儿科超说明书用药现象亟待重视
□ 本报记者 陈 铮
超说明书用药是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。记者近日采访发现，临床医师在儿科临床工作中超说明书用药的现象并不少见，这给儿童安全合理用药带来一定风险。
儿科临床医师、药师们普遍呼吁，应加快儿童用药研究工作，在药品说明书中补充儿童用药信息；同时应尽快出台儿科超说明书用药的相关管理规定，将儿科诊疗中必要的超说明书用药行为进行规范化管理。
一种十分普遍的现象
有统计资料表明，超说明书用药在住院儿科患者中高达50%~90%。在一项针对欧洲5国儿科病房的调查发现，46%的处方中存在超说明书适应证用药的情况。而从我国现行医疗体制对医师处方行为的约束力和药师在处方审核与药物治疗中的作用看，超说明书用药的情况应该更为突出。
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记者在采访北京市的儿童专科医院和大型三甲医院的儿科时发现，在这些医疗机构中，儿科超说明书用药现象很普遍。
某三甲医院一位药师向记者透露了一份该院的处方回顾研究资料，这位药师说，从处方回顾中最能直观地了解儿科超说明书用药到底有多普遍。记者在这份资料中看到，2011年，该院对儿科不同疾病诊断用药中超说明书用药情况进行统计，其中感染性疾病处方中包含的超说明书用药比例最高，占50%；其次，处方数最多的呼吸系统疾病处方中包含超说明书用药比例也高达30. 8%。
一家儿童专科医院不同科室的多位医生都对记者说，无论在哪家医院的儿科，基本都有超过50%的用药行为是超出药品说明书范围的。
一位呼吸科医生对记者说，比如喹诺酮类抗菌药，按照药品说明书，由于缺乏对儿童骨关节安全性的证据，禁用于儿童，但是临床上面对耐药菌感染，还是会用。再比如阿奇霉素，说明书提示由于目前缺乏临床安全性资料，2岁以下儿童应避免使用或谨慎使用。但是当病情需要必须使用大环内酯类抗菌药时，医生经权衡利弊后还是会选用。或者患儿对其他抗菌药，尤其是对β-内酰胺类抗菌药物过敏时，医生就只能用阿奇霉素。这样的例子不胜枚举。这位医生自己在临床诊疗中，更多依靠的还是学科内流传的经验，以及自己在诊疗中的体会来选择用药。他说：“因为没有儿童用药的具体信息，许多安全隐患也没有证据，所以更多还是看医生自己的用药经验和用药习惯。这种现象很普遍，大家都在这么做。”
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原因复杂多样
北京大学第一医院儿科的一位医生表示，在临床中超说明书用药的主要原因是由于药品说明书中缺乏儿童用药信息。据统计，目前我国上市药品中超9成说明书缺乏儿童用药指导，也没有专门的儿童用药安全性信息。说明书中“儿童酌减”、“儿童用法请咨询临床医师或药师”等关于用法、用量的模糊信息也非常普遍。“没办法，不是医生的用药行为过界，而是药品说明书里很少给儿童用药划下一个界。”这位医生说，“现在专门为儿科研发、生产的儿童专用药少，其他的儿科用药，都是原本为成人设计的药品，在研究过程中没有针对儿童进行过临床前和临床研究，于是说明书中大多对儿童用药信息含糊其辞。”
北京大学第三医院一位药师则指出，儿科超说明书用药现象普遍，除药品研发和说明书自身问题外，还有许多其他原因。她介绍说，如前面提到的阿奇霉素用于2岁以下儿童的例子，该院的电子处方系统中加入了年龄提示后，医生在为2岁以下儿童开具阿奇霉素处方时，会弹出明显警示，类似的超说明书用药现象发生率有所下降。这可能说明超说明书用药行为，部分是由于临床治疗确实需要，但也有部分原因是因为医生对这一年龄段
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用药细节规定并不十分清楚而造成的。
