处方分析7则
处方分析
病例一
患者，男，76岁，内科。临床诊断：慢性心功能衰竭。
处方：
氯化钠注射液250毫升+马来酸桂哌齐特注射液240毫克，1次/日，静脉滴注，连用5天。
分析：
桂哌齐特说明书的用法用量是：一次320毫克，稀释于10%的葡萄糖注射液或生理盐水500毫升中，静脉滴注，速度为100毫升/小时，一日1次。就药物理化配伍而言，以氯化钠注射液为溶媒并无不妥。但患者为慢性心功能衰竭，潴留钠的能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要。轻度心衰患者钠盐摄入应控制在2~3克/天，中、重度心衰患者应小于2克/天。建议优选10%葡萄糖注射液适量为溶媒。
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病例二
患者，女，53岁，感染科。临床诊断：体检。
处方：
盐酸氟桂利嗪胶囊5毫克，1次/晚；维生素B1片10毫克，3次/日；桂利嗪片50毫克，3次/日；谷维素片20毫克，3次/日，均连用7天。
分析：
1.诊断书写不全，不能以“体检”诊断开具治疗药品。经与处方医生联系，补充诊断“头痛原因待查”。
2.氟桂利嗪、桂利嗪同属二苯哌嗪类非选择性钙拮抗药，药理作用与适应证相似，不建议同类药重复给药。但医生拒绝对处方进行修正，是否适宜有待专家进一步判定，作为今后合理用药评价标准。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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处方分析
病例
患者刘某，男，61岁；诊断：消化不良、胃溃疡。
处方：
多潘立酮片，一次30毫克，一天4次，口服；
胃蛋白酶合剂，一次10毫升，一天3次，口服；
雷尼替丁胶囊，一次150毫克，一天2次，口服；
硫糖铝咀嚼片，一次1克，一天4次，口服。
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分析：
1.胃蛋白酶合剂治疗消化不良对症，但其所含的稀盐酸对胃溃疡是不适宜的。传统观点认为“无酸无溃疡”，后发现幽门螺杆菌(HP)对溃疡也有重要影响，但制酸而不是给予盐酸仍是消化道溃疡治疗原则之一，此处选用胃蛋白酶合剂不适宜。
2.多潘立酮的用量应该适宜，不宜超剂量使用，多潘立酮的常用量，一次为5~10毫克，呕吐及其它药物所致的胃肠道反应，一次20毫克，该患者一次使用剂量30毫克，属于过量使用。
(本药过量时无特殊解药或特效药，应予对症支持治疗，并密切监测，可以给患者洗胃和使用活性炭，加速药物清除，使用抗胆碱药物药物、抗震颤麻痹药以及具有抗副交感神经生理作用的抗组胺药物，有助于控制与本药毒性有关的椎体外系反应。)
3.硫糖铝片为胃黏膜保护剂，本品须空腹时服用，嚼碎与唾液搅和或研成粉末后服下能发挥最大疗效，所以用法不能为口服，应为饭前一小时或睡前咀嚼服用。硫糖铝能够吸附胃蛋白酶、中和胃酸，降低胃蛋白酶疗效，所以不宜合用。
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4.雷尼替丁抑制胃酸分泌，可以干扰硫糖铝的药理作用，硫糖铝可以减少雷尼替丁的吸收，所以不宜同时服用。
(河南省平顶山市中平能化医疗集团总医院药剂科 王秋冬)
处方分析
病例一
患者女，65岁。诊断：人工股骨头置换术。
病情：患者因扭伤左髋部疼痛，不能站立1个小时而入院治疗。诊断为左股骨颈骨折，远折端向外上移位，干角变小，择期行人工股骨头置换术。
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术前30分钟给予：头孢替唑钠2克+克林霉素0.6克+0.9%生理盐水100毫升静脉滴注，每日一次；
术中给予头孢替唑钠3克冲洗外用。
分析：人工股骨头置换术有预防使用抗菌药物指针。
建议术前预防用药选用头孢替唑钠即可。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生；抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
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病例二
患者男，3岁10个月。诊断：喘息性支气管炎。
