总额预付，探路医保支付制度改革
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总额预付：医院医保管理的重大变革
□ 韩双意
支付方式改革势在必行
改革难题不可忽视
经过三年医改，我国已进入全民医保时代，医保基金收入日益成为医疗机构主要经费来源，也成为财政对医疗机构补偿的主要方式之一。如何用好老百姓的“救命钱”，使老百姓获得与保障水平相符的基本医疗服务；如何保障医保基金安全，使医保制度可持续发展，是全民医保时代不得不思考的问题。
支付方式改革势在必行
截止到2011年12月31日，我国参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(简称新农合)的人数已达12.8亿人。医疗保险管理已由全面覆盖阶段转为成效管理和精细化管理阶段，而对医保成效管理来说，支付制度改革是关键抓手。
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随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》两个文件的实施，三年来医改五项重点工作都取得了阶段性成果，成绩最为显著的是建立了基本医疗保险制度。2011年6月，人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付”。2012年1月5日，在全国卫生工作会议上卫生部陈竺部长提出，“十二五”期间力争告别以药补医，相关试点今年在300个县展开，期望2015年在所有公立医院全面推开。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，但有些医院的院长对总额预付仍持怀疑和观望态度，对总额预付的实施在观念上和行动上不积极，甚至消极抵触，这无疑是错误的。早开展早得益，因为它关系到医院经济运行的平稳和医院经济收入的多少，每位院长和医保办主任对此应高度重视。
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改革难题不可忽视
那么，实施总额预付时医院会遇到哪些问题呢？
一是缺乏统一的信息化平台。医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
二是谈判协商机制没有建立。如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。但目前社会普遍存在的现象是：政府一边提高住院报销支付比例和最高限额，追求患者自付比例降低；经办单位一边对医院的医保拨付额度大幅压缩。这种高度满足需方却不顾供方承受能力的做法应该调整。
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三是医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。以江苏某三甲医院为例，2011年到8月底医保账户上的钱就用完了，医院贴给统账结合医保3000多万元。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。
四是退费问题突出。退费问题一直是困扰医院的难题，以工伤患者为例，受伤时到医院看病按医保结算，工伤鉴定后持工伤证到医院退费，其中的费用补偿存在问题。
五是药品包装与医保政策规定的开药量不一致。许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。
六是患者的医保知识不足，宣传没有到位。患者对医保知识了解少、有误区，出现医患认识不统一，有的媒体也在夸大医保政策带来的效益，导致患者在希望与现实中出现心理落差，产生不良后果。
七是在专科医院与综合医院、医疗质量与控制费用、新技术应用与医院竞争力等的考核等方面，考核指标存在不合理、不科学的现象。
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各项措施应形成合力
面对这些问题，我们该怎么做呢？
一是要认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。
二是要认真学习有关医改和医保政策的精神，深刻领会其实质，认真贯彻执行，在实践中及时发现问题，总结经验，不断完善并提出解决问题的办法。
三是因地制宜，实事求是，对各种支付方式进行积极探索。各地区各医院都有自身特点，不能搞“一刀切”，更不能影响医疗质量，原则是做到医疗质量好、价格合理、技术适宜、患者满意。
四是要完善、总结经验，找出在实施总额预付过程中到底存在哪些问题，影响和产生这些问题的因素是什么，通过医保管理专委会向有关决策部门提出建议。
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五是对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。
六是当前的支付方式改革主要靠的是医院让利，医院甚至出现了一定程度的亏损运行，因此，让医保基金最大限度地发挥效益，是医保部门和医院双方共同的责任。医保支付方式改革应该是一个逐渐调整的过程，能调动各方积极性的改革才是可持续的。
