布洛芬缓释胶囊0.3克/次，2次/天；阿莫西林分散片0.5克/次，3次/天；炎可宁胶囊1.2克/次，3次/天。均口服三天。
复方氨基比林注射液2毫升肌注；左氧氟沙星注射液0.3克/次，2次/天；丹参滴注液16克/次，1次/天，静滴。
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处方分析：
1.本处方诊断书写不符合处方规定。上呼吸道感染可以分为细菌性和病毒性，即严格的诊断应该是细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染。且只有诊断细菌性上呼吸道感染时，才能使用抗菌药物。
2.未注明阿莫西林皮试结果即给予口服药不符合规定。2010版的《中国国家处方集》在青霉素类药的注意事项中指出：无论采用何种给药途径，用青霉素类药物或含青霉素类的复方制剂前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。
3.丹参滴注液的使用不符合《中成药临床应用指导原则》。《中成药临床应用指导原则》中要求，合理选择给药途径，使用中药注射剂需严格按照药品说明书规定的主治功能使用，辨证施药，禁止超说明书用药。而丹参滴注液说明书的功能主治是：活血化瘀、通脉养心，用于冠心病胸闷、心绞痛。虽有文献报道丹参具有抗炎、抗过敏的作用，但是这种违背卫生部发布的《中成药临床应用指导原则》要求的药品未注册用法是否适当、如何规范管理有待进一步商榷。因此，临床使用时应以安全第一，应严格遵守药品说明书。
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处理：
经与医生沟通，医生接受药师建议，并修改医嘱：诊断书写改为细菌性上呼吸道感染；使用阿莫西林分散片前进行青霉素皮试；取消丹参滴注液医嘱。
病例二
男性患者，52岁；临床诊断：右锁骨骨折、左肩胛骨骨折、全身多处软组织损伤；
处方：
丹参滴注液250毫升/次；5%葡萄糖注射液250毫升+注射用萘普生钠0.275克，静脉滴注。均为1次/天，60滴/分。
处方分析：
1.萘普生钠粉针使用葡萄糖注射液作为溶媒不合理。注射用萘普生说明书提到：临用前以0.9%的生理盐水适量溶解并稀释至100毫升左右。因为葡萄糖分子中有多个羟基，能与酸发生酯化反应，而萘普生含有羧基，为羧酸类解热镇痛抗炎药，故不宜用葡萄糖注射液作为溶媒，应该按照说明书要求使用。
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2.萘普生的溶媒超量，且滴速过快。注射用萘普生说明书提到：静脉滴注时，成人一次0.275克，每日1~2次，临用前以0.9%的生理盐水适量溶解并稀释至100毫升左右，缓慢滴注，滴注时间不少于30分钟。说明书的注意事项中还强调，萘普生静脉滴注时应缓慢，速度过快可沿静脉产生烧灼感。该处方中开具萘普生溶媒为250毫升，使用溶媒超量；滴速60滴/分，过快。
处理：
将5%葡萄糖注射液250毫升改为0.9%氯化钠注射液100毫升；萘普生滴速修改为40滴/分。
(广西柳州市融安县人民医院药剂科 覃天金)
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处方分析
病例一
患者女婴，13天；临床诊断：结膜炎。
处方：
注射用青霉素钠80万单位+灭菌注射用水5毫升，1次/日，外用滴眼，用1天(皮试后用)。
分析：
1.青霉素易致过敏反应，不宜用于滴眼。《抗菌药物临床应用指导原则》要求：局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂；而青霉素类、头孢菌素类等抗菌药易产生过敏反应的药物不可局部应用。
2.关于新生儿早期使用青霉素类药是否需要皮试的问题，一直有争议。反对进行皮试的依据是新生儿免疫低下。但青霉素钠药品说明书要求，应用本品前需详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验。药典《临床用药须知》规定，使用青霉素类抗菌药之前均需进行皮肤试验。《抗菌药物临床应用指导原则》亦要求，无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类药过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。该规定是有效的法律依据，其中没有排除新生儿，因此新生儿也应进行皮试。本处方注明皮试后用，可作为临床今后新生儿使用青霉素类药的合理示例。
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意见：
勿使用青霉素类药物滴眼。
病例二
患者男性，56岁，急诊；临床诊断：尿道炎。
处方：
盐酸多西环素片0.1克×12片×2盒，用法：0.1克，1次/日。
分析：
1.由于常见病原菌对四环素类抗菌药多西环素的耐药性普遍升高及多西环素不良反应多见，目前临床应用已受到很大限制。多西环素为时间依赖性抗菌药物，可用于非典型病原菌感染，说明书记载用法用量为：淋病奈瑟菌性尿道炎和宫颈炎患者一次100毫克，每12小时1次，共7日；非淋病奈瑟菌性尿道炎，由沙眼衣原体或解脲脲原体引起者，以及沙眼衣原体所致的单纯性尿道炎、宫颈炎或直肠感染患者均为一次100毫克，一日2次，疗程至少7日。
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2.该处方总计24天的疗程偏长，急诊处方大于3天的用量也未注明理由。
病例三
患者女性，36岁；临床诊断：疑似妊娠糖尿病。
处方：
50%葡萄糖注射液75克，1次/日，口服，行糖耐量试验。
分析：
国内的葡萄糖非特指无水葡萄糖时，系含1分子水葡萄糖(见《中国药典》2010年版)。糖耐量试验所用葡萄糖量此前文献多有不一致。《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)对此予以明确，附录6《口服葡萄糖耐量试验方法》中要求，晨7时~9时开始，受试者空腹(8小时~10小时)口服溶于300毫升水内的无水葡萄糖粉75克，如用1分子水的葡萄糖则应为82.5克。
, http://www.100md.com
意见：
建议今后糖耐量试验葡萄糖用量能予以规范。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者女性，58岁；初步诊断：冠心病
处方：
非洛地平缓释片5毫克×40片，10毫克/次，每天两次，口服；单硝酸异山梨酯缓释片50毫克×28片，100毫克/次，每天两次，嚼服。
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点评：
1.超剂量使用药物。冠状动脉性心脏病治疗可采用：硝酸酯类药扩张冠状动脉；他汀类调血脂药，延缓或阻止动脉硬化进展；抗血小板制剂抗凝治疗；β-受体阻滞剂；钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛患者首选。
但非洛地平缓释片说明书中规定的用法用量为：“口服，最初剂量一次5毫克，一日1次；可根据患者反应将剂量减少至每日2.5毫克或增加至每日10毫克；剂量调整间隔一般不少于2周。”
2.用法错误。单硝酸异山梨酯缓释片嚼服后会破坏其缓释结构，不能达到缓释的效果，使血药浓度骤然升高，可发生突发性低血压导致晕厥等严重并发症。其说明书规定为：“口服，每日清晨服1片；病情严重者，可在每日清晨服2片；若出现头疼，最初剂量可减至每日半片。整片或半片服用前应保持完整，用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。”
建议：
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建议非洛地平缓释片剂量范围为每日2.5~10毫克；单硝酸异山梨酯缓释片改为口服。
病例二
患者男性，56岁；临床诊断：带状疱疹
处方：
阿昔洛韦片0.1克×20片×1盒，0.1克/次，每天两次，口服；
阿昔洛韦软膏10克×1支，10毫克/次，外用，每天1次；
5%葡萄糖注射液250毫升+野木瓜注射液2毫升×2支，4毫升/次，静脉点滴，每天1次。
点评：
带状疱疹系由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经单侧分布的簇集性水疱及伴神经痛为特征的皮肤病。治疗以抗病毒、消炎、止痛，以及局部对症治疗和防止继发感染为原则。局部治疗以干燥、消炎为主，可外擦炉甘石洗剂或阿昔洛韦软膏等。全身抗病毒药物可选用阿昔洛韦静脉滴注或口服，伐昔洛韦或泛昔洛韦口服，疗程7日~10日。神经营养剂可用维生素B1、维生素B12等。
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1.阿昔洛韦片说明书中治疗带状疱疹的用法用量为：成人常用量一次0.8克，一日5次，共7~10日。本病例阿昔洛韦片用量偏小，无法发挥其治疗效果。
2.野木瓜注射液用法错误，野木瓜注射液说明书中指出该药仅适合于肌肉注射。
(宁夏银川市第二人民医院药剂科 张邦升)
处方分析
病例一
患者男性，60岁，骨科；临床诊断：痛风。
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处方：
双氯芬酸钠肠溶胶囊50毫克，2次/日；别嘌醇片0.1克，3次/日；ATP 40毫克，3次/日，均连用7天。
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40毫克，1次/日，肌肉注射；注射用头孢孟多酯钠0.5克，1次/日，肌肉注射；盐酸利多卡因注射液0.1克，1次/日，局麻，均用1次。
分析：
1.痛风是嘌呤代谢异常所致疾病，无抗菌药物使用指征。而且，《抗菌药物临床应用指导原则》对骨、关节感染使用抗菌药物的要求是“抗菌药物不宜作局部注射。”
2.甲泼尼龙琥珀酸钠说明书记载的给药途径为静脉注射或静脉滴注，肌肉注射非常规给药方法。
经与医生沟通，甲泼尼龙琥珀酸钠、头孢孟多酯钠和盐酸利多卡因给药途径实际为局部封闭。对此病例，尤应注意抗菌药物使用指征，给药途径是否适宜有待商榷。
, 百拇医药
意见：
规范处方书写；无需选用抗菌药物。
病例二
患者男性，81岁，内科；临床诊断：糖尿病，非胰岛素依赖型。
处方：
格列齐特缓释片60毫克，1次/早；
盐酸二甲双胍肠溶片0.5克，3次/日；
阿卡波糖片100毫克，3次/日；均连用14天。
分析：
《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)记载，双胍类药物禁用于肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5毫克/分升，女性>1.4毫克/分升或肾小球滤过率<60毫升/分)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。老年患者肾功能多有下降，二甲双胍说明书要求，“65岁以上老年患者使用二甲双胍时，应谨慎，并定期检查肾功能。通常不用最大剂量；不推荐80岁以上的患者使用本品，除非肌酐清除率检查表明肾功能未降低。”
, 百拇医药
意见：
建议监测患者肌酐清除率后再考虑使用二甲双胍。
病例三
患者女童，3岁，儿科；临床诊断：急性胃肠炎。
处方：
盐酸甲氧氯普胺注射液2毫升，即用，肌肉注射；
头孢丙烯分散片0.083克，2次/日；
西咪替丁片0.05克，3次/日；
蒙脱石 1.5克，3次/日；
多酶片1片，2次/日，均连用2天。
, 百拇医药 分析：
1.甲氧氯普胺易致锥体外系反应，《中国国家处方集》(12页)记载，婴幼儿禁用。
2.经了解患儿实际年龄2岁5个月，婴幼儿处方应注明月龄。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者男性，39岁；临床诊断：上呼吸道支原体感染。
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处方：
盐酸多西环素胶囊0.1克/次，口服，3次/天；
阿莫西林胶囊250毫克/次，口服，3次/天；均连用7天。
处方分析：