给予：阿奇霉素干混悬剂0.1克×5包，0.15克，每日1次；丙卡特罗片25微克×3片，12.5微克，每日2次；氨溴索口服液10毫升×3支，5毫升，每日2次；肺力咳合剂100毫升，8毫升，每日3次；小儿咳喘灵泡腾颗粒2克×6包，1.3克，每日3次。
分析：氨溴索口服液+肺力咳+小儿咳喘灵+丙卡特罗属于止咳、祛痰、平喘药物重复使用。
其中肺力咳、小儿咳喘灵均有清热解毒、止咳祛痰、平喘功效，氨溴索为止咳祛痰药，丙卡特罗片为平喘药，建议选用其中1～2种。
用药越复杂，越易产生药物相互作用，医嘱执行就越差，特别是婴幼儿和老年人。
, 百拇医药 (四川省罗江县人民医院药械科 鲁斌)
处方分析
病例
患者男性，58岁，临床诊断：右眼角膜炎。
处方：
0.9%氯化钠注射液250毫升+注射用阿昔洛韦0.5克+注射用水5毫升静滴，一天一次，连用三天；0.2%利多卡因注射液5毫升，局麻；利巴韦林注射液0.03克+维生素C注射液0.15克结膜下注射；妥布霉素注射液10毫克，球旁注射；阿莫西林分散片0.5克+阿昔洛韦片0.2克+吲哚美辛肠溶片25毫克，均为1天3次。
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处方分析：
1.阿莫西林皮试结果未注明不符合规定。《抗菌药物临床应用指导原则》指出：无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。
2.患者行眼科手术，围术期预防性应用抗菌药选药和给药时机不恰当。由于存在血眼屏障，眼部给药应以局部给药最有效。2010年《中国国家处方集》中提到：眼科的给药方式是眼局部给药，如将滴眼液(包括溶液、混悬液等)、眼用凝胶或眼膏等滴入或涂入结膜囊内。如果眼部治疗需要较高药物浓度，可以采用眼局部注射方式，如眼周注射(球结膜下注射、球旁注射、球后注射、眼内注射)。眼科手术可能的致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌，推荐术后采用庆大霉素滴眼剂，疗程1~2天或氯霉素滴眼剂或眼膏预防用药。
3.妥布霉素球旁注射给药途径不适宜。《抗菌药物临床应用指导原则》指出：本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。
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4.本处方中利巴韦林注射液和维生素C注射液行结膜下注射，给药方式超说明书，建议慎用。利巴韦林和维生素C注射液说明书中的用法仅收载有肌注和静滴，无结膜下注射此用法。根据2010版《中国药典》可知，眼科用液体制剂在PH值、渗透压、澄明度等要求与注射液不同，二者不是通用的。
5.本处方中阿昔洛韦既有静滴又有口服，造成每日给药剂量过大。患者58岁，应该考虑患者肝肾功能的变化。国家食品药品监督管理局在2006年和2009年两次发布关于阿昔洛韦的不良反应信息通报，其中在2009年1月国家食品药品监督管理局发布药品不良反应信息通报(第19期)《警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害》指出，(1)阿昔洛韦说明书中明确提示：快速静脉注射、给予过高的剂量，阿昔洛韦会因其在肾小管中的浓度过大而结晶沉淀导致肌酐及血尿素氮升高而继发引起的肾衰。(2)国家药品不良反应监测中心数据库中的资料显示，临床上阿昔洛韦存在不合理使用的情况，部分急性肾衰的发生与之有关，其中提到：口服和静脉注射两种剂型联合用药是不合理使用情况之一。
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(广西柳州市融安县人民医院药剂科 覃天金)
处方分析
病例一
患者，男性，69岁，内科；临床诊断：过早搏动(期外收缩)。
处方：
盐酸胺碘酮片0.2克，1次/2日；阿司匹林肠溶片0.1克，1次/日；苯磺酸氨氯地平片5毫克，1次/早；阿托伐他汀钙片10毫克，1次/晚；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75毫克，1次/早，均连用14天(慢性病)。
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分析：