这位药师还指出，还有一部分原因可能源自说明书信息的相对滞后。比如布洛芬的使用，其退热效果和剂量成正比，但剂量过大会引起肝毒性。通过与临床一线医生交流后，她了解到，近年来我国婴幼儿的平均身高体重逐年增长，体质也越来越好，医生通过临床体会发现每千克体重药品需要量有所增加，而药品说明书和医学实践发展相比存在一定的滞后性，因此超药品说明书用量现象的存在在某种意义上有其合理性。但超剂量用药对患儿的肝肾功能的影响如何，还需要开展相关的研究进行评价。
还有制霉菌素口服制剂给药途径被改为外用的例子。制霉菌素这种抗真菌药在儿科中的应用并不广泛，主要原因是真菌感染在儿童中相对少见。鹅口疮是儿科常见的局部真菌感染，目前临床上主要用制霉菌素溶于碳酸氢钠溶液中治疗鹅口疮。但制霉菌素在其使用说明书中的用药途径写明为口服给药，而未注明可以外用进行抗真菌治疗；可经多年的临床经验证实，外用制霉菌素治疗小儿鹅口疮是有效的。使用大剂量的制霉菌素混悬液治疗鹅口疮的效果更明显优于常规剂量，且对机体未见不良反应。所以制霉菌素局部应用治疗小儿鹅口疮虽为超说明书使用，但目前已成为临床公认有效的使用方法。但不同给药途径的药物制剂各自有其特点，将口服制剂用于外用是不适宜的。目前市场上没有用于鹅口疮治疗的制霉菌素外用制剂，正是由于这一剂型的研发、生产缺失，导致了临床医生的超说明书用药行为。
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北京儿童医院药剂科一位药师对记者说，一些超说明书用药行为也与患儿家属的行为和制药企业的产品规格设置有关，如吸入型糖皮质激素在儿童中超安全剂量使用的问题。吸入型糖皮质激素在哮喘儿童中应用较广泛，特别是雾化吸入布地奈德混悬液，其儿童吸入激素的安全剂量为每天不超过400微克。轻度哮喘儿童每天吸入200微克的糖皮质激素即可有效降低气道高反应性，将剂量增至400或以上，并不能明显增加疗效。因此，在长期吸入糖皮质激素对哮喘儿童的身高增长及下丘脑-垂体-肾上腺轴功能影响尚未完全明确之前，轻度哮喘儿童使用吸入糖皮质激素时，剂量应尽可能控制在每天400微克以内。但目前，由于最小包装的雾化吸入用布地奈德悬液规格为每支1000微克，绝大多数患儿家长没办法准确量取，便采用一半500微克的剂量给患儿使用。这种超说明书用药行为一方面是由于患儿家长的不当用药行为造成的；另一方面，也是由于制药企业在产品规格设置上有缺陷造成的。
亟待引起重视
首都儿科研究所附属儿童医院药剂科主任张钧丽指出，卫生部《处方管理办法》第十四条规定：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”药品说明书是属于法律规定的临床用药常规，具有明确的法律效力，是处理医疗纠纷的法律文件之一。但是，在儿科的实际医疗行为中，超说明书用药却较为普遍，医生们普遍认为超说明书用药是合理的，但法律却并不支持医生们的观点。一旦医患双方因为各种原因产生医疗纠纷，超说明书用药行为将成为整个医疗行为中最明显、也最容易被攻击的“软肋”。这给儿科临床医疗带来了极大风险。
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据药学专家、首都医科大学金有豫教授介绍，超说明书用药在我国尚无统一定义，美国医院药师协会曾明确指出“off-label use”(超说明书用药)的定义为：适应证、给药方法或剂量在美国食品药品管理局(FDA)批准的药品说明书之外的用法。目前，超说明书用药的情况在我国尚缺乏设计严密的调查性研究数据。美国FDA早已通过有关文件，确认了超说明书用药的合法性并加以限制。具体包括：超说明书用药常常是合理的并可能是标准的治疗方案；药品生产厂商不得主动提供药品在说明书之外的用法的相关资料；不限制其他组织或机构进行说明书之外用法的研究；处方者或其他组织机构在临床需要的情况下可以从药品公司获得说明书之外用法的相关资料。
专家们建议，我国有必要针对超说明书用药，尤其是儿科超说明书用药专门出台法规，给儿科临床医疗提供法律支撑，也进行必要的约束。同时，必须下大力气推动儿童用药研发和儿童药物临床研究的开展，只有科学的研究数据，才能为药品说明书补充儿童用药的专门信息，为儿科临床医疗、用药提供可靠的依据。, http://www.100md.com