1.该处方中阿莫西林为无适应证用药。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，支原体感染宜选用多西环素、大环内酯类药物，还可选氟喹诺酮类药物。支原体为非典型性病原体，《实用抗感染治疗学》(汪复)中指出：所有细菌(除支原体外)都具有细胞壁，而哺乳动物细胞则无。由于支原体细胞缺乏细胞壁，而阿莫西林是通过抑制细菌细胞壁合成而产生效果，故阿莫西林对支原体感染无效。
2.处方中多西环素胶囊给药次数欠合理。多西环素为时间依赖性抗菌药物，其血中消除半衰期较长，为18~24小时，应结合该药半衰期给药。盐酸多西环素胶囊说明书中指出，给药剂量为每次100毫克，每12小时1次，共7日。
, 百拇医药
建议：
1.取消阿莫西林胶囊治疗；
2.盐酸多西环素胶囊改为0.1克/次，口服，2次/天，共7天。
病例二
患者男性，39岁；临床诊断：尿路感染。
处方：
左氧氟沙星分散片0.2克/次，2次/天；
呋喃妥因片0.1克/次，3次/日。均连用4天 。
处方分析：
左氧氟沙星为氟喹诺酮类，不宜与呋喃妥因合用。因为二者相互拮抗，呋喃妥因作用机制为干扰细菌酶系，抑制乙酰辅酶A，导致细菌代谢紊乱；氟喹诺酮类药物为杀菌剂，作用机制为通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。氟喹诺酮类抑制DAN的合成和复制，结合分子遗传学中心法则可知，DNA合成减少，会引起RNA合成减少，进而影响蛋白质合成减少，从而导致细菌酶系合成减少，从而抑制呋喃妥因的作用；同理，呋喃妥因使乙酰辅酶A合成减少，会引起DNA合成障碍，从而抑制了氟喹诺酮类的作用。故二者合用产生竞争性拮抗作用。
, 百拇医药
建议：
停用呋喃妥因片。
(广西柳州市融安县人民医院药剂科 覃天金)
处方分析
病例
患者女婴，2月；临床诊断：上呼吸道感染
处方：
婴儿健脾口服液 10毫升×10支，用法：5毫升，2次/日；
, 百拇医药
甘露聚糖肽口服液 10克×10支，用法：5克，2次/日。
分析：
1.婴儿健脾口服液不适用于上呼吸道感染。
2.根据查阅资料显示，甘露聚糖肽口服液儿童用药尚不明确。其适应证为，用于免疫功能低下、反复呼吸道感染、白细胞减少症和再生障碍性贫血及肿瘤治疗的辅助治疗，减轻放、化疗对造血系统的副作用和胃肠道反应。本品因有过敏反应及因呼吸骤停而死亡的报告，应在严密监护并有抢救措施的条件下才能使用。
3.患者诊断为上呼吸道感染，应进行血常规、病原学等检测，是细菌感染引起则应考虑抗感染治疗，否则应予抗病毒等治疗。
(湖南省妇幼保健院药剂科 江慧星 文晓柯)
, 百拇医药
处方分析
病例
患者男性，40岁，临床诊断：高血压；上呼吸道感染。
处方：
5%葡萄糖氯化钠注射液100毫升+硫酸阿米卡星注射液2毫升+利巴韦林注射液0.5克，静脉滴注，1次/日。
0.9%氯化钠注射液100毫升+注射用氨苄西林钠3克，静脉滴注，1次/日(皮试后)。
5%葡萄糖氯化钠注射液100毫升+川芎嗪注射液2毫升×3支，静脉滴注，1次/日。
5%葡萄糖注射液100毫升+呋塞米2毫升×1支，静脉滴注，1次/日。
, 百拇医药
分析：
1.急性上呼吸道感染最常见病原体为病毒，仅少数为细菌引起，常规无需使用抗菌药物。细菌引起的急性上呼吸道感染主要为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金葡菌等，β内酰胺类(如青霉素)、大环内酯类等抗菌药治疗大多数急性上呼吸道细菌性感染可获良好疗效。硫酸阿米卡星为氨基糖苷类抗菌药，对社区获得性上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。
2.氨苄西林钠为短半衰期时间依赖性抗菌药物，宜1日多次给药，使40%~50%以上的给药间隙时间的血药浓度能维持在细菌的最低抑菌浓度以上，能取得较好的临床疗效，并减少细菌耐药性。
3.β内酰胺类与氨基糖苷类药物存在理化配伍禁忌，前者的β内酰胺环与后者的糖氨基交联断裂生成氨基酰胺化合物而相互失活，该配伍禁忌不产生肉眼可见变化，却事实存在。若需要氨苄西林钠与硫酸阿米卡星顺序输液，应更换输液器或冲管。
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4.利巴韦林注射液说明书记载，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1毫升含1毫克的溶液后静脉缓慢滴注，成人一次0.5克，一日2次。该处方输液浓度、用药频次均不适宜，且硫酸阿米卡星(以及川芎嗪、呋塞米)剂量不应以容量毫升数表示。且硫酸阿米卡星亦不宜与其他药物同瓶滴注。
5.川芎嗪注射液说明书中该药适用于闭塞性脑血管疾病，如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞及其他缺血性血管疾病，如冠心病、脉管炎等。制剂有盐酸川芎嗪与磷酸川芎嗪二种，规格并不相同。盐酸川芎嗪(2毫升：40毫克/支)常用量40毫克~80毫克，稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250毫升~500毫升中静脉点滴；磷酸川芎嗪(2毫升：50毫克/支)常用量50毫克~100毫克，稀释于5%~10%葡萄糖注射液250毫升~500毫升中。该处方用药适应证、用量均欠理想。
6.据呋塞米注射液说明书记载，本药为钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。此外其他药物(硫酸阿米卡星、利巴韦林、川芎嗪)的溶媒选择，理化上葡萄糖注射液、氯化钠注射液均可配伍，考虑到患者为高血压，常需限制钠盐摄入，建议优选葡萄糖注射液为溶媒。
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7.川芎嗪注射液(包括盐酸盐与磷酸盐)酸性较强，不宜与碱性注射剂一起配伍，文献记载与呋塞米注射液理化配伍禁忌，若顺序输液应更换输液器或冲管。
8.硫酸阿米卡星与呋塞米合用，或先后连续局部或全身应用，可能增加耳毒性与肾毒性，应从严掌握联用指征，必须联用时注意临床监测。
意见：
完善处方诊断；合理选用药物；注意用法用量与相互作用；规范处方书写。(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
, 百拇医药
病例一
患者男性，72岁，临床诊断：高血压
处方：
依拉普利10毫克，口服，1日1次；
坎地沙坦8毫克，口服，1日1次。
处方分析：
依拉普利为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而降低血压。坎地沙坦为血管紧张素Ⅱ-1型受体(AT1)拮抗剂(ARB)，通过与血管平滑肌AT1受体结合而拮抗血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用，从而降低末梢血管阻力。两药都可以通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)进行全面阻断。
但是2009年加拿大高血压指南指出，除非特殊需要(如大量蛋白尿的治疗)，不应该选用ARB与ACEI的联合方案。2010年中国高血压防治指南修订版亦指出，这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足够循证依据。该患者为单纯性高血压，并无肾脏系统疾病，联合使用依拉普利和坎地沙坦会增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不推荐联合使用。
, 百拇医药
建议：
将依拉普利改为氢氯噻嗪。氢氯噻嗪通过抑制远曲小管近端和亨利氏袢升支远端，抑制钠重吸收，间接减少血浆容量起到降压作用，与坎地沙坦合用有协同作用。且坎地沙坦可减少氢氯噻嗪引起的醛固酮增加而导致的低血钾不良反应。
病例二
患者男性，74岁，临床诊断：阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺病
处方：
石杉碱甲2片，口服，1日2次；
银杏叶片2片，口服，1日3次；
茴拉西坦200毫克，口服，1日3次；
复方甲氧那明2粒，口服，1日3次。
, 百拇医药
处方分析：
石杉碱甲是一种高选择性的胆碱酯酶竞争性和非竞争性的混合型抑制剂，其脂溶性高，分子小，易透过血-脑脊液屏障，进入中枢后较多分布于大脑的额叶、颞叶、海马等部位，增加神经突触间隙的乙酰胆碱含量，可治疗中老年人记忆力减退和各种类型的痴呆。但胆碱酯酶抑制剂的拟胆碱作用可引起气道分泌物增多、支气管痉挛、呼吸急促等反应，可加重慢性阻塞性肺病的咳嗽、咯痰、气喘的临床症状。故该患者使用石杉碱甲不适宜。
建议：
该患者可使用美金刚替代石杉碱甲，盐酸美金刚作用于大脑中的谷酰胺系统，为具有中等亲和力的非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)的拮抗剂，可以改善记忆过程所需谷氨酸的传递，减少谷氨酸的神经毒性作用，无呼吸系统相关不良反应。
(南通大学附属海安人民医院临床药学室 于凡)
, 百拇医药
处方分析
病例一
患者，女，25岁；临床诊断：妊娠合并阴道炎；外耳道炎。
处方：
叶酸片0.4毫克×31片×1瓶，用法：0.4毫克，1次/日。
西替利嗪片10毫克，1次/日，连用7天。
头孢克洛缓释胶囊0.375克，1次/12小时，用1天。
, 百拇医药
盐酸氮卓斯汀鼻喷剂10毫升：10毫升×1瓶，用法：0.1毫升，2次/日，喷雾。
醋酸氟轻松软膏10克:2.5毫克×1支，用法：0.1克，2次/日，外涂患处。
(患者先后在不同医师处就诊，信息告知不全，导致误开药，一并取药时被药房窗口拦截。)
分析：
1.小剂量叶酸预防胎儿先天性神经管畸形，育龄妇女从计划怀孕时起至怀孕后3个月末，0.4毫克/次，1次/日。可知患者应为孕早期。西替利嗪不同厂家说明书有异，原研厂家记载：“动物致畸试验显示无任何致畸作用。但是为了预防，盐酸西替利嗪不应给怀孕头3个月的孕妇服用。”SFDA药品说明书范本记载：妊娠期及哺乳期妇女禁用。氮卓斯汀鼻喷剂说明书记载：根据非临床毒理研究，尽管盐酸氮卓斯汀无致畸和生殖毒性，但对于孕妇和哺乳期妇女用药研究数据尚不充分，因此只在孕妇和哺乳期妇女无适当选择时才使用本品。建议特殊生理条件患者就诊时应充分告知医师关键信息。
, 百拇医药
2.叶酸片>7天用量，建议注明理由以规范处方书写。
3.头孢克洛治疗性应用仅用1天量疗程欠妥。
病例二
患者男性，84岁，临床诊断：眩晕；胃痛；咳嗽。
处方：
维生素C片0.1克×100片×2瓶，用法：0.2克，3次∕日；
维生素B6片10毫克×100片×2瓶，用法：20毫克，2次∕日；
盐酸小檗碱片0.1克×100片×1瓶，用法：0.2克，3次∕日。
分析：
小檗碱与维生素B6属于药理性配伍禁忌，小檗碱能抑制大肠杆菌色氨酶系统及类粪球菌的酪氨酸脱羧酶，而维生素B6可拮抗这种抑制作用，所以维生素B6与小檗碱配伍产生拮抗(王生.中药药理与应用[M].北京:人民卫生出版社，1983，965～973.)。
, 百拇医药
意见：
小檗碱与维生素B6不宜同时使用。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病 例
患者男，年龄20岁。临床诊断：急性上呼吸道感染
处方：
注射用头孢孟多酯钠1.0克×1支+盐酸氨溴索15毫克+0.9%氯化钠注射液500毫升，每天3次，静脉滴注；复方甘草口服液100毫升×1瓶，每次10毫升，每天3次，口服；磷酸可待因片15毫克×18片，每次30毫克，每天3次，口服。
, 百拇医药
分析：
1.急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程具有自限性，不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用指南》急性上呼吸道感染的致病菌主要为：溶血链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。初始治疗时宜选用能覆盖以上细菌的抗菌药物，在获知细菌培养药敏试验结果后，再加以调整抗菌药物。
2.姚若瑶等在《中国现代护理杂志》(2011年第17卷第15期)报道：将注射用头孢孟多酯钠2克用生理盐水100毫升溶解后，与盐酸氨溴索注射液15毫克混合，立即出现白色浑浊，故注射用头孢孟多酯钠禁止与盐酸氨溴索配伍使用。
3.0.9%氯化钠注射液的PH值约为4.5~7.0，接近中性，盐酸氨溴索不能与PH值大于6.3的其他溶液混合，PH值的增加会产生氨溴索游离碱沉淀。