1.阿托伐他汀与胺碘酮联用存在争议。他汀类药物的代谢，除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。其中洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀是由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢。普伐他汀是例外，它被肝脏细胞质中的酶所转化，水溶性大，无需经CYP450代谢。
胺碘酮是CYP3A4的强大抑制剂，ROTEN等报道1例冠状动脉旁路手术后同时服用辛伐他汀及胺碘酮，引起肌病。美国食品药品管理局(FDA)将患者在服用抗心律失常药物胺碘酮的同时，服用辛伐他汀的剂量限值限定为20毫克。胺碘酮片说明书也记载，与辛伐他汀联合，“增加不良效应(剂量依赖性)的危险性，诸如横纹肌溶解(降低了肝脏对降胆固醇药物的代谢)。辛伐他汀的给药剂量不能超过20毫克/日。”对于阿托伐他汀与胺碘酮的联用剂量则未见明确报道。为安全起见，服用胺碘酮时，如果必须使用他汀类药物，最好优选不通过CYP3A4代谢的其他他汀类药物(例如普伐他汀、瑞舒伐他汀等)与胺碘酮联用，否则可能因相互作用而增加横纹肌溶解、肝功能异常或肾病等不良反应的发生。
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2.胺碘酮说明书记载，与β受体阻滞剂(比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔)联合，影响自律性和导致心脏传导障碍(同步效应)伴心动过缓的危险。增加室性心律失常的危险性，特别是尖端扭转性室性心动过速，需定期对临床和心电图进行监测。建议优选其他适宜他汀类药物用于降血脂，并加强对胺碘酮监测。
病例二
患者，女性，24岁，感染科；临床诊断：急性胃肠炎。
处方：
葡萄糖氯化钠注射液500毫升+维生素B6注射液200毫克+盐酸消旋山莨菪碱注射液10毫克，1次/日；氯化钠注射液100毫升+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(1克0.5克)3克，2次/日；5%葡萄糖注射液250毫升+维生素C注射液+10%氯化钾注射液7毫升，1次/日，均静脉滴注，用1天。盐酸小檗碱片0.3克，3次/日；盐酸甲氧氯普胺片10毫克，3次/日；蒙脱石散3克，3次/日；多酶片2片，3次/日，均连用2天。
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分析：
1.《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》示，维生素B6与盐酸消旋山莨菪碱配伍禁忌。建议维生素B6放入维生素C组输液。
2.急性胃肠炎治疗原则是，祛除病因，如有细菌感染者可加用抗感染药，一般按常用顺序选择盐酸小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星；清淡流食，必要时禁食1~2餐；注意电解质紊乱及脱水；对症处理，如使用解痉药(阿托品、颠茄、氢溴酸山莨菪碱)。本处方使用三代头孢菌素加酶抑制剂选药起点偏高；使用胃肠促动力药甲氧氯普胺应是止呕，其促动作用与山莨菪碱互相拮抗，应视主要症状先用其一。建议更换头孢哌酮钠舒巴坦钠为其他适宜药物或不用；山莨菪碱与甲氧氯普胺使用时间适当分开。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
, 百拇医药
处方分析
病例一
患者男性，56岁，五官科；临床诊断：点状角膜炎。
处方：
氯化钠注射液100毫升+注射用头孢曲松钠2克，1次/日；更昔洛韦葡萄糖注射液100毫升0.05克0.9克，1次/日，均静脉滴注，用1天。
螺旋霉素片150万单位，3次/日；二维钙赖氨酸片2片，3次/日，均口服，连用4天。
重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液5毫升21000国际单位×1支，用法：0.1毫升，3次/日；氯霉素滴眼液8毫升20毫克×1支，用法：0.05毫升，3次/日，均滴患眼，连用7天。
, 百拇医药 分析：
角膜炎可由细菌、病毒或真菌感染引起，可抗菌、抗病毒治疗。但处方存在诸多不理想之处。
1.更昔洛韦存在严重毒副作用，包括中性粒细胞减少症、贫血和血小板减少症，动物实验中有致畸、致癌、免疫抑制作用和生殖系统毒性等。更昔洛韦葡萄糖注射液说明书记载，本品仅用于：①预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒感染。②治疗免疫功能缺陷患者(包括艾滋病患者)发生的巨细胞病毒性视网膜炎。疾病治疗应充分考虑获益与风险的对比，包括与其他成熟方案比较的优劣，也包括超说明书用药的规范管理与潜在风险。
