益心化瘀利水治充血性心力衰竭
张学文辨治心系疾病经验(5)
充血性心力衰竭是因多种原因或疾病使心功能减退，心脏失去代偿能力的疾病，临床表现为心脏扩大、心律失常(心悸怔忡)、胸闷满胀、咳嗽咯泡沫痰、肌肤浮肿。张学文认为，本病属中医“心水”、“心衰”、“心胀”范畴，《灵枢·胀论》指出：“心胀者，烦心、短气、卧不安。”《金匮要略》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”；“水在心，心下坚筑，短气，恶心不欲饮”。“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。
正虚血瘀、瘀水互结是病机
张学文认为，本病的主要病机特征是正虚血瘀、瘀水互结。
中医认为久病必虚，久病入络。充血性心力衰竭系多种心脏疾病和其他脏器疾病久治不愈发展而来。心脏疾病久治不愈则心气耗损、心功能减退。盖心主血脉，气能行血，血能载气，心气耗损则血脉鼓动无力，运行不畅，留滞心脏，从而心脏扩大。津血相关，血不利则津液停而为水，故临床常见肌肤肿胀。
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脏腑相关，血脉虽为心所主，但血脉运行与五脏相关。因此，其他脏腑疾病尤其是肺、肾、脾病变久治不愈，亦可导致心气不足、心血瘀滞。盖肺主宣发肃降，输布津液，与心以脉相连而朝百脉。肺病日久，宣肃失常，津液不布，百脉失朝，而痰湿内生，血脉瘀阻，痰瘀壅塞心脏，则心血瘀滞，心脏扩大。
肝藏血、主疏泄，为心之母，助心行血。肝病日久，疏泄无力，气机不利，血脉不畅，血流心脏，从而心血瘀阻，心脏扩大。
《素问·五藏生成论》云：“脉者，源于肾而主于心。”“心之合脉也，其荣涩也，其主肾也”。肾为先天之本，为脉之源，主水，肾病日久不愈则水液内停、血脉不利而瘀滞，上凌于心，壅塞心脏，从而心脏扩大，心血瘀阻。
脾胃为后天之本，气血生化之源，能运化水湿。脾胃病久不愈，生化不足而气血虚弱，则心失所养，心气不足而鼓动无力，血脉瘀滞。运化不利而水湿内停，上溢于心，则壅塞心脏，从而心血瘀滞，心脏扩大。
, 百拇医药
张学文认为，在本病的病理演变过程中，因心血瘀滞，不仅可以导致其他脏腑失于充养而功能减退，气更虚，血更瘀，水湿更盛，水湿壅塞经脉则血脉壅滞而不畅。如此，瘀水互结，形成恶性循环，导致诸脏衰竭，危及生命。《脉经》指出：“病先发于心者，一日之肺，喘咳；三日之肝，胁痛满；五日之脾，闭塞不通，身痛体重。三日不已，死。”
分型辨治
基于充血性心力衰竭的病机是正虚血瘀、水瘀互结，张学文主张治疗当益心化瘀利水为主。益心主要是补益心气，常用具有强心作用的药物，如黄芪、人参、白术、党参、五加皮。化瘀常用当归、丹参、牛膝、川芎、赤芍、桃仁、红花。利水常用茯苓、泽泻、猪苓、车前子。临床常分为五类证候和变证治疗。
气虚血瘀
临床表现为全身水肿、下肢尤甚，心悸怔忡，胸闷短气，舌暗淡、苔白，脉细弱或结代。
, 百拇医药
治以养心化瘀利水为法，用归脾汤加减：黄芪20克，人参、当归、龙眼肉、泽泻、猪苓、车前子各10克，茯苓30克，白术15克，酸枣仁18克，木香、远志、甘草各6克。
舌暗有瘀斑、脉涩或结代加桃仁、川芎、红花、丹参、牛膝、山楂。心悸加远志、柏子仁、酸枣仁，脘腹胀满加枳实、生山楂、厚朴，胸闷、咳喘加瓜蒌实、葶苈子、杏仁、大枣，胁下痞块加郁金、生山楂、赤芍、桃仁、红花。
阳虚血瘀
临床表现为全身水肿、下肢尤甚，心悸怔忡，胸闷短气，自汗，咳喘上气，形寒肢冷、四肢不温，舌黯有瘀斑、苔白腻，脉沉细或结代。
治以温阳益气、活血利水为法。方用真武汤加减：制附子、泽泻、猪苓、葶苈子、桂枝、当归各10克，白术、丹参、生姜、白芍各15克，茯苓30克。
气短加黄芪、人参，自汗加龙骨、牡蛎、浮小麦。心悸怔忡、咳喘加葶苈子、苏子、车前子，脘腹胀满加枳实、陈皮、生山楂。
, 百拇医药
瘀水互结