, 百拇医药 4.复方甘草口服液成分为：每10毫升中含甘草流浸膏1.2毫升、复方樟脑酊1.8毫升、甘油1.2毫升、愈创甘油醚0.05克、浓氨水及水适量。
《药剂学》第六版第26页记载：酊剂系指药物用规定浓度乙醇浸出或溶解而成的澄清液体制剂。头孢孟多酯钠与含乙醇的复方甘草口服液联用，易导致体内“乙醛蓄积”，发生双硫仑样反应。
5.复方樟脑酊由樟脑、阿片酊、八角茴香油等成分组成。吗啡是阿片酊中的一种菲类生物碱，可待因是前体药物，在体内转化成吗啡或其他具有活性的阿片类代谢物。故复方甘草口服液和磷酸可待因片合用，可加重中枢呼吸抑制作用，且长期应用易产生耐受性和药物依赖。
建议：
1.如临床有需要，头孢孟多酯和盐酸氨溴索合用时，应分开加入在不同的溶媒中。两者先后滴注使用时，应先用合适的溶媒冲洗输液管。
, 百拇医药
2.与头孢孟多酯钠联用时，可用复方甘草含片代替复方甘草口服液，避免发生双硫仑样反应。
3.据《麻醉药品临床应用指导原则》(卫医发[2007]38号)，磷酸可待因片适用于各种原因引起的干咳和刺激性干咳。该患者并无咳嗽症状，故建议停止使用磷酸可待因片。 (湖北省监利县人民医院药剂科 管云龙)
处方分析
病 例
患者男性，76岁；临床诊断：左下肺支气管炎，胃溃疡
, http://www.100md.com
处方：头孢孟多酯钠1.0克+0.9%氯化钠注射液250毫升，静脉滴注，2次/日；0.9%氯化钠注射液250毫升+维生素C 200毫克+维生素B6 200毫克，静脉滴注，2次/日；氨溴索30毫克，口服，3次/日；复方磷酸可待因口服溶液10毫升，口服，3次/日；奥美拉唑肠溶片20毫克，口服，1次/日，均连用3天。
分析：
1.老年人由于心脏生理功能减退，若体内钠盐积聚过多，血容量会随之增加，可直接增加心脏的负担，影响心功能；且如钠盐摄入过多，会增加血管对各类升血压物质的敏感性，引起细小动脉痉挛，使血压升高。因此，老年人输液需要控制钠盐。考虑该患者为一老年男性，所用药物与葡萄糖溶液均可配伍，因此选用葡萄糖注射液作为溶媒更适宜。
2.头孢孟多酯钠为二代头孢菌素，由于可以干扰维生素K在肝中代谢，使凝血酶原时间和出血时间延长。该患者左下肺支气管炎同时合并有胃溃疡，因此使用头孢孟多酯钠抗感染不适宜，有增加出血的危险。
, http://www.100md.com
3.使用氨溴索期间，应避免同用强力镇咳药。使用盐酸氨溴索后，会将原来黏稠的痰液稀释，导致气管内出现大量的痰液，如与强力镇咳药同用，因咳嗽受到抑制不能将痰液咯出，可能会导致已经稀释的痰液无法排出。因此氨溴索与复方磷酸可待因两者合用不适宜，复方磷酸可待因可不用。
(江苏省南通市海安人民医院临床药学室 于凡)
处方分析
病 例
男性患者，74岁；临床诊断：原发性高血压；2型糖尿病。
, 百拇医药
处方：
尼莫地平胶囊20毫克，3次∕日；蚓激酶肠溶胶囊60万单位，3次∕日；苯磺酸氨氯地平片10毫克，1次∕日，晨服；复方丹参滴丸270毫克，3次∕日；羟苯磺酸钙胶囊0.5克，3次∕日；阿卡波糖片100毫克，3次∕日；格列齐特缓释片60毫克，1次∕早。以上药物均连用14天。
分析：
1.高血压合并糖尿病患者的降压治疗首先考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，既对肾脏有保护作用，又有改善糖、脂代谢的益处；当需要联合用药时，应以ACEI或ARB为基础。
2.尼莫地平与苯磺酸氨氯地平同属钙拮抗剂(CCB)，同类降压药的不同药品一般不宜联合应用，因为这样联合不仅疗效不增强，不良反应反而增加。尼莫地平选择性扩张脑血管，理论上与其他CCB的联合使用没有错误，但一方面该病例使用指证不明确，另一方面联用指征建议限定为，当其他所有适宜类别的降压药联用对血压控制依然不理想的情况。
, 百拇医药
意见：
完善诊断；降压药物首选ACEI或ARB类；尼莫地平与苯磺酸氨氯地平选用其一。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者男性，72岁；临床诊断：糖尿病、高血压；患者对磺胺类药物过敏。
处方：
, http://www.100md.com 阿卡波糖25毫克，口服，1日3次；二甲双胍0.25克，口服，1日3次；消渴丸每次10粒，1日3次；厄贝沙坦/氢氯噻嗪150毫克/12.5毫克，口服，1日1次。
分析：
1.消渴丸的主要成分包括黄芪、地黄、天花粉和格列本脲(每10丸含量为2.5毫克)。老年患者往往肝肾功能减退，对药物的清除能力下降，而格列本脲的降糖作用强而持久，易诱发低血糖，严重者可出现低血糖昏迷，甚至死亡。因此，老年患者不宜使用。
2.氢氯噻嗪是一种磺胺衍生物，格列本脲为磺酰脲类抗糖尿病药物，两者与磺胺类药物结构相似，可能与之存在交叉过敏反应，因此磺胺类药物过敏患者不宜使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪和消渴丸。
建议：
1.停用消渴丸，可选用非磺酰脲类胰岛素促泌剂，如瑞格列奈，其对长期维持血糖稳定优于格列本脲，且低血糖发生率也较低。
, 百拇医药
2.厄贝沙坦/氢氯噻嗪可改为厄贝沙坦单方制剂。
病例二
患者男性，68岁；临床诊断：高血压3级(极高危)，心律失常、心动过缓。
处方：
心宝丸2片，口服，1日3次；沙丁胺醇2.4毫克，口服，1日3次；缬沙坦80毫克，口服，1日1次；氨氯地平5毫克，口服，1日1次，可乐定75微克，口服，1日3次。
分析：
该患者诊断为高血压，给予缬沙坦、氨氯地平控制血压，心宝丸、沙丁胺醇提高心率，符合高血压治疗指南。但可乐定为中枢性α2受体激动剂，通过激活大脑突触后膜α2肾上腺受体，可使中枢交感冲动传出减少，周围血管阻力降低，引起患者心率减慢。
, http://www.100md.com
建议：
因该患者本身心动过缓，需依靠沙丁胺醇和心宝丸提高心率，故不建议合用可乐定。依据高血压指南，可考虑加用小剂量氢氯噻嗪联合降血压。
(江苏省南通市海安人民医院临床药学室 于凡)
处方分析
病 例
患者，女性，74岁；临床诊断：气促待查。
处方：
, 百拇医药
0.9%氯化钠注射液20毫升+盐酸胺碘酮注射液0.15克，即用，静脉注射。
分析：
根据药品说明书，盐酸胺碘酮注射液仅能用等渗葡萄糖溶液配制。卫生部合理用药专家委员会编写的《中国医师药师临床用药指南》明确记载，盐酸胺碘酮稀释时只能用5%葡萄糖注射液，禁用生理盐水稀释；只有“出现静脉炎时宜用氯化钠注射液或注射用水稀释”。这是因为，盐酸胺碘酮为苯环上二碘取代物，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质，在水溶液中会发生不同程度的降解。由于氯化钠溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上，生成苯环上氯取代物，可能产生沉淀或肉眼不可见微粒。
文献(王思平，徐少英《盐酸胺碘酮注射液与4种输液的配伍稳定性考察》)也表明，盐酸胺碘酮注射液与10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液及0.9%氯化钠注射液配伍后，pH值及含量均有明显变化；与氯化钠注射液配伍8小时后，胺碘酮含量下降达16.43%；与5%葡萄糖注射液配伍8小时内，各项指标均无明显变化，溶液稳定。也提示了非等渗葡萄糖溶液溶媒对盐酸胺碘酮注射液稳定性不利，更易产生药物降解。
, 百拇医药
意见：
建议改用5%葡萄糖注射液为盐酸胺碘酮的溶媒。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者女性，62岁；临床诊断：右上肺癌化疗后复发并肺部感染。患者对青霉素、头孢类药物过敏。
处方：
, http://www.100md.com
0.9%氯化钠100毫升+克林霉素1.2克静滴，一天两次；0.9%氯化钠100毫升+氨曲南2.0克静滴，一天两次，联用抗感染治疗。
静滴克林霉素过程中，患者感恶心、口苦、心慌不适，测血压100/60毫米汞柱。
分析：
克林霉素静脉滴注时，每0.6g至少需用 100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6毫克/毫升浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20毫克。患者静脉滴注克林霉素用大剂量(日剂量2.4克，达到重度感染剂量)、高浓度(12毫克/毫升)、快速滴注(在30分钟内静滴完)，容易发生恶心、口苦、心慌不适、低血压等不良反应。
繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用时必须注意以下两个条件：对繁殖期杀菌剂氨曲南用大剂量，速效抑菌剂克林霉素使用小剂量；先静滴繁殖期杀菌剂氨曲南1小时后，再静滴速效抑菌剂克林霉素效果好。
, 百拇医药
而医嘱中克林霉素日剂量达2.4克，达到重度感染剂量，对繁殖期杀菌剂有干扰作用；护士执行医嘱时，先静滴克林霉素后氨曲南，克林霉素干扰氨曲南的杀菌效果，对控制感染不利。
建议：
1.克林霉素剂量宜改为0.6克静滴，一天两次；调整克林霉素静滴数，每次滴注时间不少于1小时。
2.药师应告诉护士，此处方中两种药物静滴的先后顺序必须调整，静滴氨曲南1小时后，再静滴克林霉素。
病例二
患者男性，75岁；临床诊断：慢性前列腺炎。
处方：
0.9%氯化钠250毫升+林可霉素1.2克静脉点滴，一天两次；联合0.4%替硝唑100毫升静滴，一天两次。
, http://www.100md.com
分析：
慢性前列腺炎主要致病菌以大肠埃希菌、肠杆菌、淋球菌等革兰氏阴性菌、肠球菌或沙眼衣原体为主。
林可霉素主要针对革兰氏阳性菌、厌氧菌治疗；替硝唑也主要针对厌氧菌、脆弱类杆菌，两者对慢性前列腺炎的主要致病菌无效。
大剂量林可霉素可引起老年前列腺炎患者尿潴留、排尿不畅等药物不良反应。且林可霉素、替硝唑不能穿透前列腺包膜，在前列腺中不能达到有效的药物浓度。
建议：
1.治疗宜选用针对革兰氏阴性菌、衣原体为主的抗菌药物。
2.前列腺由于其结构的特殊，炎症的治疗其必须选用能穿透前列腺包膜且在前列腺药物浓度较高的具备高脂溶性及穿透力强的氟喹诺酮类药、大环内酯类药(阿奇霉素)或磺胺类药、四环素类药。
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3.考虑到患者年龄大，机体免疫机能差，不宜选用阿奇霉素、磺胺类、四环素类抑菌剂；宜选用杀菌剂控制感染，选用左氧氟沙星最佳。建议同时做前列腺液细菌对左氧氟沙星敏感性检查。
(湖南省岳阳市中医院临床药学室 黎春辉)
处方分析
病 例
患者，女，78岁；临床诊断：2型糖尿病。
处方：
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瑞格列奈2毫克/次，3次/日，饭前服用；阿卡波糖片50毫克/次，3次/日，餐中服用，均连用14天。精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(3毫升300单位/支)1支，用法：20单位/次，2次/日，皮下注射。
分析：
1. 瑞格列奈为胰岛素促泌剂。《中国2型糖尿病防治指南》(2007年版)记载，2型糖尿病患者当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂；在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，糖化血红蛋白(HbA1c)较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用。
美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)2008年10月颁布的2型糖尿病患者高血糖的管理共识则要求，一旦开始胰岛素治疗，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂。
《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版讨论稿)亦指出，预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案；当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
