推进改革 力除积弊 ——对北京友谊医院试点医药分开的探讨
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7月1日，北京友谊医院所有药品实施进价销售，取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取医事服务费42元、60元、80元、100元——医保各报销40元。北京“医药分开”试点正式启动。一时间，该院的“试水”成为社会焦点。
试点改革启动以后，医院医事服务费大幅提升，单纯建立医事服务费能否完全弥补取消药品加成对医院收入造成的损失？能否真正切断医生和药品之间的利益关系？如何判断新政的效果？本版特邀请业内专家及有关人士对此进行点评，以期能为改革助力。
良好的开端
□ 廖海金
方向正确
多措并举
7月1日起，北京友谊医院(简称友谊医院)实施医药分开，取消挂号费、诊疗费和15%的药品加成，实行医事服务费制度。据运行两天的统计，虽然在药费上让利了，但加上诊疗费和医事服务费，该院收入与以往基本持平。从初步效果看，达到了北京市政府对医药分开确定的“患者负担不增加、医院收入不减少”的目标。
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事实胜于雄辩。笔者认为，北京市推出的建立“医事服务费”的医改新政方向正确，但还需要多项措施配套相助。
方向正确
一直以来，公立医院15%药品加成政策已被固化为以药补医。以药补医积弊丛生，久遭诟病，医药分开成为了新医改的“重头戏”之一。今年3月出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确指出，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。
而北京市在试点医药分开中实行的医事服务费则是指医务人员为患者提供医疗服务收取的费用。从形式上看是将药品加成和挂号费、诊疗费平移至医事服务费，实质上是通过建立医事服务费制度，体现医务人员劳动价值，使医院从主要依靠卖药生存发展，改变为靠医疗服务生存发展，从利益上引导医院努力提高服务数量、质量、医疗技术和患者满意度，实现医院的公益性目标，这对医院运行机制将产生深刻影响。
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更进一步讲，取消药品加成，取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费，可望对医院收入来源做出结构性调整。一方面，将医院收益体现在医疗服务的技术、水平、能力上，激励医院提高医疗服务的质量和效率，同时也激励医生回归“治病救人”的职业本位；另一方面，切断医院收入与药品销售之间的利益关系，有利于规范医疗行为，切实减轻患者的负担。另外，由于医事服务费为42元到100元，这种分层级的医事服务费收取方式，能合理体现医生的劳动价值，激励医生提升自身的服务能力。与原来相比，专家号费用上涨，使得仅仅到医院来配药的患者不会轻易挂专家号了，从而使专家回归到诊疗疑难重症病人的定位——毕竟80%的就诊人群患的是常见病，这势必将有效分流患者，让专家的优势充分发挥出来。
综上所述，实行医事服务费制度实属“功莫大焉”。
多措并举
客观地讲，医改是一项系统工程，牵涉方方面面，而公立医院改革是一项综合改革，医药分开是其中一项内容，其他改革都要配套推进。
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在破除以药补医机制的同时，必须建立合理的医院补偿机制。取消药品加成后医院出现的收入缺口，除了收取医事服务费加以补偿外，还要加大政府投入力度。目前，财政投入总体上占各医院总收入的比重仍偏低。财政拨款与医院提供公共医疗服务所需的资金之间相差悬殊。占医院收入大头的药品收入被取消后，医事服务费显然不能完全弥补资金缺口。因此医药分开不能只是简单地取消15%的药品加成，必须依靠财政、医保等部门政策联动，为公立医院提供充分稳定的经费保障，确保医改不走样。