2.头孢曲松与含钙制剂直接在输液管中或输液瓶中混合为严格禁忌，但不同途径给药是否可以联合使用存在争议。据国家食品药品监管局(SFDA)药品不良反应信息通报(第十四期)——头孢曲松钠安全性问题专刊：“使用本品时停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内(48小时内)使用含钙的药物。”头孢曲松制剂说明书亦增加黑框警告：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。”
, 百拇医药
美国食品药品管理局(FDA)2009年4月更新头孢曲松安全信息，建议28天和28天以下的新生儿不得在使用头孢曲松的同时静脉给予钙剂，不得在使用或将要使用含钙的静脉注射药品时给予头孢曲松；大于28天的患者可以连续使用头孢曲松和含钙溶液，但应在两组输液之间使用可配伍的溶液充分冲洗输液管；对于任何患者，都不能在静脉输液器的“Y”接头处同时给予头孢曲松和含钙注射液。
3.头孢曲松说明书记载：“体外试验发现氯霉素与头孢曲松合用会产生拮抗作用。”氯霉素滴眼液说明书记载：“与林可霉素类或红霉素类等大环内酯类抗菌药合用可发生拮抗作用，因此不宜联合应用。”对于全身给药与局部用药间是否存在药物相互作用，一般认为，局部用药全身吸收较少，对于成人的全身性副作用基本可以忽略不计。但对其用药局部的相互作用不应忽视。若二者在感染部位均存在一定药物浓度，对病原菌起治疗作用，显然存在药物相互作用；若全身给药在感染部位不存在相应药物浓度，与局部用药不存在药物相互作用，则失去全身给药的意义。
, 百拇医药 病例二
患者男性，60岁，急诊科。临床诊断：急性上呼吸道感染，急性扁桃体炎。
处方：
头孢克洛缓释胶囊0.75克，2次/日；维生素C片0.1克，3次/日；复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒，1次/12小时，均连用3天。呋麻滴鼻液10毫升×1支，用法：0.1毫升，2次/日，滴鼻。
分析：
复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊为伪麻黄碱与氯苯那敏复方制剂，呋麻滴鼻液为呋喃西林与麻黄碱复方制剂，对于上呼吸道感染的对症治疗，建议选择其一或使用相关单方制剂即可。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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处方分析
病例一
患者男性，73岁；诊断：带状疱疹
处方：
头孢克肟分散片0.1克×12片，口服，0.2克/次，一日两次；
胸腺肽肠溶片10毫克×10片，口服，10毫克/次，一日3次；
美洛昔康片7.5毫克×12片，口服，7.5毫克/次，一日两次。
分析：
1.带状疱疹是由带状疱疹病毒所引起的、以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为主要特征的皮肤病。治疗原则是止痛，抗病毒，消炎，缩短病程及保护局部预防继发感染，无使用抗菌药物适应证。
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2.即使患者需要抗感染治疗，头孢克肟常规用量为0.05克~0.1克/次，一日两次，本处方对老年患者剂量偏大。
病例二
患者男性，70岁；诊断：类风湿性关节炎
处方：
头孢克肟分散片0.1克×12片，口服，0.1克/次，一日两次；
美洛昔康片7.5毫克×24片，口服，7.5毫克/次，一日两次。
分析：
类风湿性关节炎是以对称性多关节非特异性炎症为主要表现的全身性疾病，是一种自身免疫性疾病，目前治疗主要是控制症状，抗风湿药包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和免疫抑制剂。无使用抗菌药物指证。
(四川省德阳市罗江县人民医院 鲁斌)
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病例一
患者，男，76岁，内科。临床诊断：慢性心功能衰竭。
处方：
