专家剖析肺癌术后常见不合理用药案例
□ 本报记者 朱国旺
非小细胞肺癌(NSCLC)术后规范治疗对提高患者生存时间，改善生活质量具有重要意义，然而在临床上仍然有很多不规范、不合理的用药现象。广东省肺癌研究所杨衿记教授在不久前召开的第二届合理用药大会上列举了几个典型病例，并进行剖析。
辅助化疗：治疗过度
典型病例一 患者男，56岁，体能状态(PS)1分，从不吸烟。在某市胸科医院被诊断为右下叶肺癌，并行肺右下叶切除加淋巴结清扫术，病理诊断为腺癌，分期为T1M0N0，属于Ⅰa期。基因检测提示表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失突变；K-RAS野生型。术后用药，小牛脾提取物、多西他塞、卡铂注射治疗；紫金龙片等药口服。
剖析 Ⅰa期非小细胞肺癌需要辅助化疗吗？我国《原发性肺癌诊疗规范(2011版)》指出：Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或VATS等术式；对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。此规范特别提出：完全切除的Ia期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。
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典型病例二 患者男性，53岁，重度吸烟者，在某大学附属肿瘤医院被诊断为右上肺鳞癌，于2012年3月28日行完全性切除术。术后病理报告为T4N2M0，属于Ⅲb期。基因检测EGFR为野生型，K-RAS为野生型，EML1-ALK未见融合。推荐患者术后采用EGFR酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI辅助治疗。
剖析 Ⅲ期非小细胞肺癌需要采用EGFR-TKI辅助化疗吗？《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》明确提出：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期非小细胞肺癌，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3~4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3~4周开始。《2011中国肺癌专家共识》共识三：不推荐对早期EGFR突变型肺癌行术后辅助EGFR-TKI治疗；建议进行EGFR突变型早期非小细胞肺癌术前或术后辅助EGFR-TKI治疗的临床研究。共识四：不推荐对EGFR突变型局部晚期非小细胞肺癌行同步放化疗后的EGFR-TKI维持治疗；不推荐对EGFR突变型局部晚期非小细胞肺癌行同步化放疗联合EGFR-TKI。
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术后免疫治疗：曲解概念乱用药，导致严重不良反应
典型病例三 患者男，71岁，曾吸烟15包/年，已戒烟6年。于2011年7月12日在某省人民医院做了右上肺腺癌完全性切除术，病理检测为pT2AN0M0，属于1b期，EGFR/K-RAS野生型。术后发生乳糜胸，经引流保守治疗后治愈，于2011年8月17日出院。出院后在另一所大学附属医院接受免疫调节治疗，病历上记载：“治疗上给予参麦注射液、甘露聚糖肽胶囊免疫调节综合治疗”。结果患者在今年6月出现听力下降，检查发现听神经极重度受损。
剖析 口服甘露聚糖肽胶囊+参麦注射液注射就是免疫调节综合治疗？患者每月花费数千元，不但得不到什么效果，还出现严重听力下降，这可能和治疗用药的毒性反应有关。
晚期一线治疗：未行基因检测就选择靶向治疗
典型病例四 患者女，54岁，从不吸烟，PS评分1分，在昆明某医院确诊为右肺中央型腺癌，病理检测为cT3N3M1a(胸膜、心包)，属于Ⅳ期，EGFR状态未明，当地医生推荐一线用药“埃克替尼”。治疗1个月后，患者咳嗽、气促加重；体重下降8%；胸水增多；靶病灶增大。总评价为：疾病进展(PD)。
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剖析 对晚期非小细胞肺癌的治疗，《原发性肺癌诊疗规范(2011版)》指出：一线药物治疗采用含铂两药方案为标准的一线治疗；对EGFR突变患者，可选择靶向药物治疗；对于Ⅳ期肺癌的全身治疗，EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。《2011中国肺癌专家共识》共识一：推荐对EGFR突变型晚期非小细胞肺癌一线使用EGFR-TKI，直至疾病进展或毒性不能耐受；对于EGFR突变状态未知的患者，不推荐一线使用EGFR-TKI。共识二：一线化疗过程中才知道的EGFR突变型非小细胞肺癌，不推荐立即转换或联用EGFR-TKI；一线使用化疗的EGFR突变型患者，建议将EGFR-TKI作为维持治疗或二线使用。
杨衿记说，以上类似病例在出门诊时经常可以遇到。他强调，对于非小细胞肺癌的术后辅助治疗，如果化疗，对Ⅱ~Ⅲ期患者可采用含铂双药化疗，疗程为3~4个周期。对于EGFR-TKI和免疫治疗不常规推荐，有条件的可以参加药物临床试验。对于晚期非小细胞一线治疗，推荐进行EGFR基因检测，敏感突变者接受EGFR-TKI靶向治疗，野生型或基因状态不明者考虑化疗；没条件做基因检测的，还是应该采用含铂双药化疗。, 百拇医药