此外，必须加大对药品生产流通使用的监督。近年来国家虽然连续多次降低药价，但一些企业采取换名、换包装、换成分比例等办法规避国家的价格约束。因此还要加大监督力度。同时，还需要对药品的定价机制进行的改革，进一步完善药品招标制度。
改革不可能一蹴而就，友谊医院试点取消药品加成，推行医事服务费是一个良好的开端，相关政策还需要在今后的试点中进一步完善。医事服务费的标准是否合适、医生的积极性能否得到保障、百姓看病负担能否减轻等，还需要时间来证明。
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(作者单位：江西省新余市渝水区食品药品监管局)
试水成效看长远
□ 熊茂友
亮点显现
难点犹存
笔者认为，北京友谊医院(简称友谊医院)改革试点有亮点也有难点。
亮点显现
通过扩大普通号和专家号的差价，有效缓解大医院专家号“一号难求”局面，这是友谊医院改革试点的最大亮点。
据媒体消息，友谊医院试点几天的事实证明，医院有的科室的专家号以往早8点多就没有了，而现在有的专家号到11点，甚至到下午仍可挂到。笔者认为这是因为新政实施后常见病患者更多地选择了普通门诊，而这样正可以将大量专家号让给真正的大病和疑难病患者，这对缓解“看病难”有着积极意义。不过值得注意的是，这种做法更适用于大城市的大医院，而在中小医院中，专家号“一号难求”现象并不明显。
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难点犹存
新政实施也有其难点，其中一些问题值得警惕。
难点之一：取消药品加成也很难让患者看病不贵
首先，取消药品加成后，虽然单位(即医院)的药品利润没有了，但个人(即医生和相关管理人员)暗地里的药品回扣并不会因此而消失，过度用药的动机和行为会继续存在。当然有一种作法可以杜绝药品回扣，那就是全面回归计划医药体制，所有药厂全由政府举办，而且所有药品实行统购统销。但这是不可能的。是市场经济体制就会有市场公关，如有市场公关，再加上医院没有改变自己“点菜”由别人(政府、用人单位和患者)“埋单”的机制，药品回扣就不可避免。有药品回扣，过度用药也就无法避免。如果过度用药得不到控制，仅靠取消15%的药品加成，对减轻患者看病负担的作用十分有限。
其次，取消药品加成后，医院和医生有可能会“堤内损失堤外补”——转向过度用药、过度检查、过度手术、乱收费、造假骗保。且这些现象一直存在，相关部门也一直没有找到有效的遏制办法，而今明显提高有关医疗技术服务收费标准，也许今后会刺激医院在更大范围内为患者提供过度服务。因而试点的结果很有可能该升的费用会很快升上去，该降的费用却降不下来。这必然会使医疗和医保总成本大幅度上升，大量患者的个人负担会更加沉重。
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再次，在北京许多地方都可以看到“高价收药”的小广告，这些高价收购的药不少正是有人从医院开出的医保药，由于友谊医院没有药品加成，将从这家医院开出的药卖出就可获得更多的药品利润，因此友谊医院就有可能成为“高价收药”的重灾区。如果这种情况得不到有效控制，必然会加大医保成本，降低参保人的医保水平。
难点之二：总额预付很难保障参保患者的医保水平和质量
友谊医院采用的是医保总额预付。该付费方式的特点是在每个结算年度内许多医院都会出现“开始时抢费用，最后推诿病人”的现象。为何抢费用？因为总额预付分配给各家医院的仅仅是总额控制指标，而要想让这些“指标”变成属于自己的“真金白银”，各家医院都必须实实在在的发生医疗费用。如果不能发生足够的费用，就不能全额拿回自己的“真金白银”。因而医院年初时会放松对医保违规行为的监管，让病人承担一些本不该发生的费用，包括过度用药、过度检查、过度手术、造假骗保。随着收费标准的提高也许今后还会有过度诊疗和过度护理等。为何会推诿病人？因为当医院实际发生的费用超过限定标准后，医院就会部分甚至全部承担超出的费用。医院为了减少自己的损失会推诿病人。当然，绝大多数医院不会像河北保定某医院那样明目张胆的拒收病人，而只会以种种理由“婉拒”病人。被推诿的病人，有的只得自费到外地就医，而经济条件不好的，只能默默忍受病痛。当然总额预付也有一个优点，就是基本可以保证统筹地区的医保基金不“崩盘”。但却不能保证参保人的医保水平和质量不“缩水”。由于“崩盘”是显性的，“缩水”是隐性的，所以许多人只看到总额预付的优点，而看不到它的缺点。