氯化钠注射液250毫升+马来酸桂哌齐特注射液240毫克，1次/日，静脉滴注，连用5天。
分析：
桂哌齐特说明书的用法用量是：一次320毫克，稀释于10%的葡萄糖注射液或生理盐水500毫升中，静脉滴注，速度为100毫升/小时，一日1次。就药物理化配伍而言，以氯化钠注射液为溶媒并无不妥。但患者为慢性心功能衰竭，潴留钠的能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要。轻度心衰患者钠盐摄入应控制在2~3克/天，中、重度心衰患者应小于2克/天。建议优选10%葡萄糖注射液适量为溶媒。
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病例二
患者，女，53岁，感染科。临床诊断：体检。
处方：
盐酸氟桂利嗪胶囊5毫克，1次/晚；维生素B1片10毫克，3次/日；桂利嗪片50毫克，3次/日；谷维素片20毫克，3次/日，均连用7天。
分析：
1.诊断书写不全，不能以“体检”诊断开具治疗药品。经与处方医生联系，补充诊断“头痛原因待查”。
2.氟桂利嗪、桂利嗪同属二苯哌嗪类非选择性钙拮抗药，药理作用与适应证相似，不建议同类药重复给药。但医生拒绝对处方进行修正，是否适宜有待专家进一步判定，作为今后合理用药评价标准。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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处方分析
病例
患者刘某，男，61岁；诊断：消化不良、胃溃疡。
处方：
多潘立酮片，一次30毫克，一天4次，口服；
胃蛋白酶合剂，一次10毫升，一天3次，口服；
雷尼替丁胶囊，一次150毫克，一天2次，口服；
硫糖铝咀嚼片，一次1克，一天4次，口服。
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分析：
1.胃蛋白酶合剂治疗消化不良对症，但其所含的稀盐酸对胃溃疡是不适宜的。传统观点认为“无酸无溃疡”，后发现幽门螺杆菌(HP)对溃疡也有重要影响，但制酸而不是给予盐酸仍是消化道溃疡治疗原则之一，此处选用胃蛋白酶合剂不适宜。
2.多潘立酮的用量应该适宜，不宜超剂量使用，多潘立酮的常用量，一次为5~10毫克，呕吐及其它药物所致的胃肠道反应，一次20毫克，该患者一次使用剂量30毫克，属于过量使用。
(本药过量时无特殊解药或特效药，应予对症支持治疗，并密切监测，可以给患者洗胃和使用活性炭，加速药物清除，使用抗胆碱药物药物、抗震颤麻痹药以及具有抗副交感神经生理作用的抗组胺药物，有助于控制与本药毒性有关的椎体外系反应。)
3.硫糖铝片为胃黏膜保护剂，本品须空腹时服用，嚼碎与唾液搅和或研成粉末后服下能发挥最大疗效，所以用法不能为口服，应为饭前一小时或睡前咀嚼服用。硫糖铝能够吸附胃蛋白酶、中和胃酸，降低胃蛋白酶疗效，所以不宜合用。
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4.雷尼替丁抑制胃酸分泌，可以干扰硫糖铝的药理作用，硫糖铝可以减少雷尼替丁的吸收，所以不宜同时服用。
(河南省平顶山市中平能化医疗集团总医院药剂科 王秋冬)
处方分析
病例一
患者女，65岁。诊断：人工股骨头置换术。
病情：患者因扭伤左髋部疼痛，不能站立1个小时而入院治疗。诊断为左股骨颈骨折，远折端向外上移位，干角变小，择期行人工股骨头置换术。
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术前30分钟给予：头孢替唑钠2克+克林霉素0.6克+0.9%生理盐水100毫升静脉滴注，每日一次；
术中给予头孢替唑钠3克冲洗外用。
分析：人工股骨头置换术有预防使用抗菌药物指针。
建议术前预防用药选用头孢替唑钠即可。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生；抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
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病例二
患者男，3岁10个月。诊断：喘息性支气管炎。
给予：阿奇霉素干混悬剂0.1克×5包，0.15克，每日1次；丙卡特罗片25微克×3片，12.5微克，每日2次；氨溴索口服液10毫升×3支，5毫升，每日2次；肺力咳合剂100毫升，8毫升，每日3次；小儿咳喘灵泡腾颗粒2克×6包，1.3克，每日3次。
