建立互联、标准、专业的医院信息系统
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全民医保：梦想与现实(下)
取消以药补医需借力配套改革措施
□ 朱恒鹏
目前，在我国医疗机构的收入中，药占比超过40%，但是我一直认为用药占比这个数据来反映以药补医的程度，或者反映过度用药的程度不太准确。我喜欢用另外一个数据，就是药品费用占GDP的比重。
从全世界来看，其实中国总体医疗费用占GDP的比重并不高。按照2011年的统计，我们整个医疗费用占GDP的比重也不到5%，但是我们的药品费用占GDP的2.2%。当然这个数据有争议——我们的药品零售到底有多大，大医院卖了多少药、药店卖了多少药、基层医疗机构卖了多少药，现在并没有一个很权威的公认的数据。根据我的分析估算，这个数字大约为1万亿元。
我们的药品费用占GDP的2.2%，而全世界其他国家很少有这么高的占比，由此可以看出，我们的确是在以药补医。之所以会出现以药补医，最直接的原因就是我们把医疗服务的价格定低了，根源在体制弊端。但我想说的是，取消以药补医，不是简单地提高医疗服务价格，必须配套以公立医院其他的改革。
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新旧体制矛盾突出
计划经济体制下我们把医疗服务价格定得很低，当时医院卖药可以赚15%。在今天的市场经济体制下，我们仍坚持了这个定价模式，而这个定价模式之所以坚持下来，是因为我们仍然保持公立占绝对主导地位的医疗服务供给格局。虽然公立医疗机构的数量不到医疗机构总数的一半，但却掌握着约90%的病床和医务人员。政府对这样具有国有事业单位性质的医疗机构的管理，就包括医疗服务价格控制。
我们现在是市场经济体制了，市场化的人力资源机制是讲究人力资源的定价由市场来定的。因此我们面临着这样一个矛盾：一方面我们的人力资源市场已经开始高度市场化了，但另一方面我们的公立医院在收入分配上仍要维持过去的行政分配的体制。一个主任医师的工资单上的月收入就4000~5000元，实际上我们都知道，医生的收入远不止这么多——市场化的人力资源配置机制，已经给医生定了一个市场化的价格。事实上我们也在按照和市场化的价格差不多的价格，让医生获得工资卡之外的其他一些收入，这在医院内部大致是默认的，比如说红包和回扣。
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一个研究机构去年通过一个课题研究认为，以财政发工资的话，中国的医生如果平均收入能够在人均GDP的3.5~4倍就是一个合适的收入。我查了一下资料，英国的全科医生收入大约是英国人均GDP的4.8倍，所以上述研究机构的说法应该比较合理。按照北京的人均GDP算，也就是32万元，但问题是一旦给医生发32万元，问题就来了，给老师发多少钱？给军人发多少钱？给公务员发多少钱？
英国也罢、美国也罢，这些国家给医生的工资，依据的是市场价格决定机制，其中美国最典型。我这里以美国的退伍军人医院为例，这是家公立医院，其经费92%来自于财政，作为准公务员的医生拿的也基本上是固定工资，但是他的标准很简单，或者说政府确定医生拿多少钱的标准很简单，即市场上的医生拿多少钱，政府就按照这个标准给退伍军人医院的医生定相应的工资。市场上医生年薪能拿到50万美元，退伍军人医院的医生就能拿到约40万美元，钱是少了20%，但是只要不犯重大错误就不会被解聘，公立医院的工作相对简单一点，因此收入低20%，工作量也少20%。在这种情况下教师也罢、军人也罢、公务员也罢，都可以去和政府讨价还价，而政府也很容易答复他们：你们到市场上去转一圈，你在市场上如果能挣40万，我就给你支付40万，教师、军人对此也无话可说。但我们现在不能，因为我们没有一个市场确定的标准。
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改革需要全面推进
“十二五”医改规划明确开始三个方向的改革试点：即医药分开，取消药品加成；提高医疗服务价格；医保付费机制改革。
取消以药补医，医药分开，医院的收入不主要来自于药，甚至不来自于药，而来自于医疗服务收入，也包括医保付费，这看似简单，但实施起来会遇到很多问题：公立医院内部收入分配能否突破现行人事和财务制度规定；进一步，公立医院是否应该获得用人和收入分配自主权；另外，如何形成符合市场经济体制要求的公立医院管理层选拔任命机制和激励约束机制，如何建立和完善公立医院法人治理机制。