超说明书用药是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。记者近日采访发现，临床医师在儿科临床工作中超说明书用药的现象并不少见，这给儿童安全合理用药带来一定风险。
儿科临床医师、药师们普遍呼吁，应加快儿童用药研究工作，在药品说明书中补充儿童用药信息；同时应尽快出台儿科超说明书用药的相关管理规定，将儿科诊疗中必要的超说明书用药行为进行规范化管理。
一种十分普遍的现象
有统计资料表明，超说明书用药在住院儿科患者中高达50%~90%。在一项针对欧洲5国儿科病房的调查发现，46%的处方中存在超说明书适应证用药的情况。而从我国现行医疗体制对医师处方行为的约束力和药师在处方审核与药物治疗中的作用看，超说明书用药的情况应该更为突出。
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记者在采访北京市的儿童专科医院和大型三甲医院的儿科时发现，在这些医疗机构中，儿科超说明书用药现象很普遍。
某三甲医院一位药师向记者透露了一份该院的处方回顾研究资料，这位药师说，从处方回顾中最能直观地了解儿科超说明书用药到底有多普遍。记者在这份资料中看到，2011年，该院对儿科不同疾病诊断用药中超说明书用药情况进行统计，其中感染性疾病处方中包含的超说明书用药比例最高，占50%；其次，处方数最多的呼吸系统疾病处方中包含超说明书用药比例也高达30. 8%。
一家儿童专科医院不同科室的多位医生都对记者说，无论在哪家医院的儿科，基本都有超过50%的用药行为是超出药品说明书范围的。
一位呼吸科医生对记者说，比如喹诺酮类抗菌药，按照药品说明书，由于缺乏对儿童骨关节安全性的证据，禁用于儿童，但是临床上面对耐药菌感染，还是会用。再比如阿奇霉素，说明书提示由于目前缺乏临床安全性资料，2岁以下儿童应避免使用或谨慎使用。但是当病情需要必须使用大环内酯类抗菌药时，医生经权衡利弊后还是会选用。或者患儿对其他抗菌药，尤其是对β-内酰胺类抗菌药物过敏时，医生就只能用阿奇霉素。这样的例子不胜枚举。这位医生自己在临床诊疗中，更多依靠的还是学科内流传的经验，以及自己在诊疗中的体会来选择用药。他说：“因为没有儿童用药的具体信息，许多安全隐患也没有证据，所以更多还是看医生自己的用药经验和用药习惯。这种现象很普遍，大家都在这么做。”
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原因复杂多样
北京大学第一医院儿科的一位医生表示，在临床中超说明书用药的主要原因是由于药品说明书中缺乏儿童用药信息。据统计，目前我国上市药品中超9成说明书缺乏儿童用药指导，也没有专门的儿童用药安全性信息。说明书中“儿童酌减”、“儿童用法请咨询临床医师或药师”等关于用法、用量的模糊信息也非常普遍。“没办法，不是医生的用药行为过界，而是药品说明书里很少给儿童用药划下一个界。”这位医生说，“现在专门为儿科研发、生产的儿童专用药少，其他的儿科用药，都是原本为成人设计的药品，在研究过程中没有针对儿童进行过临床前和临床研究，于是说明书中大多对儿童用药信息含糊其辞。”
北京大学第三医院一位药师则指出，儿科超说明书用药现象普遍，除药品研发和说明书自身问题外，还有许多其他原因。她介绍说，如前面提到的阿奇霉素用于2岁以下儿童的例子，该院的电子处方系统中加入了年龄提示后，医生在为2岁以下儿童开具阿奇霉素处方时，会弹出明显警示，类似的超说明书用药现象发生率有所下降。这可能说明超说明书用药行为，部分是由于临床治疗确实需要，但也有部分原因是因为医生对这一年龄段
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用药细节规定并不十分清楚而造成的。