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2.《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版讨论稿)指出，2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌证，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应；罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。说明书还要求，65岁以上老年患者使用二甲双胍时，应谨慎，通常不用最大剂量。
意见：
根据患者血糖控制情况与肝肾功能等，适时调整优化降糖方案，注意避免预混胰岛素多次给药与胰岛素促泌剂的联用；老年人随年龄增长常伴有器官功能减退，伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
, 百拇医药
处方分析
病 例
赵某，男性，57岁。因腰部及左下腹胀痛伴腰部活动障碍3天，门诊以“腰椎盘突出症”收治入院。既往有痛风病史。
临床诊断：高血压Ⅱ级；2型糖尿病；腰椎盘突出症。
处方：
硝苯地平缓释片20毫克，口服1天2次；美托洛尔25毫克，口服1天2次；盐酸二甲酸胍0.25克，口服1天3次；维生素B1、维生素B12肌肉注射；0.9%氯化钠250毫升加丹红注射液20毫升，静脉点滴1天1次。
分析：
高血压Ⅱ级，2型糖尿病目前诊断明确，临床药师查房后指出在用药治疗上：
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1.对于该患者，要使目标血压降至130/80毫米汞柱以下，需降压药联合使用效果好。其中，长效钙离子拮抗剂硝苯地平适应证广，同时具有抗动脉粥样硬化作用，对高血压伴2型糖尿病患者有益。但β受体阻滞剂美托洛尔对老年低肾素型高血压降压疗效差，同时干扰糖和脂肪的代谢，对2型糖尿病患者可诱发不知觉低血糖，干扰血糖监测，因此不适用，建议停用。
2.血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)具有一药多效的特点，既降压，又保护心、脑、肾靶器官，同时改善胰岛素抵抗，延缓糖尿病进展，减少心脑血管事件。其中ARB类降压药，能同时阻断尿酸重吸收，具有降尿酸的作用，对既往有痛风病史的本例患者，可加用此药联合降压。
3.肥胖的2型糖尿病患者可首选盐酸二甲双胍，该药可减肥调血脂、降低体重、降糖，可增加外周组织对胰岛素的敏感性，同时还具有血管保护作用，能减少心血管事件发生。然而，该药只有当剂量大于1500毫克/天时，才同时具有降糖和血管保护作用；当剂量小于1500毫克/天时，仅具降糖作用。由于，盐酸二甲双胍的安全范围较大，可用至2克/天，单用不致产生低血糖，建议给该患者逐渐增加盐酸二甲双胍的剂量，以0.5克口服，1天3次为好。
4.糖尿病患者降压、调脂与降血糖一样重要。有研究表明，低密度脂蛋白(LDL-C)是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子，故建议给患者加用他汀类药物调脂，使LDL-C达标(小于2.6毫摩尔/升)。
(湖南省岳阳市中医院临床药学室 黎春辉)
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病例
患者，男性，41岁。临床诊断：胃炎。
处方：
克拉霉素胶囊0.25克，1次/12小时；复方雷尼替丁胶囊(0.15克:0.11克/粒)1粒，2次/日，均连用7天。枸橼酸铋钾胶囊0.11克，4次/日，连用6天。
分析：
1.复方雷尼替丁为雷尼替丁与枸橼酸铋钾复方制剂，无需重复连用枸橼酸铋钾胶囊。
2.中华医学会消化病学分会2003年《对幽门螺杆菌若干问题的共识意见》(桐城共识)中指出，为避免耐药株的产生，应联合用药，避免使用单一抗菌药。建议按相应指南规范用药。
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(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者男性，54岁。临床诊断：糖尿病。
处方：
甲钴胺片0.5毫克×20片×3盒，用法：0.5毫克，3次/日；
瑞格列奈片2毫克×42片，用法：2毫克，3次/日；
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精蛋白锌生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(诺和灵30R)3毫升:300单位×3支，用法：30单位，2次/日，皮下注射；
格列齐特缓释片30毫克×30片×2盒，用法：90毫克，1次/早；
盐酸二甲双胍肠溶片0.25克×48片×1盒，用法：0.25克，2次/日(慢性病)。
分析：
新近出版的《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)明确指出，采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂(格列齐特与瑞格列奈)；格列奈类药物可单独使用或与其他降糖药联合应用(磺脲类除外)。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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处方分析
病例一
患者女性55岁，临床诊断：冠心病
处方：
氯吡格雷75毫克 每天一次；
阿司匹林肠溶片0.1克 每天一次；
阿托伐他汀钙20毫克 每晚一次；
奥美拉唑20毫克 每天两次；
缬沙坦80毫克 每天一次。
分析：
, 百拇医药 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，主要用于心血管疾病的抗血栓治疗，胃肠道出血是其主要并发症之一。目前临床研究显示，质子泵抑制剂与氯吡格雷的相互作用可能会影响氯吡格雷的疗效，进而增加心血管事件的风险。对临床试验回顾分析还发现，在质子泵抑制剂中奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷影响明显，而泮托拉唑和埃索美拉唑对其无明显影响。美国FDA同样指出，在氯吡格雷和奥美拉唑联合用药组的患者中，氯吡格雷对血小板聚集抑制效应降低多达47%。因此，在氯吡格雷抗血小板治疗时如需使用质子泵抑制剂，最好选用对氯吡格雷影响小的泮托拉唑或埃索美拉唑。
病例二
患者男性67岁，临床诊断：细菌性上呼吸道感染
处方：
生理盐水100毫升+头孢西丁1.0克 静脉点滴 每日两次，共7天；
, http://www.100md.com 生理盐水100毫升+氨曲南1.0克 静脉点滴 每日两次，共7天。
分析：
1.氨曲南与头孢西丁在体内外均有拮抗作用，头孢西丁、亚胺培南等药物在体外可诱导肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性菌产生高水平β内酰胺酶，从而与氨曲南等众多β内酰胺类药物发生拮抗作用。
2.急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等引起。上述病原菌头孢西丁均可覆盖，氨曲南抗菌谱主要针对革兰氏阴性菌，用于上呼吸道感染无效。因此建议单用头孢西丁即可。
3.该患者开具抗菌药使用疗程较长，门诊规定静脉用抗菌药物不得超过3~5天。根据药物代谢动力学，抗菌药物连续给药一般经过4~5个半衰期即可达到血药稳态浓度，即1~2天。因此，一般情况下用药3天后可以看出抗菌药有无疗效；有条件的还应做病原学检查，根据病原菌对药物的敏感性来选择用药。如果用药时间过长，则不利于医生观察患者病情进展，且易导致病原体产生耐药性、药物不良反应等问题，增加患者的经济负担。
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病例三
患儿男性25天，临床诊断：化脓性脑膜炎；新生儿高胆红素血症
处方：
维生素K1 3毫克 静脉点滴 每天一次；
10%葡萄糖 50毫升+头孢曲松0.4克 静脉点滴 每天一次；
20%甘露醇 150毫升 静脉点滴 每8小时一次。
分析：
化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，常见致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。头孢曲松由于对上述病原菌均有良好的杀菌作用，可以通过血脑屏障，半衰期较长，在脑脊液中可达到有效血药浓度。但是头孢曲松蛋白结合率较高(80%~90%)，体外研究表明头孢曲松能够取代胆红素与血清蛋白结合，可导致新生儿出现胆红素脑病。因此患有高胆红素血症的新生儿应避免选用此药。头孢噻肟作用机制与头孢曲松相似，在脑膜炎患者脑中可达到有效浓度，蛋白结合率仅为30%~50%，因此可作为头孢曲松的替代用药用于该患儿。
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(南通大学附属海安人民医院临床药学室 于凡)
处方分析
病例一
患者，男性，76岁，内科。临床诊断：慢性心功能不全。
处方：
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5毫克，1次/早；
盐酸贝那普利片3.33毫克，1次/日；
阿托伐他汀钙片10毫克，1次/晚；
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螺内酯片20毫克，2次/日；
单硝酸异山梨酯片20毫克，2次/日；
阿司匹林肠溶片0.1克，1次/日。
分析：
心衰的常规治疗包括联合使用3类药物，即利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI(或血管紧张素受体拮抗剂ARB)、β受体阻滞剂；为进一步改善症状、控制心衰等，地高辛是第4类联用的药物。醛固酮受体拮抗剂可应用于已用β受体阻滞剂和ACEI(或ARB)的重度心衰患者，螺内酯应用的主要危险是高钾血症。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。该处方贝那普利合理减量，但仍应注意螺内酯剂量偏大，二者相互作用可能引致患者血钾升高，必需应用时注意加强监测。
病例二
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患者，女性，29岁，妇产科。临床诊断：哺乳期。
处方：
左氧氟沙星片0.2克，1次/12小时；
甲硝唑片0.2克，3次/日，均连用3天。
分析：
1.诊断书写不全，患者缺乏抗菌药物使用指证。
2.哺乳期妇女不应使用左氧氟沙星、甲硝唑，特殊情况必需使用时应在处方上明确注明使用期间暂停哺乳。
病例三
患儿，女，3岁，儿科。临床诊断：支气管炎。
处方：
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利巴韦林分散片 0.1克，3次/日；
沙丁胺醇 0.8毫克，3次/日；
螺旋霉素片 50万单位，3次/日；
盐酸氨溴索 15毫克，3次/日；
川贝清肺糖浆10毫升，3次/日，均连用2天。
分析：
1.处方剂量偏大。按不精确的粗略计算，2岁小儿用药约为成人的1/5剂量，3岁小儿约为成人1/4剂量。以川贝清肺糖浆为例，成人正常剂量每次15毫升~30毫升；而儿童一般止咳合剂的用量，可按每次每岁1毫升计算，最多每次10毫升(《中国国家处方集》第8页)。
2.婴幼儿处方未写明月龄。建议必要时注明体重便于剂量计算。
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3.国家食品药品监管局《利巴韦林专题讨论会纪要》中对儿科患者使用利巴韦林制剂的建议是：结合现有可检索到的文献，建议利巴韦林制剂限用于危及生命、无可供选择的治疗或者可以选择的治疗无效的疾病(如呼吸道合胞病毒所致的严重支气管炎、肺炎)。本病例并无此指证。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者，男性，75岁，以“全心功能不全，心功能Ⅳ级”收入院，患者同时伴有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等基础疾病。患者住院期间进行了降压、强心、利尿、调脂等对症治疗，并予中成药心脉隆注射液治疗。治疗第5日检查肾功能时发现，患者尿素氮与血肌酐均较入院前升高，血肌酐由226毫摩尔/升升高至304毫摩尔/升。