我们知道，医院药品收入绝不只那15%，下面还约有30%(包括回扣、红包等)，那30%承担了养医的功能，表面上我们维持了国有事业单位统一的收入分配体制，但如果我们把15%的养医费用取消了，就如某试点医院，取消药品加成后，通过医疗服务价格上涨的办法获得补偿，卖药的钱少收了1.3亿元，挂号费由5元涨到42元，那么医疗服务收入就多了37元，总体算下来医疗服务收入多了1.3亿元(北京的说法叫收入平移)，医院总的收入没有变化，所以说医院应该没有意见，老百姓的负担也没有变化，也应该没有意见，医保的负担没有变化，医保部门也应该没有意见。但是下面的麻烦就来了，我们知道15%不是养医的大头，如果我们通过提高医疗服务价格，把暗的30%也挤出来的话，医院的暗收入就会减少，而明的医疗服务的收入对医院来说是一个净收益，如挂号费涨37元医院就净赚37元，关键是这37元怎么分？我们知道，我们的国有事业单位财务制度规定，收支结余用于个人分配的不能超过30%，甚至还不到30%。也就是说医疗服务价格上涨，带来的医院收入增加，并不能明确地用作医生透明化的奖金，否则就违规了，而且这条规定不容易取消，因为一旦取消了，国有事业单位的一系列问题都会冒出来。
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医保付费也是一样，按照总额预付也罢，按照人头付费DRGs也罢，或者说简单地按照单病种付费也罢，我们希望的是什么，是医疗机构有了很强的控制成本的动力。如果总额预付是1亿元，医院由于成本控制得很好，只花了6000万元，那么结余的4000万元就应该全部留给医院，但这4000万元的结余来自于医生和医院的共同努力，这4000万元医生能不能分？按现行规定只能分不到30%，也就是说最多只能分1200万元，在这个情况下医生又有多大的积极性，愿意降低成本？
因此说，医药分开，或者说取消以药补医不是一个简单的问题，我们要想废除以药补医，把药上的钱转到医疗服务上来，不管是医保来付还是患者自付，都涉及到收入分配制度、涉及到人事制度，也涉及到医院院长的自主权、院长的任命体制，而不仅仅是一个提高医疗服务价格，或者说由过去的按项目付费改成打包付费的问题。因此，取消以药补医，必须配套以公立医院其他的改革，如人事制度、收入分配制度改革等。
(讲者系中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任)
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补偿机制改革：找到平衡点
□ 高解春
公立医院进入良性运行就意味着公立医院改革的成功，而补偿机制改革就要找到公立医院良性运行的平衡点。
“以药补医”的医疗体制起源于上世纪50年代，那时这一体制没有成为矛盾的焦点，因为医院为病人提供服务，收来的钱全部交给政府，支出全部由政府承担。当时医院的公平性很强。
但不得不承认，那个时代有两个很严重的问题：一是效率十分低下，浪费比比皆是；二是医学水平和医院服务水平与世界多数国家相比差距很大。
改革开放使得医疗服务的效率大大提高，医院及医学的发展很快，但是政府投入有限，客观上将医院补偿的问题推给了市场，导致“看病贵”问题逐渐严重。这也是自然的，以15%的加成为例，如果一个菜馆卖一份菜可以赚15%，那菜馆是愿意卖土豆丝还是愿意卖海参是不言自明的。
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那么医疗机构补偿机制的改革到底该怎么改呢？对此我结合上海的医改，从以下方面进行探讨。
政府承担责任
我认为，首先政府应该承担起应负的责任。
公立医院是政府办的，政府给的土地不够、给的房子不够，医院院长向政府要，政府说没钱，那怎么办？于是贷款、无序地发展，这就是我们过去走过的路。
新医改强调了公立医院的公益性，对此，政府应该首先对医疗资源进行统一规划。如一个地区到底有几家医院够用，应该怎么布局。在统一的规划下，政府要承担应该承担的补偿职责。
以上海的改革为例，目前上海严格控制医院病床床位，最近提出市内的病床床位增长要市长直接批。上海市在政府批准的医疗机构的房屋建设费用上，“十五”期间医院拿70%，政府拿30%；“十一五”期间，医院出30%~40%，政府出60%~70%；“十二五”开始，上海郊区政府批准的医疗机构的基建全部由政府掏钱。今后，上海市经政府批准的医院再也不需要为设备和基建掏钱。