这位药师还指出，还有一部分原因可能源自说明书信息的相对滞后。比如布洛芬的使用，其退热效果和剂量成正比，但剂量过大会引起肝毒性。通过与临床一线医生交流后，她了解到，近年来我国婴幼儿的平均身高体重逐年增长，体质也越来越好，医生通过临床体会发现每千克体重药品需要量有所增加，而药品说明书和医学实践发展相比存在一定的滞后性，因此超药品说明书用量现象的存在在某种意义上有其合理性。但超剂量用药对患儿的肝肾功能的影响如何，还需要开展相关的研究进行评价。
还有制霉菌素口服制剂给药途径被改为外用的例子。制霉菌素这种抗真菌药在儿科中的应用并不广泛，主要原因是真菌感染在儿童中相对少见。鹅口疮是儿科常见的局部真菌感染，目前临床上主要用制霉菌素溶于碳酸氢钠溶液中治疗鹅口疮。但制霉菌素在其使用说明书中的用药途径写明为口服给药，而未注明可以外用进行抗真菌治疗；可经多年的临床经验证实，外用制霉菌素治疗小儿鹅口疮是有效的。使用大剂量的制霉菌素混悬液治疗鹅口疮的效果更明显优于常规剂量，且对机体未见不良反应。所以制霉菌素局部应用治疗小儿鹅口疮虽为超说明书使用，但目前已成为临床公认有效的使用方法。但不同给药途径的药物制剂各自有其特点，将口服制剂用于外用是不适宜的。目前市场上没有用于鹅口疮治疗的制霉菌素外用制剂，正是由于这一剂型的研发、生产缺失，导致了临床医生的超说明书用药行为。
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北京儿童医院药剂科一位药师对记者说，一些超说明书用药行为也与患儿家属的行为和制药企业的产品规格设置有关，如吸入型糖皮质激素在儿童中超安全剂量使用的问题。吸入型糖皮质激素在哮喘儿童中应用较广泛，特别是雾化吸入布地奈德混悬液，其儿童吸入激素的安全剂量为每天不超过400微克。轻度哮喘儿童每天吸入200微克的糖皮质激素即可有效降低气道高反应性，将剂量增至400或以上，并不能明显增加疗效。因此，在长期吸入糖皮质激素对哮喘儿童的身高增长及下丘脑-垂体-肾上腺轴功能影响尚未完全明确之前，轻度哮喘儿童使用吸入糖皮质激素时，剂量应尽可能控制在每天400微克以内。但目前，由于最小包装的雾化吸入用布地奈德悬液规格为每支1000微克，绝大多数患儿家长没办法准确量取，便采用一半500微克的剂量给患儿使用。这种超说明书用药行为一方面是由于患儿家长的不当用药行为造成的；另一方面，也是由于制药企业在产品规格设置上有缺陷造成的。
亟待引起重视
首都儿科研究所附属儿童医院药剂科主任张钧丽指出，卫生部《处方管理办法》第十四条规定：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”药品说明书是属于法律规定的临床用药常规，具有明确的法律效力，是处理医疗纠纷的法律文件之一。但是，在儿科的实际医疗行为中，超说明书用药却较为普遍，医生们普遍认为超说明书用药是合理的，但法律却并不支持医生们的观点。一旦医患双方因为各种原因产生医疗纠纷，超说明书用药行为将成为整个医疗行为中最明显、也最容易被攻击的“软肋”。这给儿科临床医疗带来了极大风险。
, 百拇医药
据药学专家、首都医科大学金有豫教授介绍，超说明书用药在我国尚无统一定义，美国医院药师协会曾明确指出“off-label use”(超说明书用药)的定义为：适应证、给药方法或剂量在美国食品药品管理局(FDA)批准的药品说明书之外的用法。目前，超说明书用药的情况在我国尚缺乏设计严密的调查性研究数据。美国FDA早已通过有关文件，确认了超说明书用药的合法性并加以限制。具体包括：超说明书用药常常是合理的并可能是标准的治疗方案；药品生产厂商不得主动提供药品在说明书之外的用法的相关资料；不限制其他组织或机构进行说明书之外用法的研究；处方者或其他组织机构在临床需要的情况下可以从药品公司获得说明书之外用法的相关资料。
专家们建议，我国有必要针对超说明书用药，尤其是儿科超说明书用药专门出台法规，给儿科临床医疗提供法律支撑，也进行必要的约束。同时，必须下大力气推动儿童用药研发和儿童药物临床研究的开展，只有科学的研究数据，才能为药品说明书补充儿童用药的专门信息，为儿科临床医疗、用药提供可靠的依据。, http://www.100md.com