七是引导医生、护士、医技人员做到合理检查、合理用药、合理治疗，建立绩效考核机制，通过绩效考核真正把医务人员从挣钱的负担中解放出来，让质量、技术、服务成为他们真正的关注点。
(作者系中国医院协会医疗保险管理专业委员会秘书长)
, 百拇医药 医保支付制度改革初现成效
□ 孙德荛
北京从去年开始进行了总额预算改革，目的是解决目前医疗保险支出快速增长这一突出问题。到目前为止，北京市已相继采取了以下几个策略：
1.总额预付。由政府单方面或医疗保险机构同医疗机构协商，实现确定年度预算总额，在该年度内，医疗机构的医疗费用全部在总额中支付。节余留用，超支不补，医保资金在进行总额预算的基础上，给医疗机构下达一个总额预算的控制指标，医保资金按月预付。在下达总额预算指标的时候，我们采取的是协商、同意的方式，而不是强制的方式。
2.按病种分组付费(DRGs)。关于试点病组的选择，我们分了654组，从中选择了108组作为试点。我们在制定按DRGs付费标准的时候考虑到，既要医院赚钱，医保支付负担又不能太大，最后决定选择以平均数予以解决：在制定相关的政策上，实际发生的费用低于医保报销定额的，医保予以报销；超过定额的费用，医院自己承担，医保按照政策规定予以支付。在这方面，我们主要考虑到不能因为改革而增加患者的负担。
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为了保证DRGs的实施，我们进行了四个环节的建设：制定临床路径；病历首页符合率必须达标；相关部门密切配合；严格执行试点服务协议，与定点医院签订完整服务协议书，目的就是建立和加强试点医院自我约束，自我监督机制，进一步规范医疗行为，保证医疗安全和服务质量。
就改革的基本成效来看，DRGs改革初步达到了调动医疗机构加强内部管理的积极性、规范医疗行为、减少过度服务、节约卫生资源、控制医保基金过快增长的目的。DRGs实现了医院收入不减，患者不多花费。我们将在认真总结经验的基础上，积极稳妥推进，并科学制定、合理调整支付标准，防止诊断升级、分解费用、降低服务质量的情况发生。
就总额预付实施情况来看，首先是医保基金支出增长速度得到了有效控制。从实际发生的医保费用情况看，与2010年同期比较，4家试点医院相关费用增长约14%，明显低于全市三级综合医院同期平均28%的增长幅度。我们认为，北京市医保基金如果能够控制在14%的增幅的话，就能够支撑，如果超过或者达到30%，就难以支撑。其次是医院管理明显加强。实行总额预付后，4家试点医院均由扩张型转变为节约型，其住院次均费用低于全市三级综合医院，药占比均同比下降。第三是试点医院不断规范就医秩序，合理引导普通门诊患者向下级医疗机构转移。
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今年，北京市在去年4家医院试点的基础上，还要在市属、中央和军队三级医院中进一步扩大总额预付试点的范围，并在各县属二级医院中至少选择1家医院进行试点。在推进医保基金总额预付的同时，我们将不断完善相关配套措施，防止出现推诿患者、降低医疗服务质量等现象发生，确保总额预付改革顺利进行。
(作者单位：北京市人社局)
药物经济学为医保减负助力
□ 王 斌
医疗费用的快速上升与医保支付承受能力之间的矛盾是一直存在的。我认为，应该结合我国国情，借助药物经济学规范医疗行为，继而缓解上述矛盾。如心血管疾病的防治费用在我国总的医疗费用中占据了很大的一部分，遏制其发病势头，选择更具有药物经济学优势的治疗方案对于全面控制和降低我国医疗费用意义深远。下面结合心血管病治疗的实例来具体说明。
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急性冠状动脉综合征(ACS，包括急性心肌梗死及不稳定型心绞痛)治疗费用居高不下的一个主要原因在于疾病的高复发率，得过这种病的人发生第二次血管事件的风险是没有得过此病的人的9倍。出院6个月后，平均每5个ACS患者中就有1人因心脏病再住院。
在药物治疗此病方面，单用阿司匹林(ASA)抗血小板治疗为治疗动脉血栓病(AT)的金标准，但约10%的病人不能耐受ASA，约23%~83%的ACS患者有ASA抵抗。对急性期患者，单用ASA作用较弱。所以，临床又研制出用氯吡格雷+ASA双联抗血小板的治疗方法。因为氯吡格雷较血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或他汀类药物能降低42%的死亡风险。但我国ACS患者的氯吡格雷1年治疗率不足20%，主要就是因为这种药物表面上看来比较贵。但据美国药物经济学研究显示，氯吡格雷可以减少巨额的后续治疗费用，至少12个月的ASA加氯吡格雷的双联抗血小板治疗实现了ACS急性期到长期的显著获益。与单用ASA相比，持续双联抗血小板治疗一年可显著降低缺血风险达20%，且治疗总费用每年仅增加1.2%~4.9%。而用氯吡格雷不足一年的ACS患者再住院或手术风险增加33%。一组ACS患者用双联抗血小板治疗，随访2年可减少近700万美元的花费。
综上，我认为以药物经济学为指导，实施冠心病规范治疗不但可以减少巨额的后续治疗费用，减轻医保支付的负担，更重要的是可以减少患者疾病的复发，挽救更多患者的生命。
(作者系北京航天中心医院副院长), http://www.100md.com