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科学核定费用
现在，医保预付的最大瓶颈和挑战是缺少科学的总额核定方法。
就按病种分组付费(DRGs)而言，德国搞了多年都不能达到100%的覆盖，就是因为DRGs对管理体系、管理基础要求很高。
现在迫切需要解决的问题是价格调整。我认为，最近深圳、杭州以及北京的改革方向都是正确的——诊疗费明显提高，零加成同时实行。价格调整是必然的，调整的最大挑战是让公众认可，让老百姓认同的一个很重要的问题便是医保支付比。价格调整，医保部门应该是能够认可的，在医保支付的情况下，零加成与诊疗费增加，病人的个人比例绝对不能增加，这是先决条件。然后要严格监管。人们最怕的就是诊疗费上去了，药费下不来，总费用下不来。
改革收入机制
另外，如果对医院医务人员工资和奖金制度不加以改革的话，补偿机制改革不会成功。工资总额核定是必然的，而用什么办法核定是工资总额核定的最大挑战。
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如果按人均收入核定绩效工资一定是没有绩效，因为干多干少一个样，干好干坏一个样。怎么办？医改方案有明确的表述，按岗位工作量和服务质量进行工资总额核定。意思是足够的服务量，老百姓满意，绩效考核有足够的分数，才能获得应有的绩效工资。
上海的医院从今年开始做了两项工作：一是全面预算。一个医院用多少钱是要进入预算的，预算外的钱是不能用的。二是工资总额核定，上海对所有的医院进行了绩效考核，绩效考核的分数与工资总额核定有关，并不是干多干少一个样，而是用最少的人、最少的成本获取更大的社会效益，获得应有的且更多的补偿。
综上，我认为，应该在政府规划下，进行以基建设备为主的政府投资和医保预付，再加上工资总额核定的一个整体的补偿机制改革。任何一个偏废都会导致改革的失败，只有几方面整体来做才能达到目标。
(讲者系上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院管理研究所所长)
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□ 吕明珊
医保对于医疗费用支付的深入介入，让医院、医生都更加注重成本控制，随之而来的医疗质量监控，卫生技术评估，哪些手术是应该做的，哪些是不应该做的，以及是使用进口药还是使用国产药这些问题，就需要决策支持，而决策需要数据来支撑。
近年来，我国医疗卫生领域已经认识到建立信息系统的重要性，而且在全国各地也已经花了非常多的资源在建立医院信息系统。通过对我国医院信息系统建设的现状进行分析，我认为以下三点应该得到重视。
第一，应该确保各个信息系统之间今后可以互联。现在各个医院、各个地方都在建自己的信息系统，但是如果不能保证每一个信息系统可以互联，那就会造成极大的浪费。这个问题应该从信息系统建设时就要注意到。
第二，信息系统的内容应该标准化。目前中国的医院信息系统、卫生信息系统存在的最大问题就在于还没有统一地做到编码化。编码化是指对疾病的诊断应该用统一的编码，比如ICD10编码。除了主要的诊断一定要注明并发症，还一定要有详细的治疗程序的信息。
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第三，编码专业化。我国仍然需要以更大的精力来制定统一的医疗编码实践指南(虽然各个地方都在做自己的信息编码，都在做自己的信息系统，但是从一开始就应该有一个全国性的，比较统一的实践指南)。
医疗编码是非常复杂的，专业要求非常高，所以说对医疗编码专业人员的培训一定要跟上。国外在医疗编码方面已经有专门的培训机构，我们在此方面也要跟上。
此外，医院信息系统的建立，需要政府卫生政策决策者、医院管理者、医护人员的合作。其中，对卫生政策决策者来说有两方面必须要注意：
一是医院信息系统里面包含了大量的非常重要的患者个人信息，因此信息的安全性、保密性需要有立法保证。
二是从长远来说，国家对于医院信息系统和卫生信息系统的建立和运行应该有相应的统一的规划。对于政府卫生政策决策者、医院管理者、医护人员的合作，政府应该起到积极的推动作用。同时需要制定相关政策，以提高医疗机构建立和使用信息系统的积极性，在如今公立医院改革不可避免地要面对降低成本、在管理上面临更大挑战的时候，要让医院管理者意识到，信息系统可以在这方面给予他们非常大的帮助。