非小细胞肺癌(NSCLC)术后规范治疗对提高患者生存时间，改善生活质量具有重要意义，然而在临床上仍然有很多不规范、不合理的用药现象。广东省肺癌研究所杨衿记教授在不久前召开的第二届合理用药大会上列举了几个典型病例，并进行剖析。
辅助化疗：治疗过度
典型病例一 患者男，56岁，体能状态(PS)1分，从不吸烟。在某市胸科医院被诊断为右下叶肺癌，并行肺右下叶切除加淋巴结清扫术，病理诊断为腺癌，分期为T1M0N0，属于Ⅰa期。基因检测提示表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失突变；K-RAS野生型。术后用药，小牛脾提取物、多西他塞、卡铂注射治疗；紫金龙片等药口服。
剖析 Ⅰa期非小细胞肺癌需要辅助化疗吗？我国《原发性肺癌诊疗规范(2011版)》指出：Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或VATS等术式；对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。此规范特别提出：完全切除的Ia期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。
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典型病例二 患者男性，53岁，重度吸烟者，在某大学附属肿瘤医院被诊断为右上肺鳞癌，于2012年3月28日行完全性切除术。术后病理报告为T4N2M0，属于Ⅲb期。基因检测EGFR为野生型，K-RAS为野生型，EML1-ALK未见融合。推荐患者术后采用EGFR酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI辅助治疗。
剖析 Ⅲ期非小细胞肺癌需要采用EGFR-TKI辅助化疗吗？《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》明确提出：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期非小细胞肺癌，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3~4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3~4周开始。《2011中国肺癌专家共识》共识三：不推荐对早期EGFR突变型肺癌行术后辅助EGFR-TKI治疗；建议进行EGFR突变型早期非小细胞肺癌术前或术后辅助EGFR-TKI治疗的临床研究。共识四：不推荐对EGFR突变型局部晚期非小细胞肺癌行同步放化疗后的EGFR-TKI维持治疗；不推荐对EGFR突变型局部晚期非小细胞肺癌行同步化放疗联合EGFR-TKI。
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术后免疫治疗：曲解概念乱用药，导致严重不良反应
典型病例三 患者男，71岁，曾吸烟15包/年，已戒烟6年。于2011年7月12日在某省人民医院做了右上肺腺癌完全性切除术，病理检测为pT2AN0M0，属于1b期，EGFR/K-RAS野生型。术后发生乳糜胸，经引流保守治疗后治愈，于2011年8月17日出院。出院后在另一所大学附属医院接受免疫调节治疗，病历上记载：“治疗上给予参麦注射液、甘露聚糖肽胶囊免疫调节综合治疗”。结果患者在今年6月出现听力下降，检查发现听神经极重度受损。
剖析 口服甘露聚糖肽胶囊+参麦注射液注射就是免疫调节综合治疗？患者每月花费数千元，不但得不到什么效果，还出现严重听力下降，这可能和治疗用药的毒性反应有关。
晚期一线治疗：未行基因检测就选择靶向治疗
典型病例四 患者女，54岁，从不吸烟，PS评分1分，在昆明某医院确诊为右肺中央型腺癌，病理检测为cT3N3M1a(胸膜、心包)，属于Ⅳ期，EGFR状态未明，当地医生推荐一线用药“埃克替尼”。治疗1个月后，患者咳嗽、气促加重；体重下降8%；胸水增多；靶病灶增大。总评价为：疾病进展(PD)。
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剖析 对晚期非小细胞肺癌的治疗，《原发性肺癌诊疗规范(2011版)》指出：一线药物治疗采用含铂两药方案为标准的一线治疗；对EGFR突变患者，可选择靶向药物治疗；对于Ⅳ期肺癌的全身治疗，EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。《2011中国肺癌专家共识》共识一：推荐对EGFR突变型晚期非小细胞肺癌一线使用EGFR-TKI，直至疾病进展或毒性不能耐受；对于EGFR突变状态未知的患者，不推荐一线使用EGFR-TKI。共识二：一线化疗过程中才知道的EGFR突变型非小细胞肺癌，不推荐立即转换或联用EGFR-TKI；一线使用化疗的EGFR突变型患者，建议将EGFR-TKI作为维持治疗或二线使用。
杨衿记说，以上类似病例在出门诊时经常可以遇到。他强调，对于非小细胞肺癌的术后辅助治疗，如果化疗，对Ⅱ~Ⅲ期患者可采用含铂双药化疗，疗程为3~4个周期。对于EGFR-TKI和免疫治疗不常规推荐，有条件的可以参加药物临床试验。对于晚期非小细胞一线治疗，推荐进行EGFR基因检测，敏感突变者接受EGFR-TKI靶向治疗，野生型或基因状态不明者考虑化疗；没条件做基因检测的，还是应该采用含铂双药化疗。, 百拇医药