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分析：
患者肾功降低可能与不合理使用“心脉隆注射液”有关。“心脉隆注射液”主要适用证为益气活血，通阳利水，为慢性肺源性心脏病引起的慢性充血性心力衰竭的辅助用药。药品说明书指出，对于“严重肝肾功能不全患者和严重出血倾向者禁用”。通过内生肌酐清除率(Ccr)评价患者入院时肾功能不全，Ccr24.78毫升/分，属重度肾损伤，应为“心脉隆注射液”的禁忌证。
建议：
目前，很大部分在用中成药的药物代谢动力学、特殊人群用药、药物不良反应、禁忌证等药学数据资料不全或是空白，在临床用药安全、合理方面存在一定的隐患，中成药严重不良反应相关的报道多见，应引起广大医师、药师的警惕。在使用中成药时应遵循：认真阅读说明书中用法、用量、注意事项、禁忌证等相关内容，必要时请中医科会诊，做到安全用药，合理用药；严格选用说明书规定的溶媒和剂量，把握用药疗程，孕妇、老年患者及肾功不全患者应慎用或减量。
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对本病例建议停用心脉隆注射液。同时向各临床科室发布了用药警示，以预防此类不合理用药的再次发生，在保证患者用药安全的同时，也帮助医生规避医疗事故风险。
(新疆维吾尔自治区哈密地区第二人民医院药剂科 艾力江·阿木提)
病例二
患者男性，38岁，因反复尿频、尿急、尿痛3天到医院求治。医生诊断为急性泌尿系感染(细菌性)。
处方：
给予0.9%生理盐水加小诺米星注射液120毫克静脉注射。
当静脉注射完毕时，患者突然感到浑身无力、呼吸困难，随即晕倒在地，呼之不应。考虑是由于小诺米星浓度过高和静注速度过快引起的不良反应。紧急给予钙剂和新斯的明救治，1小时后患者症状逐渐消失。
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分析：
小诺米星为氨基糖甙类抗菌药，可引起神经肌肉阻滞，产生如全身无力、呼吸困难，甚至呼吸停止等症状，此作用多由静脉滴注过快或违规静脉注射所致。此外，还可见于同时应用肌肉松弛药及全身麻痹药的情况。此毒性作用可能与药物抑制突触前膜乙酰胆碱释放和阻断膜上的“钙结合点”有关。因此，使用氨基甙类抗菌药不可静脉注射，即使静脉点滴速度也应减慢。
病例三
患者男童，7岁，因高热1小时到医院急诊就诊。患儿1个半小时前因“感冒”到当地医院就诊，当时体温37.8摄氏度。医生给予50%葡萄糖注射液20毫升加清开灵注射液10毫升静脉注射，又分别肌注复方氨基比林注射液2毫升和庆大霉素注射液8万单位。但1小时后患儿体温不降反升，伴烦躁，无抽搐，家人急送上级医院。诊断：高热待查(考虑为清开灵使用高渗葡萄糖稀释并静脉注射所致)；上呼吸道感染(病毒性)。
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处方：
10%安乃近滴鼻液每侧鼻孔2~3滴，并予物理降温和输液治疗。
分析：
中药注射液在临床上有着某些化学注射液不可替代的作用，但也存在微粒较大，澄清度不佳，具有刺激性和容易引起不良反应等问题。清开灵注射液为牛黄、金银花、栀子、黄芩、水牛角、珍珠母和板蓝根等制成，具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍之功效，广泛用于感染性疾病(如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎)、脑血管疾病(如脑出血、脑血栓形成)和见于上述症候(如高热)者。但必须严格按照使用说明书所规定的方法——肌肉注射或静脉点滴给药，不得静脉注射。本病例不但静脉注射清开灵，而且还使用高渗糖做稀释，致使短时间内高浓度的清开灵进入机体并透过血-脑脊液屏障，出现高热反应。
(广东省连州市北湖医院 陈金伟)
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处方分析
病例一
患者，男性，65岁，内科。临床诊断：原发性高血压。
处方：
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5毫克，1次/日，口服，早起服用；呋噻米20毫克，1次/日，口服；地高辛片0.125毫克，1次/日，口服；螺内酯片20毫克，1次/日，口服；苯磺酸氨氯地平片5毫克，1次/日，口服，早起服用；盐酸贝那普利片10毫克，1次/日，口服；均连用7天。羧甲司坦片0.25克×20片，用法：0.5克，3次/日，口服。
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分析：
1.盐酸贝那普利为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，引起的副作用咳嗽为干咳。本处方中羧甲司坦为黏痰稀化剂，若为防治贝那普利引起的咳嗽则选药不适宜。
由药物不良反应所致的咳嗽是十分常见的，约20%的咳嗽是由用药所致，此时应用镇咳药常无效，甚至延误病情，应及时停药或换药。ACEI可引起非特异性气道超敏反应，水肿，呼吸困难，支气管痉挛，支气管炎，持续性干咳等。咳嗽多发生于夜间，且于夜间或平卧时加重，尤其是妇女或非吸烟者。其机理是血管紧张素Ⅰ和缓激肽的水解均需要血管紧张素转换酶，影响血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)形成的药物能拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使增压物质血管紧张素Ⅱ合成减少，同时又促进血管舒缓素-激肽-前列腺素系统，刺激血管舒缓素-激肽系统，使降压物质缓激肽增多，血压下降；但缓激肽增多可引起缓激肽效应，发生咳嗽、血管性水肿等。所以说，干咳和水肿是服用ACEI由缓激肽增加所带来的副作用。对有干咳者可给予硫酸亚铁每次0.3克，1日3次，或以血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)的氯沙坦、缬沙坦替代治疗。
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2.该处方中地高辛用药无指征。该药可用于伴有心功能不全患者，但临床诊断中未体现。
病例二
患者，女性，82岁，内科。临床诊断：上呼吸道感染。
处方：
硫酸阿米卡星注射液0.2克，2次/日，肌肉注射，连用2天；
胸腺肽肠溶片20毫克，3次/日；
川贝清肺糖浆20毫升，3次/日，均连用3天。
分析：
急性上呼吸道感染以病毒感染多见，多数病例有自限性，以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。对于细菌感染，氨基糖苷类抗菌药对社区获得性上、下呼吸道感染的主要病原菌——肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。
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患者为高龄老人，肾功能有一定程度的生理性减退，应用氨基糖苷类抗菌药后较易产生各种毒性反应，应尽量避免使用本类药物，必需使用时亦应采用较小治疗量。
病例三
患者，女性，26岁，妇产科。临床诊断：妊娠合并牙周炎。
处方：
头孢克洛缓释胶囊0.375克，2次/日，连用6天；甲硝唑片0.4克，2次/日，连用3天。
分析：
甲硝唑说明书要求孕妇禁用。按卫生部2008年10月19日电视电话会议要求，药品使用应以国家药典、药品说明书为依据，排除学术交流、文献、习惯性业内用药等。因此，虽然《妇产科学》教材有孕妇在某些情况下使用甲硝唑的记载，建议一般情况下还是应该遵从说明书用药，以免引致不必要纠纷。特殊情况下需要突破说明书禁忌证用药时，也建议征得医院领导研究同意。
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(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者男性，31岁；临床诊断：上呼吸道感染
处方：
布洛芬缓释胶囊0.3克/次，2次/天；阿莫西林分散片0.5克/次，3次/天；炎可宁胶囊1.2克/次，3次/天。均口服三天。
复方氨基比林注射液2毫升肌注；左氧氟沙星注射液0.3克/次，2次/天；丹参滴注液16克/次，1次/天，静滴。
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处方分析：
1.本处方诊断书写不符合处方规定。上呼吸道感染可以分为细菌性和病毒性，即严格的诊断应该是细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染。且只有诊断细菌性上呼吸道感染时，才能使用抗菌药物。
2.未注明阿莫西林皮试结果即给予口服药不符合规定。2010版的《中国国家处方集》在青霉素类药的注意事项中指出：无论采用何种给药途径，用青霉素类药物或含青霉素类的复方制剂前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。
3.丹参滴注液的使用不符合《中成药临床应用指导原则》。《中成药临床应用指导原则》中要求，合理选择给药途径，使用中药注射剂需严格按照药品说明书规定的主治功能使用，辨证施药，禁止超说明书用药。而丹参滴注液说明书的功能主治是：活血化瘀、通脉养心，用于冠心病胸闷、心绞痛。虽有文献报道丹参具有抗炎、抗过敏的作用，但是这种违背卫生部发布的《中成药临床应用指导原则》要求的药品未注册用法是否适当、如何规范管理有待进一步商榷。因此，临床使用时应以安全第一，应严格遵守药品说明书。
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处理：
经与医生沟通，医生接受药师建议，并修改医嘱：诊断书写改为细菌性上呼吸道感染；使用阿莫西林分散片前进行青霉素皮试；取消丹参滴注液医嘱。
病例二
男性患者，52岁；临床诊断：右锁骨骨折、左肩胛骨骨折、全身多处软组织损伤；
处方：
丹参滴注液250毫升/次；5%葡萄糖注射液250毫升+注射用萘普生钠0.275克，静脉滴注。均为1次/天，60滴/分。
处方分析：
1.萘普生钠粉针使用葡萄糖注射液作为溶媒不合理。注射用萘普生说明书提到：临用前以0.9%的生理盐水适量溶解并稀释至100毫升左右。因为葡萄糖分子中有多个羟基，能与酸发生酯化反应，而萘普生含有羧基，为羧酸类解热镇痛抗炎药，故不宜用葡萄糖注射液作为溶媒，应该按照说明书要求使用。
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2.萘普生的溶媒超量，且滴速过快。注射用萘普生说明书提到：静脉滴注时，成人一次0.275克，每日1~2次，临用前以0.9%的生理盐水适量溶解并稀释至100毫升左右，缓慢滴注，滴注时间不少于30分钟。说明书的注意事项中还强调，萘普生静脉滴注时应缓慢，速度过快可沿静脉产生烧灼感。该处方中开具萘普生溶媒为250毫升，使用溶媒超量；滴速60滴/分，过快。
处理：
将5%葡萄糖注射液250毫升改为0.9%氯化钠注射液100毫升；萘普生滴速修改为40滴/分。
(广西柳州市融安县人民医院药剂科 覃天金)
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处方分析
病例一
患者女婴，13天；临床诊断：结膜炎。
处方：
注射用青霉素钠80万单位+灭菌注射用水5毫升，1次/日，外用滴眼，用1天(皮试后用)。
分析：
1.青霉素易致过敏反应，不宜用于滴眼。《抗菌药物临床应用指导原则》要求：局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂；而青霉素类、头孢菌素类等抗菌药易产生过敏反应的药物不可局部应用。
2.关于新生儿早期使用青霉素类药是否需要皮试的问题，一直有争议。反对进行皮试的依据是新生儿免疫低下。但青霉素钠药品说明书要求，应用本品前需详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验。药典《临床用药须知》规定，使用青霉素类抗菌药之前均需进行皮肤试验。《抗菌药物临床应用指导原则》亦要求，无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类药过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。该规定是有效的法律依据，其中没有排除新生儿，因此新生儿也应进行皮试。本处方注明皮试后用，可作为临床今后新生儿使用青霉素类药的合理示例。