分析：氨溴索口服液+肺力咳+小儿咳喘灵+丙卡特罗属于止咳、祛痰、平喘药物重复使用。
其中肺力咳、小儿咳喘灵均有清热解毒、止咳祛痰、平喘功效，氨溴索为止咳祛痰药，丙卡特罗片为平喘药，建议选用其中1～2种。
用药越复杂，越易产生药物相互作用，医嘱执行就越差，特别是婴幼儿和老年人。
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处方分析
病例
患者男性，58岁，临床诊断：右眼角膜炎。
处方：
0.9%氯化钠注射液250毫升+注射用阿昔洛韦0.5克+注射用水5毫升静滴，一天一次，连用三天；0.2%利多卡因注射液5毫升，局麻；利巴韦林注射液0.03克+维生素C注射液0.15克结膜下注射；妥布霉素注射液10毫克，球旁注射；阿莫西林分散片0.5克+阿昔洛韦片0.2克+吲哚美辛肠溶片25毫克，均为1天3次。
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处方分析：
1.阿莫西林皮试结果未注明不符合规定。《抗菌药物临床应用指导原则》指出：无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。
2.患者行眼科手术，围术期预防性应用抗菌药选药和给药时机不恰当。由于存在血眼屏障，眼部给药应以局部给药最有效。2010年《中国国家处方集》中提到：眼科的给药方式是眼局部给药，如将滴眼液(包括溶液、混悬液等)、眼用凝胶或眼膏等滴入或涂入结膜囊内。如果眼部治疗需要较高药物浓度，可以采用眼局部注射方式，如眼周注射(球结膜下注射、球旁注射、球后注射、眼内注射)。眼科手术可能的致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌，推荐术后采用庆大霉素滴眼剂，疗程1~2天或氯霉素滴眼剂或眼膏预防用药。
3.妥布霉素球旁注射给药途径不适宜。《抗菌药物临床应用指导原则》指出：本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。
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4.本处方中利巴韦林注射液和维生素C注射液行结膜下注射，给药方式超说明书，建议慎用。利巴韦林和维生素C注射液说明书中的用法仅收载有肌注和静滴，无结膜下注射此用法。根据2010版《中国药典》可知，眼科用液体制剂在PH值、渗透压、澄明度等要求与注射液不同，二者不是通用的。
5.本处方中阿昔洛韦既有静滴又有口服，造成每日给药剂量过大。患者58岁，应该考虑患者肝肾功能的变化。国家食品药品监督管理局在2006年和2009年两次发布关于阿昔洛韦的不良反应信息通报，其中在2009年1月国家食品药品监督管理局发布药品不良反应信息通报(第19期)《警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害》指出，(1)阿昔洛韦说明书中明确提示：快速静脉注射、给予过高的剂量，阿昔洛韦会因其在肾小管中的浓度过大而结晶沉淀导致肌酐及血尿素氮升高而继发引起的肾衰。(2)国家药品不良反应监测中心数据库中的资料显示，临床上阿昔洛韦存在不合理使用的情况，部分急性肾衰的发生与之有关，其中提到：口服和静脉注射两种剂型联合用药是不合理使用情况之一。
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(广西柳州市融安县人民医院药剂科 覃天金)
处方分析
病例一
患者，男性，69岁，内科；临床诊断：过早搏动(期外收缩)。
处方：
盐酸胺碘酮片0.2克，1次/2日；阿司匹林肠溶片0.1克，1次/日；苯磺酸氨氯地平片5毫克，1次/早；阿托伐他汀钙片10毫克，1次/晚；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75毫克，1次/早，均连用14天(慢性病)。
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分析：
1.阿托伐他汀与胺碘酮联用存在争议。他汀类药物的代谢，除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。其中洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀是由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢。普伐他汀是例外，它被肝脏细胞质中的酶所转化，水溶性大，无需经CYP450代谢。
