氯吡格雷与质子泵抑制剂联用认识存差异
□ 李枝端
编者按
曾有药师在处方分析中提出：“在质子泵抑制剂中奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷影响明显，而泮托拉唑和埃索美拉唑对其无明显影响。”该说法有文献的支持，但是目前不同文献之间差异很大。本文作者就此对涉及到的近期文献进行了搜集整理，希望能为药师临床合理用药提供更全面的参考。
不同质子泵抑制剂(PPI)与氯吡格雷的相互作用一直争议不断，迄今还没有形成统一结论。现列出国外几家官方机构对氯吡格雷与不同质子泵抑制剂联用的观点差异，以供参考。
1.美国FDA
时间：2009.5
观点：最新临床观察显示(15353例)：氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及死亡率50%。FDA于2009年5月要求企业修改说明书，强调应用氯吡格雷时慎用PPI，必要时改用影响较小的雷贝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝；或应用不经CYP代谢的抗血小板药普拉格雷。
, http://www.100md.com
文献来源：张石革.抗血小板药物治疗的药学监护.中国医药报，2010年3月29日
2.美国FDA
时间：2009.11
观点：联合服用氯吡格雷与奥美拉唑患者血中氯吡格雷的活性代谢产物较单用氯吡格雷者减少45%，血小板凝集抑制效果减少47%。不管是同时服用，还是间隔12小时服用这两种药物，效果相同。
避免联合应用氯吡格雷与奥美拉唑。如果服用氯吡格雷的心梗或卒中高危患者还接受奥美拉唑治疗，将无法获得氯吡格雷的全部抗血小板作用的保护。两药不同时服用也并不能减小这种影响。
应避免与氯吡格雷联合使用的药物还包括埃索美拉唑、西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韦林、非尔氨酯、氟西汀、氟伏沙明和噻氯匹定，因为它们可抑制CYP2C19酶，因而也可与氯吡格雷发生相似的药物相互作用。
, http://www.100md.com
目前FDA尚无充分的关于氯吡格雷与除奥美拉唑和埃索美拉唑外其他PPI相互作用的信息，也无法给出相应的推荐意见。医务人员和患者在进行某项治疗前，应对所有治疗选择进行仔细考虑。
目前尚无证据表明除西咪替丁外的其他组胺2阻断剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁或中和胃酸药物与氯吡格雷存在相互作用。
文献来源：舒扬.PPI、氯吡格雷相互作用再起纷争——获新数据FDA发布药物安全警告.中国医学论坛报，2009年11月26日
3.欧洲药品管理局(EMA)
时间：2010.6
观点：EMA的人用药品委员会注意到了有关氯吡格雷的新的试验结果。两项完成于2009年8月的研究明确了奥美拉唑对氯吡格雷血药浓度的影响，证实了其可以降低氯吡格雷的疗效，因此，支持氯吡格雷与奥美拉唑存在相互作用的结论，同时也有证据支持氯吡格雷与埃索美拉唑之间存在相互作用。
, http://www.100md.com
文献来源：欧盟更新氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用的安全信息.药物警戒快讯2010年6月11日第8期(总第85期)
4.加拿大卫生部
时间：2011.9
观点：应避免合并使用那些已知的对氯吡格雷的有效性具有较强或中等抑制作用的PPI，如奥美拉唑。
如果一个正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPI，应考虑不会产生强烈相互作用的药物，如泮托拉唑。
文献来源：加拿大更新关于氯吡格雷与质子泵抑制剂合并使用的信息.药物警戒快讯2011年12月12日第11期(总第103期)
笔者搜索了几篇相关综述，可以说什么样的观点都有，并且都有实验数据支持，因此无论什么样的结论都可能被证实或否认。相对来说，新近的观点(2011.9加拿大卫生部)的采信度应该比较大，供大家参考。
(作者单位：福建省宁德人民医院药剂科), 百拇医药
编者按
曾有药师在处方分析中提出：“在质子泵抑制剂中奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷影响明显，而泮托拉唑和埃索美拉唑对其无明显影响。”该说法有文献的支持，但是目前不同文献之间差异很大。本文作者就此对涉及到的近期文献进行了搜集整理，希望能为药师临床合理用药提供更全面的参考。
不同质子泵抑制剂(PPI)与氯吡格雷的相互作用一直争议不断，迄今还没有形成统一结论。现列出国外几家官方机构对氯吡格雷与不同质子泵抑制剂联用的观点差异，以供参考。
1.美国FDA
时间：2009.5
观点：最新临床观察显示(15353例)：氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及死亡率50%。FDA于2009年5月要求企业修改说明书，强调应用氯吡格雷时慎用PPI，必要时改用影响较小的雷贝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝；或应用不经CYP代谢的抗血小板药普拉格雷。
, http://www.100md.com
文献来源：张石革.抗血小板药物治疗的药学监护.中国医药报，2010年3月29日
2.美国FDA
时间：2009.11
观点：联合服用氯吡格雷与奥美拉唑患者血中氯吡格雷的活性代谢产物较单用氯吡格雷者减少45%，血小板凝集抑制效果减少47%。不管是同时服用，还是间隔12小时服用这两种药物，效果相同。
避免联合应用氯吡格雷与奥美拉唑。如果服用氯吡格雷的心梗或卒中高危患者还接受奥美拉唑治疗，将无法获得氯吡格雷的全部抗血小板作用的保护。两药不同时服用也并不能减小这种影响。
应避免与氯吡格雷联合使用的药物还包括埃索美拉唑、西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韦林、非尔氨酯、氟西汀、氟伏沙明和噻氯匹定，因为它们可抑制CYP2C19酶，因而也可与氯吡格雷发生相似的药物相互作用。
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目前FDA尚无充分的关于氯吡格雷与除奥美拉唑和埃索美拉唑外其他PPI相互作用的信息，也无法给出相应的推荐意见。医务人员和患者在进行某项治疗前，应对所有治疗选择进行仔细考虑。
目前尚无证据表明除西咪替丁外的其他组胺2阻断剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁或中和胃酸药物与氯吡格雷存在相互作用。
文献来源：舒扬.PPI、氯吡格雷相互作用再起纷争——获新数据FDA发布药物安全警告.中国医学论坛报，2009年11月26日
3.欧洲药品管理局(EMA)
时间：2010.6
观点：EMA的人用药品委员会注意到了有关氯吡格雷的新的试验结果。两项完成于2009年8月的研究明确了奥美拉唑对氯吡格雷血药浓度的影响，证实了其可以降低氯吡格雷的疗效，因此，支持氯吡格雷与奥美拉唑存在相互作用的结论，同时也有证据支持氯吡格雷与埃索美拉唑之间存在相互作用。
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文献来源：欧盟更新氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用的安全信息.药物警戒快讯2010年6月11日第8期(总第85期)
4.加拿大卫生部
时间：2011.9
观点：应避免合并使用那些已知的对氯吡格雷的有效性具有较强或中等抑制作用的PPI，如奥美拉唑。
如果一个正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPI，应考虑不会产生强烈相互作用的药物，如泮托拉唑。
文献来源：加拿大更新关于氯吡格雷与质子泵抑制剂合并使用的信息.药物警戒快讯2011年12月12日第11期(总第103期)
笔者搜索了几篇相关综述，可以说什么样的观点都有，并且都有实验数据支持，因此无论什么样的结论都可能被证实或否认。相对来说，新近的观点(2011.9加拿大卫生部)的采信度应该比较大，供大家参考。
(作者单位：福建省宁德人民医院药剂科), 百拇医药