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意见：
勿使用青霉素类药物滴眼。
病例二
患者男性，56岁，急诊；临床诊断：尿道炎。
处方：
盐酸多西环素片0.1克×12片×2盒，用法：0.1克，1次/日。
分析：
1.由于常见病原菌对四环素类抗菌药多西环素的耐药性普遍升高及多西环素不良反应多见，目前临床应用已受到很大限制。多西环素为时间依赖性抗菌药物，可用于非典型病原菌感染，说明书记载用法用量为：淋病奈瑟菌性尿道炎和宫颈炎患者一次100毫克，每12小时1次，共7日；非淋病奈瑟菌性尿道炎，由沙眼衣原体或解脲脲原体引起者，以及沙眼衣原体所致的单纯性尿道炎、宫颈炎或直肠感染患者均为一次100毫克，一日2次，疗程至少7日。
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2.该处方总计24天的疗程偏长，急诊处方大于3天的用量也未注明理由。
病例三
患者女性，36岁；临床诊断：疑似妊娠糖尿病。
处方：
50%葡萄糖注射液75克，1次/日，口服，行糖耐量试验。
分析：
国内的葡萄糖非特指无水葡萄糖时，系含1分子水葡萄糖(见《中国药典》2010年版)。糖耐量试验所用葡萄糖量此前文献多有不一致。《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)对此予以明确，附录6《口服葡萄糖耐量试验方法》中要求，晨7时~9时开始，受试者空腹(8小时~10小时)口服溶于300毫升水内的无水葡萄糖粉75克，如用1分子水的葡萄糖则应为82.5克。
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意见：
建议今后糖耐量试验葡萄糖用量能予以规范。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者女性，58岁；初步诊断：冠心病
处方：
非洛地平缓释片5毫克×40片，10毫克/次，每天两次，口服；单硝酸异山梨酯缓释片50毫克×28片，100毫克/次，每天两次，嚼服。
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点评：
1.超剂量使用药物。冠状动脉性心脏病治疗可采用：硝酸酯类药扩张冠状动脉；他汀类调血脂药，延缓或阻止动脉硬化进展；抗血小板制剂抗凝治疗；β-受体阻滞剂；钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛患者首选。
但非洛地平缓释片说明书中规定的用法用量为：“口服，最初剂量一次5毫克，一日1次；可根据患者反应将剂量减少至每日2.5毫克或增加至每日10毫克；剂量调整间隔一般不少于2周。”
2.用法错误。单硝酸异山梨酯缓释片嚼服后会破坏其缓释结构，不能达到缓释的效果，使血药浓度骤然升高，可发生突发性低血压导致晕厥等严重并发症。其说明书规定为：“口服，每日清晨服1片；病情严重者，可在每日清晨服2片；若出现头疼，最初剂量可减至每日半片。整片或半片服用前应保持完整，用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。”
建议：
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建议非洛地平缓释片剂量范围为每日2.5~10毫克；单硝酸异山梨酯缓释片改为口服。
病例二
患者男性，56岁；临床诊断：带状疱疹
处方：
阿昔洛韦片0.1克×20片×1盒，0.1克/次，每天两次，口服；
阿昔洛韦软膏10克×1支，10毫克/次，外用，每天1次；
5%葡萄糖注射液250毫升+野木瓜注射液2毫升×2支，4毫升/次，静脉点滴，每天1次。
点评：
带状疱疹系由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经单侧分布的簇集性水疱及伴神经痛为特征的皮肤病。治疗以抗病毒、消炎、止痛，以及局部对症治疗和防止继发感染为原则。局部治疗以干燥、消炎为主，可外擦炉甘石洗剂或阿昔洛韦软膏等。全身抗病毒药物可选用阿昔洛韦静脉滴注或口服，伐昔洛韦或泛昔洛韦口服，疗程7日~10日。神经营养剂可用维生素B1、维生素B12等。
, 百拇医药
1.阿昔洛韦片说明书中治疗带状疱疹的用法用量为：成人常用量一次0.8克，一日5次，共7~10日。本病例阿昔洛韦片用量偏小，无法发挥其治疗效果。
2.野木瓜注射液用法错误，野木瓜注射液说明书中指出该药仅适合于肌肉注射。
(宁夏银川市第二人民医院药剂科 张邦升)
处方分析
病例一
患者男性，60岁，骨科；临床诊断：痛风。
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处方：
双氯芬酸钠肠溶胶囊50毫克，2次/日；别嘌醇片0.1克，3次/日；ATP 40毫克，3次/日，均连用7天。
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40毫克，1次/日，肌肉注射；注射用头孢孟多酯钠0.5克，1次/日，肌肉注射；盐酸利多卡因注射液0.1克，1次/日，局麻，均用1次。
分析：
1.痛风是嘌呤代谢异常所致疾病，无抗菌药物使用指征。而且，《抗菌药物临床应用指导原则》对骨、关节感染使用抗菌药物的要求是“抗菌药物不宜作局部注射。”
2.甲泼尼龙琥珀酸钠说明书记载的给药途径为静脉注射或静脉滴注，肌肉注射非常规给药方法。
经与医生沟通，甲泼尼龙琥珀酸钠、头孢孟多酯钠和盐酸利多卡因给药途径实际为局部封闭。对此病例，尤应注意抗菌药物使用指征，给药途径是否适宜有待商榷。
, 百拇医药
意见：
规范处方书写；无需选用抗菌药物。
病例二
患者男性，81岁，内科；临床诊断：糖尿病，非胰岛素依赖型。
处方：
格列齐特缓释片60毫克，1次/早；
盐酸二甲双胍肠溶片0.5克，3次/日；
阿卡波糖片100毫克，3次/日；均连用14天。
分析：
《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)记载，双胍类药物禁用于肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5毫克/分升，女性>1.4毫克/分升或肾小球滤过率<60毫升/分)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。老年患者肾功能多有下降，二甲双胍说明书要求，“65岁以上老年患者使用二甲双胍时，应谨慎，并定期检查肾功能。通常不用最大剂量；不推荐80岁以上的患者使用本品，除非肌酐清除率检查表明肾功能未降低。”
, 百拇医药
意见：
建议监测患者肌酐清除率后再考虑使用二甲双胍。
病例三
患者女童，3岁，儿科；临床诊断：急性胃肠炎。
处方：
盐酸甲氧氯普胺注射液2毫升，即用，肌肉注射；
头孢丙烯分散片0.083克，2次/日；
西咪替丁片0.05克，3次/日；
蒙脱石 1.5克，3次/日；
多酶片1片，2次/日，均连用2天。
, 百拇医药 分析：
1.甲氧氯普胺易致锥体外系反应，《中国国家处方集》(12页)记载，婴幼儿禁用。
2.经了解患儿实际年龄2岁5个月，婴幼儿处方应注明月龄。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者男性，39岁；临床诊断：上呼吸道支原体感染。
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处方：
盐酸多西环素胶囊0.1克/次，口服，3次/天；
阿莫西林胶囊250毫克/次，口服，3次/天；均连用7天。
处方分析：
1.该处方中阿莫西林为无适应证用药。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，支原体感染宜选用多西环素、大环内酯类药物，还可选氟喹诺酮类药物。支原体为非典型性病原体，《实用抗感染治疗学》(汪复)中指出：所有细菌(除支原体外)都具有细胞壁，而哺乳动物细胞则无。由于支原体细胞缺乏细胞壁，而阿莫西林是通过抑制细菌细胞壁合成而产生效果，故阿莫西林对支原体感染无效。
2.处方中多西环素胶囊给药次数欠合理。多西环素为时间依赖性抗菌药物，其血中消除半衰期较长，为18~24小时，应结合该药半衰期给药。盐酸多西环素胶囊说明书中指出，给药剂量为每次100毫克，每12小时1次，共7日。
, 百拇医药
建议：
1.取消阿莫西林胶囊治疗；
2.盐酸多西环素胶囊改为0.1克/次，口服，2次/天，共7天。
病例二
患者男性，39岁；临床诊断：尿路感染。
处方：
左氧氟沙星分散片0.2克/次，2次/天；
呋喃妥因片0.1克/次，3次/日。均连用4天 。
处方分析：
左氧氟沙星为氟喹诺酮类，不宜与呋喃妥因合用。因为二者相互拮抗，呋喃妥因作用机制为干扰细菌酶系，抑制乙酰辅酶A，导致细菌代谢紊乱；氟喹诺酮类药物为杀菌剂，作用机制为通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。氟喹诺酮类抑制DAN的合成和复制，结合分子遗传学中心法则可知，DNA合成减少，会引起RNA合成减少，进而影响蛋白质合成减少，从而导致细菌酶系合成减少，从而抑制呋喃妥因的作用；同理，呋喃妥因使乙酰辅酶A合成减少，会引起DNA合成障碍，从而抑制了氟喹诺酮类的作用。故二者合用产生竞争性拮抗作用。
, 百拇医药
建议：
停用呋喃妥因片。
(广西柳州市融安县人民医院药剂科 覃天金)
处方分析
病例
患者女婴，2月；临床诊断：上呼吸道感染
处方：
婴儿健脾口服液 10毫升×10支，用法：5毫升，2次/日；
, 百拇医药
甘露聚糖肽口服液 10克×10支，用法：5克，2次/日。
分析：
1.婴儿健脾口服液不适用于上呼吸道感染。
2.根据查阅资料显示，甘露聚糖肽口服液儿童用药尚不明确。其适应证为，用于免疫功能低下、反复呼吸道感染、白细胞减少症和再生障碍性贫血及肿瘤治疗的辅助治疗，减轻放、化疗对造血系统的副作用和胃肠道反应。本品因有过敏反应及因呼吸骤停而死亡的报告，应在严密监护并有抢救措施的条件下才能使用。
3.患者诊断为上呼吸道感染，应进行血常规、病原学等检测，是细菌感染引起则应考虑抗感染治疗，否则应予抗病毒等治疗。
(湖南省妇幼保健院药剂科 江慧星 文晓柯)
, 百拇医药
处方分析
病例
患者男性，40岁，临床诊断：高血压；上呼吸道感染。
处方：
5%葡萄糖氯化钠注射液100毫升+硫酸阿米卡星注射液2毫升+利巴韦林注射液0.5克，静脉滴注，1次/日。
0.9%氯化钠注射液100毫升+注射用氨苄西林钠3克，静脉滴注，1次/日(皮试后)。
5%葡萄糖氯化钠注射液100毫升+川芎嗪注射液2毫升×3支，静脉滴注，1次/日。
5%葡萄糖注射液100毫升+呋塞米2毫升×1支，静脉滴注，1次/日。
, 百拇医药
分析：
1.急性上呼吸道感染最常见病原体为病毒，仅少数为细菌引起，常规无需使用抗菌药物。细菌引起的急性上呼吸道感染主要为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金葡菌等，β内酰胺类(如青霉素)、大环内酯类等抗菌药治疗大多数急性上呼吸道细菌性感染可获良好疗效。硫酸阿米卡星为氨基糖苷类抗菌药，对社区获得性上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。
2.氨苄西林钠为短半衰期时间依赖性抗菌药物，宜1日多次给药，使40%~50%以上的给药间隙时间的血药浓度能维持在细菌的最低抑菌浓度以上，能取得较好的临床疗效，并减少细菌耐药性。
3.β内酰胺类与氨基糖苷类药物存在理化配伍禁忌，前者的β内酰胺环与后者的糖氨基交联断裂生成氨基酰胺化合物而相互失活，该配伍禁忌不产生肉眼可见变化，却事实存在。若需要氨苄西林钠与硫酸阿米卡星顺序输液，应更换输液器或冲管。