临床表现为全身或下肢水肿，胸闷心悸，气短而咳逆，脘腹胀闷疼痛、胁下痞块，口唇发绀，舌黯有瘀斑、舌下脉络曲胀，脉结代。
治以扶正活血利水为法。方用桃红四物汤合四苓散加减：桃仁、当归、川芎、猪苓各10克，生地、赤芍、茯苓、泽泻、白术各15克，红花6克。
气短加人参、黄芪，形寒而四肢不温加桂枝、附子。咳喘加葶苈子、大枣、车前子、苏子，唇绀、胁下痞块加丹参、郁金、柴胡、土鳖虫。瘀水化热，口苦、舌苔黄腻、脉数，加黄芩、茵陈、金银花、丹皮。
气阴两虚
临床表现为心悸怔忡、下肢水肿，头晕目眩、气短乏力，口干舌燥、失眠盗汗，舌红苔少，脉细数或结代。
治以益气养阴、和血利水为法。方用炙甘草汤和生脉散加桃仁、丹参，水肿明显加牛膝、茯苓、猪苓、泽泻，失眠盗汗加白芍、浮小麦、龙骨、牡蛎。
, 百拇医药
痰瘀互结
临床表现为胸闷心悸、心慌气短，咳嗽气喘、咯痰，尿少、肌肤浮肿，腹胀纳呆，舌黯苔腻、脉滑或结代。
治以化痰活血、利水逐饮为法，用葶苈大枣泻肺汤和桃红四物汤加茯苓、丹参。
气短加人参、黄芪、党参、五味子，咳喘加苏子、车前子、杏仁，腹胀纳呆加厚朴、山楂。痰瘀化热，发热、痰黄、舌苔黄腻、脉数，加黄芩、金银花、鱼腥草。
变证
本病的变证主要是厥脱，临床表现为全身水肿，心悸喘促，呼吸困难，面色青灰，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，舌紫黯，脉微欲厥。
治以益气回阳、固脱救逆，急用生脉注射液或参附注射液静脉滴注，汤剂用生脉散合参附龙牡汤加枳实、茯苓、泽泻、猪苓、车前子。待厥逆纠正后再随证施治。
张学文认为，充血性心力衰竭属中西医共认的难治病，无论证情如何变化，但总是虚实夹杂，只有坚持扶正活血利水和长期治疗，方能控制病情发展，防止恶化。, 百拇医药(刘绪银 湖南省新邵县中医医院)
充血性心力衰竭是因多种原因或疾病使心功能减退，心脏失去代偿能力的疾病，临床表现为心脏扩大、心律失常(心悸怔忡)、胸闷满胀、咳嗽咯泡沫痰、肌肤浮肿。张学文认为，本病属中医“心水”、“心衰”、“心胀”范畴，《灵枢·胀论》指出：“心胀者，烦心、短气、卧不安。”《金匮要略》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”；“水在心，心下坚筑，短气，恶心不欲饮”。“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。
正虚血瘀、瘀水互结是病机
张学文认为，本病的主要病机特征是正虚血瘀、瘀水互结。
中医认为久病必虚，久病入络。充血性心力衰竭系多种心脏疾病和其他脏器疾病久治不愈发展而来。心脏疾病久治不愈则心气耗损、心功能减退。盖心主血脉，气能行血，血能载气，心气耗损则血脉鼓动无力，运行不畅，留滞心脏，从而心脏扩大。津血相关，血不利则津液停而为水，故临床常见肌肤肿胀。
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脏腑相关，血脉虽为心所主，但血脉运行与五脏相关。因此，其他脏腑疾病尤其是肺、肾、脾病变久治不愈，亦可导致心气不足、心血瘀滞。盖肺主宣发肃降，输布津液，与心以脉相连而朝百脉。肺病日久，宣肃失常，津液不布，百脉失朝，而痰湿内生，血脉瘀阻，痰瘀壅塞心脏，则心血瘀滞，心脏扩大。
肝藏血、主疏泄，为心之母，助心行血。肝病日久，疏泄无力，气机不利，血脉不畅，血流心脏，从而心血瘀阻，心脏扩大。
《素问·五藏生成论》云：“脉者，源于肾而主于心。”“心之合脉也，其荣涩也，其主肾也”。肾为先天之本，为脉之源，主水，肾病日久不愈则水液内停、血脉不利而瘀滞，上凌于心，壅塞心脏，从而心脏扩大，心血瘀阻。
脾胃为后天之本，气血生化之源，能运化水湿。脾胃病久不愈，生化不足而气血虚弱，则心失所养，心气不足而鼓动无力，血脉瘀滞。运化不利而水湿内停，上溢于心，则壅塞心脏，从而心血瘀滞，心脏扩大。