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因此笔者认为，衡量友谊医院试点是否成功，至少有以下标准：一是患者的门诊和住院均次费用是否有明显下降，而不仅仅是药品均次费用下降；二是患者个人承担的均次费用是否有明显下降，并应防止在实行总额预付后，医院诱导患者大量发生报销范围以外的费用；三是政府投资效率是否有明显提高，如果只是一味的依赖政府“砸钱”和“包底”，这种试点便没有了推广价值。
总之，医改工程作始也简，将毕也巨，改革不可能一帆风顺。友谊医院“试水”医药分开成效还要看长远，让我们冷静观察。
(作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员)
半是晴空半是云
□ 蔡江南
作用积极令人欣喜
改革局限让人担忧
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北京友谊医院(简称友谊医院)取消医院15%药品加成，这是我国三甲医院中第一家在这方面采取改革措施的医院，所以颇有“第一个吃螃蟹”的意义。医院失去的药品加成被转化为医事服务费，这对于纠正医疗服务与药品之间价格结构扭曲来说，是朝着正确的方向迈出的第一步。这项改革具有积极意义，同时也有其局限性，我个人的看法如下：
作用积极令人欣喜
医药、医疗服务价格结构在我国长期以来存在着严重扭曲的问题，过低的医疗服务价格是以药补医问题存在的根本前提。在没有大量政府财政补贴的情况下，扭曲的医疗服务价格结构使得医疗单位必须依赖以药补医，才能解决生存问题。以药补医不仅是医药收入之间的简单加减法，即用药品收入来弥补医疗服务亏损，而是卫生费用的浪费使用，因为一部分不必要的药品费用被浪费了。因此，纠正医药、医疗服务价格的扭曲会提高医疗费用的总体使用效率。
同时，取消15%的药品加成，会削弱医院和医生使用高价药的动力，从而有助于降低过高的药品价格。而医疗服务收费的提高，能够起到激励医务工作者的作用，从而有助于增加医疗服务供给和提高医疗服务质量。因此，这项改革有助于缓解“看病贵，看病难”。
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此外，由于在医药领域内，仍然是由政府进行行政性定价管制，这种价格体制严重背离了市场价格机制的内在规律，往往使得价格与医药本身的成本脱节，严重阻碍了医药卫生产业的发展。而友谊医院的改革，在医保支付环节进行价格调整，绕开了价格管制，这对于建立供求双方协商谈判的新价格机制，具有积极的探索意义。
友谊医院的改革，根据医生医疗服务的水平和性质，建立了不同层次的医事服务费收费标准，这对于合理引导病人利用不同层次的医疗资源并合理使用医生人力资源，具有积极的意义。不同的收费标准也考虑了病人的利益，使得大多数病人没有增加支出，这对于争取病人对改革的支持发挥了积极作用。
改革局限让人担忧
尽管友谊医院的改革朝着正确方向迈出了第一步，但是这项改革的局限性也是显而易见的。首先，15%的药品加成只是医院和医生从药品中所得收入的一部分，一些人在药品进价下还获得了可观的回扣。因此，取消15%药品加成并没有完全消除医院和医生以药补医的动力和可能。如何取消这部分暗的收入，将其转化为医疗服务的公开收入，其难度要大于取消15%的公开加成。