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4.利巴韦林注射液说明书记载，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1毫升含1毫克的溶液后静脉缓慢滴注，成人一次0.5克，一日2次。该处方输液浓度、用药频次均不适宜，且硫酸阿米卡星(以及川芎嗪、呋塞米)剂量不应以容量毫升数表示。且硫酸阿米卡星亦不宜与其他药物同瓶滴注。
5.川芎嗪注射液说明书中该药适用于闭塞性脑血管疾病，如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞及其他缺血性血管疾病，如冠心病、脉管炎等。制剂有盐酸川芎嗪与磷酸川芎嗪二种，规格并不相同。盐酸川芎嗪(2毫升：40毫克/支)常用量40毫克~80毫克，稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250毫升~500毫升中静脉点滴；磷酸川芎嗪(2毫升：50毫克/支)常用量50毫克~100毫克，稀释于5%~10%葡萄糖注射液250毫升~500毫升中。该处方用药适应证、用量均欠理想。
6.据呋塞米注射液说明书记载，本药为钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。此外其他药物(硫酸阿米卡星、利巴韦林、川芎嗪)的溶媒选择，理化上葡萄糖注射液、氯化钠注射液均可配伍，考虑到患者为高血压，常需限制钠盐摄入，建议优选葡萄糖注射液为溶媒。
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7.川芎嗪注射液(包括盐酸盐与磷酸盐)酸性较强，不宜与碱性注射剂一起配伍，文献记载与呋塞米注射液理化配伍禁忌，若顺序输液应更换输液器或冲管。
8.硫酸阿米卡星与呋塞米合用，或先后连续局部或全身应用，可能增加耳毒性与肾毒性，应从严掌握联用指征，必须联用时注意临床监测。
意见：
完善处方诊断；合理选用药物；注意用法用量与相互作用；规范处方书写。(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
, 百拇医药
病例一
患者男性，72岁，临床诊断：高血压
处方：
依拉普利10毫克，口服，1日1次；
坎地沙坦8毫克，口服，1日1次。
处方分析：
依拉普利为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而降低血压。坎地沙坦为血管紧张素Ⅱ-1型受体(AT1)拮抗剂(ARB)，通过与血管平滑肌AT1受体结合而拮抗血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用，从而降低末梢血管阻力。两药都可以通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)进行全面阻断。
但是2009年加拿大高血压指南指出，除非特殊需要(如大量蛋白尿的治疗)，不应该选用ARB与ACEI的联合方案。2010年中国高血压防治指南修订版亦指出，这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足够循证依据。该患者为单纯性高血压，并无肾脏系统疾病，联合使用依拉普利和坎地沙坦会增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不推荐联合使用。
, 百拇医药
建议：
将依拉普利改为氢氯噻嗪。氢氯噻嗪通过抑制远曲小管近端和亨利氏袢升支远端，抑制钠重吸收，间接减少血浆容量起到降压作用，与坎地沙坦合用有协同作用。且坎地沙坦可减少氢氯噻嗪引起的醛固酮增加而导致的低血钾不良反应。
病例二
患者男性，74岁，临床诊断：阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺病
处方：
石杉碱甲2片，口服，1日2次；
银杏叶片2片，口服，1日3次；
茴拉西坦200毫克，口服，1日3次；
复方甲氧那明2粒，口服，1日3次。
, 百拇医药
处方分析：
石杉碱甲是一种高选择性的胆碱酯酶竞争性和非竞争性的混合型抑制剂，其脂溶性高，分子小，易透过血-脑脊液屏障，进入中枢后较多分布于大脑的额叶、颞叶、海马等部位，增加神经突触间隙的乙酰胆碱含量，可治疗中老年人记忆力减退和各种类型的痴呆。但胆碱酯酶抑制剂的拟胆碱作用可引起气道分泌物增多、支气管痉挛、呼吸急促等反应，可加重慢性阻塞性肺病的咳嗽、咯痰、气喘的临床症状。故该患者使用石杉碱甲不适宜。
建议：
该患者可使用美金刚替代石杉碱甲，盐酸美金刚作用于大脑中的谷酰胺系统，为具有中等亲和力的非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)的拮抗剂，可以改善记忆过程所需谷氨酸的传递，减少谷氨酸的神经毒性作用，无呼吸系统相关不良反应。
(南通大学附属海安人民医院临床药学室 于凡)
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处方分析
病例一
患者，女，25岁；临床诊断：妊娠合并阴道炎；外耳道炎。
处方：
叶酸片0.4毫克×31片×1瓶，用法：0.4毫克，1次/日。
西替利嗪片10毫克，1次/日，连用7天。
头孢克洛缓释胶囊0.375克，1次/12小时，用1天。
, 百拇医药
盐酸氮卓斯汀鼻喷剂10毫升：10毫升×1瓶，用法：0.1毫升，2次/日，喷雾。
醋酸氟轻松软膏10克:2.5毫克×1支，用法：0.1克，2次/日，外涂患处。
(患者先后在不同医师处就诊，信息告知不全，导致误开药，一并取药时被药房窗口拦截。)
分析：
1.小剂量叶酸预防胎儿先天性神经管畸形，育龄妇女从计划怀孕时起至怀孕后3个月末，0.4毫克/次，1次/日。可知患者应为孕早期。西替利嗪不同厂家说明书有异，原研厂家记载：“动物致畸试验显示无任何致畸作用。但是为了预防，盐酸西替利嗪不应给怀孕头3个月的孕妇服用。”SFDA药品说明书范本记载：妊娠期及哺乳期妇女禁用。氮卓斯汀鼻喷剂说明书记载：根据非临床毒理研究，尽管盐酸氮卓斯汀无致畸和生殖毒性，但对于孕妇和哺乳期妇女用药研究数据尚不充分，因此只在孕妇和哺乳期妇女无适当选择时才使用本品。建议特殊生理条件患者就诊时应充分告知医师关键信息。
, 百拇医药
2.叶酸片>7天用量，建议注明理由以规范处方书写。
3.头孢克洛治疗性应用仅用1天量疗程欠妥。
病例二
患者男性，84岁，临床诊断：眩晕；胃痛；咳嗽。
处方：
维生素C片0.1克×100片×2瓶，用法：0.2克，3次∕日；
维生素B6片10毫克×100片×2瓶，用法：20毫克，2次∕日；
盐酸小檗碱片0.1克×100片×1瓶，用法：0.2克，3次∕日。
分析：
小檗碱与维生素B6属于药理性配伍禁忌，小檗碱能抑制大肠杆菌色氨酶系统及类粪球菌的酪氨酸脱羧酶，而维生素B6可拮抗这种抑制作用，所以维生素B6与小檗碱配伍产生拮抗(王生.中药药理与应用[M].北京:人民卫生出版社，1983，965～973.)。
, 百拇医药
意见：
小檗碱与维生素B6不宜同时使用。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病 例
患者男，年龄20岁。临床诊断：急性上呼吸道感染
处方：
注射用头孢孟多酯钠1.0克×1支+盐酸氨溴索15毫克+0.9%氯化钠注射液500毫升，每天3次，静脉滴注；复方甘草口服液100毫升×1瓶，每次10毫升，每天3次，口服；磷酸可待因片15毫克×18片，每次30毫克，每天3次，口服。
, 百拇医药
分析：
1.急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程具有自限性，不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用指南》急性上呼吸道感染的致病菌主要为：溶血链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。初始治疗时宜选用能覆盖以上细菌的抗菌药物，在获知细菌培养药敏试验结果后，再加以调整抗菌药物。
2.姚若瑶等在《中国现代护理杂志》(2011年第17卷第15期)报道：将注射用头孢孟多酯钠2克用生理盐水100毫升溶解后，与盐酸氨溴索注射液15毫克混合，立即出现白色浑浊，故注射用头孢孟多酯钠禁止与盐酸氨溴索配伍使用。
3.0.9%氯化钠注射液的PH值约为4.5~7.0，接近中性，盐酸氨溴索不能与PH值大于6.3的其他溶液混合，PH值的增加会产生氨溴索游离碱沉淀。
, 百拇医药 4.复方甘草口服液成分为：每10毫升中含甘草流浸膏1.2毫升、复方樟脑酊1.8毫升、甘油1.2毫升、愈创甘油醚0.05克、浓氨水及水适量。
《药剂学》第六版第26页记载：酊剂系指药物用规定浓度乙醇浸出或溶解而成的澄清液体制剂。头孢孟多酯钠与含乙醇的复方甘草口服液联用，易导致体内“乙醛蓄积”，发生双硫仑样反应。
5.复方樟脑酊由樟脑、阿片酊、八角茴香油等成分组成。吗啡是阿片酊中的一种菲类生物碱，可待因是前体药物，在体内转化成吗啡或其他具有活性的阿片类代谢物。故复方甘草口服液和磷酸可待因片合用，可加重中枢呼吸抑制作用，且长期应用易产生耐受性和药物依赖。
建议：
1.如临床有需要，头孢孟多酯和盐酸氨溴索合用时，应分开加入在不同的溶媒中。两者先后滴注使用时，应先用合适的溶媒冲洗输液管。
, 百拇医药
2.与头孢孟多酯钠联用时，可用复方甘草含片代替复方甘草口服液，避免发生双硫仑样反应。
3.据《麻醉药品临床应用指导原则》(卫医发[2007]38号)，磷酸可待因片适用于各种原因引起的干咳和刺激性干咳。该患者并无咳嗽症状，故建议停止使用磷酸可待因片。 (湖北省监利县人民医院药剂科 管云龙)
处方分析
病 例
患者男性，76岁；临床诊断：左下肺支气管炎，胃溃疡
, http://www.100md.com
处方：头孢孟多酯钠1.0克+0.9%氯化钠注射液250毫升，静脉滴注，2次/日；0.9%氯化钠注射液250毫升+维生素C 200毫克+维生素B6 200毫克，静脉滴注，2次/日；氨溴索30毫克，口服，3次/日；复方磷酸可待因口服溶液10毫升，口服，3次/日；奥美拉唑肠溶片20毫克，口服，1次/日，均连用3天。
分析：
1.老年人由于心脏生理功能减退，若体内钠盐积聚过多，血容量会随之增加，可直接增加心脏的负担，影响心功能；且如钠盐摄入过多，会增加血管对各类升血压物质的敏感性，引起细小动脉痉挛，使血压升高。因此，老年人输液需要控制钠盐。考虑该患者为一老年男性，所用药物与葡萄糖溶液均可配伍，因此选用葡萄糖注射液作为溶媒更适宜。
2.头孢孟多酯钠为二代头孢菌素，由于可以干扰维生素K在肝中代谢，使凝血酶原时间和出血时间延长。该患者左下肺支气管炎同时合并有胃溃疡，因此使用头孢孟多酯钠抗感染不适宜，有增加出血的危险。
, http://www.100md.com
3.使用氨溴索期间，应避免同用强力镇咳药。使用盐酸氨溴索后，会将原来黏稠的痰液稀释，导致气管内出现大量的痰液，如与强力镇咳药同用，因咳嗽受到抑制不能将痰液咯出，可能会导致已经稀释的痰液无法排出。因此氨溴索与复方磷酸可待因两者合用不适宜，复方磷酸可待因可不用。
(江苏省南通市海安人民医院临床药学室 于凡)
处方分析
病 例
男性患者，74岁；临床诊断：原发性高血压；2型糖尿病。
, 百拇医药
处方：
尼莫地平胶囊20毫克，3次∕日；蚓激酶肠溶胶囊60万单位，3次∕日；苯磺酸氨氯地平片10毫克，1次∕日，晨服；复方丹参滴丸270毫克，3次∕日；羟苯磺酸钙胶囊0.5克，3次∕日；阿卡波糖片100毫克，3次∕日；格列齐特缓释片60毫克，1次∕早。以上药物均连用14天。
分析：
1.高血压合并糖尿病患者的降压治疗首先考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，既对肾脏有保护作用，又有改善糖、脂代谢的益处；当需要联合用药时，应以ACEI或ARB为基础。
2.尼莫地平与苯磺酸氨氯地平同属钙拮抗剂(CCB)，同类降压药的不同药品一般不宜联合应用，因为这样联合不仅疗效不增强，不良反应反而增加。尼莫地平选择性扩张脑血管，理论上与其他CCB的联合使用没有错误，但一方面该病例使用指证不明确，另一方面联用指征建议限定为，当其他所有适宜类别的降压药联用对血压控制依然不理想的情况。
, 百拇医药
意见：
完善诊断；降压药物首选ACEI或ARB类；尼莫地平与苯磺酸氨氯地平选用其一。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者男性，72岁；临床诊断：糖尿病、高血压；患者对磺胺类药物过敏。
处方：