胺碘酮是CYP3A4的强大抑制剂，ROTEN等报道1例冠状动脉旁路手术后同时服用辛伐他汀及胺碘酮，引起肌病。美国食品药品管理局(FDA)将患者在服用抗心律失常药物胺碘酮的同时，服用辛伐他汀的剂量限值限定为20毫克。胺碘酮片说明书也记载，与辛伐他汀联合，“增加不良效应(剂量依赖性)的危险性，诸如横纹肌溶解(降低了肝脏对降胆固醇药物的代谢)。辛伐他汀的给药剂量不能超过20毫克/日。”对于阿托伐他汀与胺碘酮的联用剂量则未见明确报道。为安全起见，服用胺碘酮时，如果必须使用他汀类药物，最好优选不通过CYP3A4代谢的其他他汀类药物(例如普伐他汀、瑞舒伐他汀等)与胺碘酮联用，否则可能因相互作用而增加横纹肌溶解、肝功能异常或肾病等不良反应的发生。
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2.胺碘酮说明书记载，与β受体阻滞剂(比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔)联合，影响自律性和导致心脏传导障碍(同步效应)伴心动过缓的危险。增加室性心律失常的危险性，特别是尖端扭转性室性心动过速，需定期对临床和心电图进行监测。建议优选其他适宜他汀类药物用于降血脂，并加强对胺碘酮监测。
病例二
患者，女性，24岁，感染科；临床诊断：急性胃肠炎。
处方：
葡萄糖氯化钠注射液500毫升+维生素B6注射液200毫克+盐酸消旋山莨菪碱注射液10毫克，1次/日；氯化钠注射液100毫升+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(1克0.5克)3克，2次/日；5%葡萄糖注射液250毫升+维生素C注射液+10%氯化钾注射液7毫升，1次/日，均静脉滴注，用1天。盐酸小檗碱片0.3克，3次/日；盐酸甲氧氯普胺片10毫克，3次/日；蒙脱石散3克，3次/日；多酶片2片，3次/日，均连用2天。
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分析：
1.《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》示，维生素B6与盐酸消旋山莨菪碱配伍禁忌。建议维生素B6放入维生素C组输液。
2.急性胃肠炎治疗原则是，祛除病因，如有细菌感染者可加用抗感染药，一般按常用顺序选择盐酸小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星；清淡流食，必要时禁食1~2餐；注意电解质紊乱及脱水；对症处理，如使用解痉药(阿托品、颠茄、氢溴酸山莨菪碱)。本处方使用三代头孢菌素加酶抑制剂选药起点偏高；使用胃肠促动力药甲氧氯普胺应是止呕，其促动作用与山莨菪碱互相拮抗，应视主要症状先用其一。建议更换头孢哌酮钠舒巴坦钠为其他适宜药物或不用；山莨菪碱与甲氧氯普胺使用时间适当分开。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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处方分析
病例一
患者男性，56岁，五官科；临床诊断：点状角膜炎。
处方：
氯化钠注射液100毫升+注射用头孢曲松钠2克，1次/日；更昔洛韦葡萄糖注射液100毫升0.05克0.9克，1次/日，均静脉滴注，用1天。
螺旋霉素片150万单位，3次/日；二维钙赖氨酸片2片，3次/日，均口服，连用4天。
重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液5毫升21000国际单位×1支，用法：0.1毫升，3次/日；氯霉素滴眼液8毫升20毫克×1支，用法：0.05毫升，3次/日，均滴患眼，连用7天。
, 百拇医药 分析：
角膜炎可由细菌、病毒或真菌感染引起，可抗菌、抗病毒治疗。但处方存在诸多不理想之处。
1.更昔洛韦存在严重毒副作用，包括中性粒细胞减少症、贫血和血小板减少症，动物实验中有致畸、致癌、免疫抑制作用和生殖系统毒性等。更昔洛韦葡萄糖注射液说明书记载，本品仅用于：①预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒感染。②治疗免疫功能缺陷患者(包括艾滋病患者)发生的巨细胞病毒性视网膜炎。疾病治疗应充分考虑获益与风险的对比，包括与其他成熟方案比较的优劣，也包括超说明书用药的规范管理与潜在风险。