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张学文认为，在本病的病理演变过程中，因心血瘀滞，不仅可以导致其他脏腑失于充养而功能减退，气更虚，血更瘀，水湿更盛，水湿壅塞经脉则血脉壅滞而不畅。如此，瘀水互结，形成恶性循环，导致诸脏衰竭，危及生命。《脉经》指出：“病先发于心者，一日之肺，喘咳；三日之肝，胁痛满；五日之脾，闭塞不通，身痛体重。三日不已，死。”
分型辨治
基于充血性心力衰竭的病机是正虚血瘀、水瘀互结，张学文主张治疗当益心化瘀利水为主。益心主要是补益心气，常用具有强心作用的药物，如黄芪、人参、白术、党参、五加皮。化瘀常用当归、丹参、牛膝、川芎、赤芍、桃仁、红花。利水常用茯苓、泽泻、猪苓、车前子。临床常分为五类证候和变证治疗。
气虚血瘀
临床表现为全身水肿、下肢尤甚，心悸怔忡，胸闷短气，舌暗淡、苔白，脉细弱或结代。
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治以养心化瘀利水为法，用归脾汤加减：黄芪20克，人参、当归、龙眼肉、泽泻、猪苓、车前子各10克，茯苓30克，白术15克，酸枣仁18克，木香、远志、甘草各6克。
舌暗有瘀斑、脉涩或结代加桃仁、川芎、红花、丹参、牛膝、山楂。心悸加远志、柏子仁、酸枣仁，脘腹胀满加枳实、生山楂、厚朴，胸闷、咳喘加瓜蒌实、葶苈子、杏仁、大枣，胁下痞块加郁金、生山楂、赤芍、桃仁、红花。
阳虚血瘀
临床表现为全身水肿、下肢尤甚，心悸怔忡，胸闷短气，自汗，咳喘上气，形寒肢冷、四肢不温，舌黯有瘀斑、苔白腻，脉沉细或结代。
治以温阳益气、活血利水为法。方用真武汤加减：制附子、泽泻、猪苓、葶苈子、桂枝、当归各10克，白术、丹参、生姜、白芍各15克，茯苓30克。
气短加黄芪、人参，自汗加龙骨、牡蛎、浮小麦。心悸怔忡、咳喘加葶苈子、苏子、车前子，脘腹胀满加枳实、陈皮、生山楂。
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瘀水互结
临床表现为全身或下肢水肿，胸闷心悸，气短而咳逆，脘腹胀闷疼痛、胁下痞块，口唇发绀，舌黯有瘀斑、舌下脉络曲胀，脉结代。
治以扶正活血利水为法。方用桃红四物汤合四苓散加减：桃仁、当归、川芎、猪苓各10克，生地、赤芍、茯苓、泽泻、白术各15克，红花6克。
气短加人参、黄芪，形寒而四肢不温加桂枝、附子。咳喘加葶苈子、大枣、车前子、苏子，唇绀、胁下痞块加丹参、郁金、柴胡、土鳖虫。瘀水化热，口苦、舌苔黄腻、脉数，加黄芩、茵陈、金银花、丹皮。
气阴两虚
临床表现为心悸怔忡、下肢水肿，头晕目眩、气短乏力，口干舌燥、失眠盗汗，舌红苔少，脉细数或结代。
治以益气养阴、和血利水为法。方用炙甘草汤和生脉散加桃仁、丹参，水肿明显加牛膝、茯苓、猪苓、泽泻，失眠盗汗加白芍、浮小麦、龙骨、牡蛎。
, 百拇医药
痰瘀互结
临床表现为胸闷心悸、心慌气短，咳嗽气喘、咯痰，尿少、肌肤浮肿，腹胀纳呆，舌黯苔腻、脉滑或结代。
治以化痰活血、利水逐饮为法，用葶苈大枣泻肺汤和桃红四物汤加茯苓、丹参。
气短加人参、黄芪、党参、五味子，咳喘加苏子、车前子、杏仁，腹胀纳呆加厚朴、山楂。痰瘀化热，发热、痰黄、舌苔黄腻、脉数，加黄芩、金银花、鱼腥草。
变证
本病的变证主要是厥脱，临床表现为全身水肿，心悸喘促，呼吸困难，面色青灰，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，舌紫黯，脉微欲厥。
治以益气回阳、固脱救逆，急用生脉注射液或参附注射液静脉滴注，汤剂用生脉散合参附龙牡汤加枳实、茯苓、泽泻、猪苓、车前子。待厥逆纠正后再随证施治。
张学文认为，充血性心力衰竭属中西医共认的难治病，无论证情如何变化，但总是虚实夹杂，只有坚持扶正活血利水和长期治疗，方能控制病情发展，防止恶化。, 百拇医药(刘绪银 湖南省新邵县中医医院)
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