, http://www.100md.com 阿卡波糖25毫克，口服，1日3次；二甲双胍0.25克，口服，1日3次；消渴丸每次10粒，1日3次；厄贝沙坦/氢氯噻嗪150毫克/12.5毫克，口服，1日1次。
分析：
1.消渴丸的主要成分包括黄芪、地黄、天花粉和格列本脲(每10丸含量为2.5毫克)。老年患者往往肝肾功能减退，对药物的清除能力下降，而格列本脲的降糖作用强而持久，易诱发低血糖，严重者可出现低血糖昏迷，甚至死亡。因此，老年患者不宜使用。
2.氢氯噻嗪是一种磺胺衍生物，格列本脲为磺酰脲类抗糖尿病药物，两者与磺胺类药物结构相似，可能与之存在交叉过敏反应，因此磺胺类药物过敏患者不宜使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪和消渴丸。
建议：
1.停用消渴丸，可选用非磺酰脲类胰岛素促泌剂，如瑞格列奈，其对长期维持血糖稳定优于格列本脲，且低血糖发生率也较低。
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2.厄贝沙坦/氢氯噻嗪可改为厄贝沙坦单方制剂。
病例二
患者男性，68岁；临床诊断：高血压3级(极高危)，心律失常、心动过缓。
处方：
心宝丸2片，口服，1日3次；沙丁胺醇2.4毫克，口服，1日3次；缬沙坦80毫克，口服，1日1次；氨氯地平5毫克，口服，1日1次，可乐定75微克，口服，1日3次。
分析：
该患者诊断为高血压，给予缬沙坦、氨氯地平控制血压，心宝丸、沙丁胺醇提高心率，符合高血压治疗指南。但可乐定为中枢性α2受体激动剂，通过激活大脑突触后膜α2肾上腺受体，可使中枢交感冲动传出减少，周围血管阻力降低，引起患者心率减慢。
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建议：
因该患者本身心动过缓，需依靠沙丁胺醇和心宝丸提高心率，故不建议合用可乐定。依据高血压指南，可考虑加用小剂量氢氯噻嗪联合降血压。
(江苏省南通市海安人民医院临床药学室 于凡)
处方分析
病 例
患者，女性，74岁；临床诊断：气促待查。
处方：
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0.9%氯化钠注射液20毫升+盐酸胺碘酮注射液0.15克，即用，静脉注射。
分析：
根据药品说明书，盐酸胺碘酮注射液仅能用等渗葡萄糖溶液配制。卫生部合理用药专家委员会编写的《中国医师药师临床用药指南》明确记载，盐酸胺碘酮稀释时只能用5%葡萄糖注射液，禁用生理盐水稀释；只有“出现静脉炎时宜用氯化钠注射液或注射用水稀释”。这是因为，盐酸胺碘酮为苯环上二碘取代物，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质，在水溶液中会发生不同程度的降解。由于氯化钠溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上，生成苯环上氯取代物，可能产生沉淀或肉眼不可见微粒。
文献(王思平，徐少英《盐酸胺碘酮注射液与4种输液的配伍稳定性考察》)也表明，盐酸胺碘酮注射液与10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液及0.9%氯化钠注射液配伍后，pH值及含量均有明显变化；与氯化钠注射液配伍8小时后，胺碘酮含量下降达16.43%；与5%葡萄糖注射液配伍8小时内，各项指标均无明显变化，溶液稳定。也提示了非等渗葡萄糖溶液溶媒对盐酸胺碘酮注射液稳定性不利，更易产生药物降解。
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意见：
建议改用5%葡萄糖注射液为盐酸胺碘酮的溶媒。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例一
患者女性，62岁；临床诊断：右上肺癌化疗后复发并肺部感染。患者对青霉素、头孢类药物过敏。
处方：
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0.9%氯化钠100毫升+克林霉素1.2克静滴，一天两次；0.9%氯化钠100毫升+氨曲南2.0克静滴，一天两次，联用抗感染治疗。
静滴克林霉素过程中，患者感恶心、口苦、心慌不适，测血压100/60毫米汞柱。
分析：
克林霉素静脉滴注时，每0.6g至少需用 100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6毫克/毫升浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20毫克。患者静脉滴注克林霉素用大剂量(日剂量2.4克，达到重度感染剂量)、高浓度(12毫克/毫升)、快速滴注(在30分钟内静滴完)，容易发生恶心、口苦、心慌不适、低血压等不良反应。
繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用时必须注意以下两个条件：对繁殖期杀菌剂氨曲南用大剂量，速效抑菌剂克林霉素使用小剂量；先静滴繁殖期杀菌剂氨曲南1小时后，再静滴速效抑菌剂克林霉素效果好。
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而医嘱中克林霉素日剂量达2.4克，达到重度感染剂量，对繁殖期杀菌剂有干扰作用；护士执行医嘱时，先静滴克林霉素后氨曲南，克林霉素干扰氨曲南的杀菌效果，对控制感染不利。
建议：
1.克林霉素剂量宜改为0.6克静滴，一天两次；调整克林霉素静滴数，每次滴注时间不少于1小时。
2.药师应告诉护士，此处方中两种药物静滴的先后顺序必须调整，静滴氨曲南1小时后，再静滴克林霉素。
病例二
患者男性，75岁；临床诊断：慢性前列腺炎。
处方：
0.9%氯化钠250毫升+林可霉素1.2克静脉点滴，一天两次；联合0.4%替硝唑100毫升静滴，一天两次。
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分析：
慢性前列腺炎主要致病菌以大肠埃希菌、肠杆菌、淋球菌等革兰氏阴性菌、肠球菌或沙眼衣原体为主。
林可霉素主要针对革兰氏阳性菌、厌氧菌治疗；替硝唑也主要针对厌氧菌、脆弱类杆菌，两者对慢性前列腺炎的主要致病菌无效。
大剂量林可霉素可引起老年前列腺炎患者尿潴留、排尿不畅等药物不良反应。且林可霉素、替硝唑不能穿透前列腺包膜，在前列腺中不能达到有效的药物浓度。
建议：
1.治疗宜选用针对革兰氏阴性菌、衣原体为主的抗菌药物。
2.前列腺由于其结构的特殊，炎症的治疗其必须选用能穿透前列腺包膜且在前列腺药物浓度较高的具备高脂溶性及穿透力强的氟喹诺酮类药、大环内酯类药(阿奇霉素)或磺胺类药、四环素类药。
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3.考虑到患者年龄大，机体免疫机能差，不宜选用阿奇霉素、磺胺类、四环素类抑菌剂；宜选用杀菌剂控制感染，选用左氧氟沙星最佳。建议同时做前列腺液细菌对左氧氟沙星敏感性检查。
(湖南省岳阳市中医院临床药学室 黎春辉)
处方分析
病 例
患者，女，78岁；临床诊断：2型糖尿病。
处方：
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瑞格列奈2毫克/次，3次/日，饭前服用；阿卡波糖片50毫克/次，3次/日，餐中服用，均连用14天。精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(3毫升300单位/支)1支，用法：20单位/次，2次/日，皮下注射。
分析：
1. 瑞格列奈为胰岛素促泌剂。《中国2型糖尿病防治指南》(2007年版)记载，2型糖尿病患者当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂；在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，糖化血红蛋白(HbA1c)较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用。
美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)2008年10月颁布的2型糖尿病患者高血糖的管理共识则要求，一旦开始胰岛素治疗，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂。
《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版讨论稿)亦指出，预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案；当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
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2.《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版讨论稿)指出，2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌证，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应；罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。说明书还要求，65岁以上老年患者使用二甲双胍时，应谨慎，通常不用最大剂量。
意见：
根据患者血糖控制情况与肝肾功能等，适时调整优化降糖方案，注意避免预混胰岛素多次给药与胰岛素促泌剂的联用；老年人随年龄增长常伴有器官功能减退，伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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处方分析
病 例
赵某，男性，57岁。因腰部及左下腹胀痛伴腰部活动障碍3天，门诊以“腰椎盘突出症”收治入院。既往有痛风病史。
临床诊断：高血压Ⅱ级；2型糖尿病；腰椎盘突出症。
处方：
硝苯地平缓释片20毫克，口服1天2次；美托洛尔25毫克，口服1天2次；盐酸二甲酸胍0.25克，口服1天3次；维生素B1、维生素B12肌肉注射；0.9%氯化钠250毫升加丹红注射液20毫升，静脉点滴1天1次。
分析：
高血压Ⅱ级，2型糖尿病目前诊断明确，临床药师查房后指出在用药治疗上：
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1.对于该患者，要使目标血压降至130/80毫米汞柱以下，需降压药联合使用效果好。其中，长效钙离子拮抗剂硝苯地平适应证广，同时具有抗动脉粥样硬化作用，对高血压伴2型糖尿病患者有益。但β受体阻滞剂美托洛尔对老年低肾素型高血压降压疗效差，同时干扰糖和脂肪的代谢，对2型糖尿病患者可诱发不知觉低血糖，干扰血糖监测，因此不适用，建议停用。
2.血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)具有一药多效的特点，既降压，又保护心、脑、肾靶器官，同时改善胰岛素抵抗，延缓糖尿病进展，减少心脑血管事件。其中ARB类降压药，能同时阻断尿酸重吸收，具有降尿酸的作用，对既往有痛风病史的本例患者，可加用此药联合降压。
3.肥胖的2型糖尿病患者可首选盐酸二甲双胍，该药可减肥调血脂、降低体重、降糖，可增加外周组织对胰岛素的敏感性，同时还具有血管保护作用，能减少心血管事件发生。然而，该药只有当剂量大于1500毫克/天时，才同时具有降糖和血管保护作用；当剂量小于1500毫克/天时，仅具降糖作用。由于，盐酸二甲双胍的安全范围较大，可用至2克/天，单用不致产生低血糖，建议给该患者逐渐增加盐酸二甲双胍的剂量，以0.5克口服，1天3次为好。
4.糖尿病患者降压、调脂与降血糖一样重要。有研究表明，低密度脂蛋白(LDL-C)是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子，故建议给患者加用他汀类药物调脂，使LDL-C达标(小于2.6毫摩尔/升)。
(湖南省岳阳市中医院临床药学室 黎春辉)
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