2.头孢曲松与含钙制剂直接在输液管中或输液瓶中混合为严格禁忌，但不同途径给药是否可以联合使用存在争议。据国家食品药品监管局(SFDA)药品不良反应信息通报(第十四期)——头孢曲松钠安全性问题专刊：“使用本品时停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内(48小时内)使用含钙的药物。”头孢曲松制剂说明书亦增加黑框警告：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。”
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美国食品药品管理局(FDA)2009年4月更新头孢曲松安全信息，建议28天和28天以下的新生儿不得在使用头孢曲松的同时静脉给予钙剂，不得在使用或将要使用含钙的静脉注射药品时给予头孢曲松；大于28天的患者可以连续使用头孢曲松和含钙溶液，但应在两组输液之间使用可配伍的溶液充分冲洗输液管；对于任何患者，都不能在静脉输液器的“Y”接头处同时给予头孢曲松和含钙注射液。
3.头孢曲松说明书记载：“体外试验发现氯霉素与头孢曲松合用会产生拮抗作用。”氯霉素滴眼液说明书记载：“与林可霉素类或红霉素类等大环内酯类抗菌药合用可发生拮抗作用，因此不宜联合应用。”对于全身给药与局部用药间是否存在药物相互作用，一般认为，局部用药全身吸收较少，对于成人的全身性副作用基本可以忽略不计。但对其用药局部的相互作用不应忽视。若二者在感染部位均存在一定药物浓度，对病原菌起治疗作用，显然存在药物相互作用；若全身给药在感染部位不存在相应药物浓度，与局部用药不存在药物相互作用，则失去全身给药的意义。
, 百拇医药 病例二
患者男性，60岁，急诊科。临床诊断：急性上呼吸道感染，急性扁桃体炎。
处方：
头孢克洛缓释胶囊0.75克，2次/日；维生素C片0.1克，3次/日；复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒，1次/12小时，均连用3天。呋麻滴鼻液10毫升×1支，用法：0.1毫升，2次/日，滴鼻。
分析：
复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊为伪麻黄碱与氯苯那敏复方制剂，呋麻滴鼻液为呋喃西林与麻黄碱复方制剂，对于上呼吸道感染的对症治疗，建议选择其一或使用相关单方制剂即可。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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处方分析
病例一
患者男性，73岁；诊断：带状疱疹
处方：
头孢克肟分散片0.1克×12片，口服，0.2克/次，一日两次；
胸腺肽肠溶片10毫克×10片，口服，10毫克/次，一日3次；
美洛昔康片7.5毫克×12片，口服，7.5毫克/次，一日两次。
分析：
1.带状疱疹是由带状疱疹病毒所引起的、以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为主要特征的皮肤病。治疗原则是止痛，抗病毒，消炎，缩短病程及保护局部预防继发感染，无使用抗菌药物适应证。
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2.即使患者需要抗感染治疗，头孢克肟常规用量为0.05克~0.1克/次，一日两次，本处方对老年患者剂量偏大。
病例二
患者男性，70岁；诊断：类风湿性关节炎
处方：
头孢克肟分散片0.1克×12片，口服，0.1克/次，一日两次；
美洛昔康片7.5毫克×24片，口服，7.5毫克/次，一日两次。
分析：
类风湿性关节炎是以对称性多关节非特异性炎症为主要表现的全身性疾病，是一种自身免疫性疾病，目前治疗主要是控制症状，抗风湿药包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和免疫抑制剂。无使用抗菌药物指证。
(四川省德阳市罗江县人民医院 鲁斌)
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