美国临床药师主导抗血栓门诊
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□ 李 琴
临床上缺血性中风、房颤、深静脉血栓、肺栓塞、部分外科手术术后等疾病的患者均需应用抗血栓药物治疗或预防血栓形成和复发。目前常用于临床的香豆素类口服抗凝剂以华法林最常见，其具有疗效明确，作用时间长，服用方便，价格低廉等优点。但由于华法林的治疗窗比较窄，且很多因素(如其他药物、食物、身体状况、疾病状态等)会影响华法林的抗凝作用，导致抗凝治疗过程中可能出现抗凝不足或抗凝过量，从而引起一系列严重的并发症，如血栓形成或严重出血。因此，华法林的合理使用是临床上备受关注的热点。
笔者近日在美国伊利诺伊州大学医学中心(University of Illinois Medical Center，UIMC)培训学习期间，对美国药师如何管理华法林等药物的抗凝治疗有了一些了解，在这里介绍给大家。
为了更好地管理抗凝药物，防止不良反应的发生(如血栓形成或出血)，实现患者个体化用药，伊利诺伊州大学医学中心成立了药师主导的抗血栓门诊(Antithrombosis Clinic，ATC)，通常医生会建议需要长期服用华法林的门诊患者到抗血栓门诊随访。
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UIMC 建立了完善的电子医疗系统，药师的工作也是围绕该平台展开的。所有抗血栓随访患者都按预约时间前来就诊，药师先通过电子病历系统了解患者的病历，接着才开始对患者问诊。抗血栓门诊的药师针对初访的患者会从以下几个方面进行用药教育：华法林是什么药？它如何发挥作用？患者为什么要服用华法林？如何监测并调整剂量？如果忘记服药该如何处理？华法林的副作用有哪些？用药教育还包括血栓形成的症状、药物间的相互作用、食物对华法林的影响，并嘱咐患者每周维持食用同等量的富含维生素K的蔬菜等。初次随访时间一般需要1小时左右，结束后患者会保留相应的纸质文件。
长期服用华法林的患者应定期采手指血监测国际标准化比值(INR)，门诊随访并及时调整剂量。对随诊的患者药师一般会从以下几个方面进行询问：是否有出血倾向或血栓形成症状？服用的华法林及其他药物是否有改变？是否有饮酒？每周食用富含维生素K的蔬菜量是否有改变？接下来一段时间内是否有手术等有创操作？如果患者有手术等有创操作，药师则会制定相应的肝素过渡疗法。药师通过问诊，结合所测得的INR值会调整抗凝药物的剂量，同时和患者预约下次随访时间。药师还要在一张表格上写明患者服用华法林的规格和颜色(不同规格的华法林颜色不同)，一周7天每天服用华法林的剂量或片数等内容(当患者某一天服用华法林的剂量和其他几天不同时，还要用记号笔标记以示区分)。最后药师将这张表格交予患者保留，一般一位患者的随访时间在20分钟左右。
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如果患者没有按约复诊，药师将通过电子病历系统调出患者的联系方式和患者取得联系，通过电话随访并制定下次的预约时间。无论是电话或门诊随访，药师都会将获得的所有问诊及相关信息记录在电子病历系统，以便其他药师下次随访同一患者时有据可查。UIMC的抗血栓门诊通过完善的病历系统、细致而全面的用药教育、按时随访和INR值监测来调整药物剂量，有效扩大了华法林的使用范围，并大大减少了不良反应的发生。
总之，抗血栓治疗是一个漫长的过程，有些患者需要终身服用抗凝药物。针对依从性差的患者要加强电话随访和用药教育，可以有效提高患者依从性。现在美国许多抗凝门诊都由药师来管理，从UIMC的抗血栓门诊来看，药师在抗血栓治疗管理中的作用是显著的。笔者认为，所有临床药师的工作必须规范化，只有制度明确、可操作性强，才能使药师工作的主动性不断提高。相比美国而言，我国抗凝治疗相关的用药教育做得还不够全面、细致，患者依从性差，我们应在抗凝治疗这一领域加强并充分发挥药师的作用，合理安全有效地使用抗凝药。
(作者单位：上海交通大学附属第一人民医院药剂科)
图为本文作者在美国培训学习, http://www.100md.com