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目前的改革并没有从根本上解决医药不分家的状况。由于医院同时提供医疗服务和药品，服务收费和药品收费都是医院的收入组成部分，因此医院仍然有可能和有动力来通过卖药增加收入——由于药品的品种、类别多样，药品之间的选择性和替代性大，当医生和医院同时具有开药方者和药品收入获得者的双重身份时，便有可能利用药品的复杂多样性来获取经济利益。只有从经济利益上切断开药人和卖药人之间的联系，才有可能从根本上解决以药补医的问题。许多国家都经历了这种医药分家的痛苦过程，这样的过程也将是我国医药分家改革无法回避的。
目前只有友谊医院一家三甲医院推行这项改革，这种孤军作战的情况，势必带来其他一些问题。由于友谊医院的药价比其他三甲医院低了15%，势必吸引大量病人前来配药。这对于友谊医院的医疗资源造成很大压力。由于在大城市三甲医院中，相当多的病人来自外地，其医保福利取决于病人当地的医保政策。因此，友谊医院增加的医事服务费将无法得到外地医保的报销，从而会对外地病人产生不利影响。
友谊医院的改革，开创了三甲医院医改的新局面，这对于公立医院改革在相当一段时间内迟迟没有明显推进的情况来说，具有非常重要和积极的意义。然而，我们还需要看到，单靠目前友谊医院采取的局部性改革措施，显然无法从根本上解决以药补医的问题。而问题的根本解决还需要在目前改革的基础上，继续加大改革的深度和力度，同时扩大改革的协调配套行动。
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(作者为中欧国际工商学院卫生管理和政策中心主任、经济学兼职教授)
相关链接
近日，北京市人社局副局长孙彦在接受媒体访问时表示，“若全北京公立医院都取消药品加成，增设医事服务费，均由医保报销每人次40元的医事服务费，医保每年将为此多支付13亿元。”
北京市财政局副局长师淑英此前称：“北京市公立医院改革方案明确了财政补贴的政策：医院的基本建设、大型设备购置、公共卫生、学科建设、离退休人员的工资收入、政策性亏损等六项，均可获得财政补助。”
2011年北京友谊医院(简称友谊医院)的药品加成收入是1.26亿元，实行医药分开改革后，医院药品加成取消。据测算，取消药品加成，取消挂号费和诊疗费，增设医事服务费后，友谊医院一年的收入同上一年相比会出现200多万元的差额。北京市医管局相关人士表示：“改革中医院如有亏损，政府全部包底，不会让医院承担。”
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友谊医院副院长张健近日表示，“目前根本问题未完全解决，单纯建立医事服务费很难完全弥补取消药品加成收入给医院造成的影响，没有真正切断医生和药品之间的利益关系。”实现医药分开可能使就诊人群数量和结构发生变化，普通号人次增加，专家号人次减少。社会药店购药顾客可能因医院药价低而回归医院开药，药品流动途径将会有所变化，并可能引发倒药等现象的发生。同时会增加医务人员、后勤和物业员工的工作负荷，患者对医院的满意度可能会下降。医事服务费大幅提升，不能满足全部来院就诊患者的需求，也可能引发患者的不理解，导致投诉率的上升。
根据北京市医管局最新通报的数据显示，7月1日0：00到7月6日24时期间，友谊医院患者看病每人次均药费下降了32.04元；药费总计为患者让利164.82万元。患者对专家门诊号的需求与上一周同期相比下降了18.14%。
业内人士认为，此举对于药企来说也是有喜有忧。由于医院在药品销售环节上脱离了利益关系，使得药企和医院变成了供需关系，医院拖占药企资金的现象将逐步消除，企业在营销方面也能减少一些非正常支出。这样药企就可以在产品质量和新产品研发方面增加投入，保证企业良性、健康发展。这也会给药企格局带来很大影响，甚至会出现“洗牌”效应。以往靠不正当手段营销的药企，销售量和利润将受到巨大影响，而有一定实力、管理较为规范的药企将脱颖而出。
也有人担心，医院在药品销售过程中不可能不产生仓储、分类、销售人员等方面的费用，这部分费用有多少，靠什么来补偿？以往几次药品降价产生的医院利润损失，许多都转移到了药企身上。如果再次让药企承担一部分利润损失，将使其本来已经很小的利润空间再度受到压缩，会使药企产品质量下降，直接带来安全隐患。, 百拇医药