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(讲者系加拿大卡尔加里大学经济学副教授)
观点集锦
人力资源和社会保障部副部长 胡晓义：
社保体系如果是积极的，富有激励性的，那么它就应该对医疗服务的质量提高和数量的扩张有刺激和促进作用，我们现在正在试图发挥这种作用。
我们共同在关注一个问题，就是如何最大限度地利用有限的医疗保障资源。这是我们遇到的一个很大的挑战，也是各个国家所面临的共同的挑战。
对此，我们要尽可能多地把资源投入到最基本的、最需要的群体当中去，这是政府组织的医疗保险的主要责任。随着医疗技术的发展，新技术的采用，对高端需求人群我认为是可以给私人保险、商业保险留出足够的空间的。
卫生部医疗服务监管司司长 张宗久：
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要实现把基本医疗卫生服务作为公共产品向全体人民提供这样一个目标，“十二五”期间主要办三件事：基本医疗保障制度的进一步完善；基本药物制度和基层网络政策制度的进一步落实；将县级公立医院作为改革重点，将切断以药补医和完善补偿制度作为切入点，做好各项综合改革工作，保障农村大病不出县，标准是90%的疾病能在县级医疗机构得到有效治疗，从而使“新农合”参合人员能够真正地少花钱，多办事儿。
北京大学国家发展研究院经济学教授 李玲：
大多数的保险都是政府支付的，是一般纳税的预算，那为什么不能将融资体系和服务体系结合在一起？而且在中国主要是公立医院来提供服务，我们需要对其进行改组，体现真正的公立医院性质。
未来的医保支付制度，应该像飞机那样分经济舱、公务舱、头等舱。就医保而言，其“经济舱”里面有什么样的内容，政府应该确定，并应支付更多的钱；“商务舱”应该是选择性的，可以让省级政府去负担更多的筹资责任：“头等舱”应该完全由个人通过商业保险支付。
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北京大学政府管理学院教授 顾昕：
医保付费改革行进得非常艰难，其制度设计也有不合理的地方，如超支不完全自理，结余不完全归己。而超支多少算合理呢？只能回头按每个项目查，这就造成了“一边一口价、一边查明细”的现象。
中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任 朱恒鹏：
医药分开的政策意图显然不是用检查收入和耗材收入替代药品收入，那剩下的补偿资金来源就只有增加医疗服务收入和增加财政补贴了。通过增加财政补贴降低药价，降低以药补医的程度是过去三年的医改思路，但收效不如预期，其中有两个原因：地方财政没有意愿也没有能力增加对医疗机构的财政补贴；财政养医导致的论资排辈的平均主义大锅饭分配制度，降低了医务人员的工作积极性。
一个竞争充分的医疗服务市场和一个与之配套的医生人力资源市场，所形成的薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准。这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。
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北京市卫生局巡视员 邓小虹：
DRGs工作要有一个很好的政府间的共识。就北京而言，卫生局、人社局、财政局、发改委四个局委组成了一个政府联席会议制度，不定期地开会讨论推动DRGs。财政局负责DRGs的资金投入，卫生局负责提高所有的病案首页的数据的质量，人社局真正实施付费，发改委将其定价的角色转为按DRGs组的费率来确定价格，这就不用再去发愁怎么去定护理费、手术费、挂号费了。
意大利Dedalus S.p.A信息公司首席执行官兼总裁 Giorgio MORETTI：
对于中国来说，各地要实现同样的就诊质量或者说医疗质量，就要面对医生技术水平参差不齐的现状，建立起一套指导原则和政策，指导医生的诊疗行为，而信息技术显然能够改善医疗质量。这就需要支持系统必须是一致的，而审计系统、报告系统、电子处方等的建设一个都不能少。, 百拇医药