美国重症监护室的临床药师都做些什么
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图为马春来在UIMC神经外科病房
□ 马春来
2012年1月开始，笔者在伊利诺伊州大学芝加哥分校(University of Illinois at Chicago)的药学院(College of Pharmacy)学习了两个月，之后在其附属医学中心(University of Illinois Medical Center，UIMC)神经外科又进行了临床实践培训，观察并学习了美国临床药师许多有用的工作经验。
伊利诺伊州大学医学中心医院是公立医院，共有约400张床位，医院从事药学服务的工作人员包括调剂药师(Clinical staff pharmacists)和临床药师(Clinical pharmacists)。调剂药师主要参与药品的供应和管理工作；临床药师50多人，主要参与住院和门诊两个部门的药学服务。其中，住院部的临床药师分别从事成人重症监护病房、内科(包括普通内科、肝脏内科、心内科等)、儿科、肿瘤科等科室工作。不同专业领域的临床药师工作稍有差异，住院与门诊的临床药师工作也稍有差异，但他们最终的目标都是协助医生的工作。
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笔者所在的神经外科监护病房配有3名临床药师，每位药师负责10~14名患者，和神经外科医生、重症监护专科医生、护士一起组成神经外科重症监护病房(Neurosurgery Intensive Care Unit，NSICU)的治疗团队。NSICU的临床药师工作非常出色，不同于内科，这里的临床药师几乎承担了药物治疗的全部工作，而外科医生就专心于手术，分工非常明确。下面笔者就以NSICU为例简要介绍一下这里临床药师的工作内容。
录入和核对患者既往用药史。
对于新入院的患者，临床药师负责核对和录入患者的既往用药史。尽管住院医生在收治患者的时候会开出“初始医嘱”，但有可能会漏掉部分既往用药，所以临床药师会负责查阅患者的既往用药情况。药师会通过医疗保险系统或问诊了解患者入院前用过何种药物，包括草药、药物过敏史、药物不良反应及依从性等。如果没有用药禁忌证，药师会继续给患者用药；如果有禁忌证，药师就根据病情酌情停止或调整用药。这样的好处是，从一开始就可以纠正用药错误，降低不良反应的发生率。
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与治疗团队巡视病房。
NSICU每天的早查房是7点前开始，因此临床药师要在6点半就到病房，回顾患者的资料、实验室检查结果，并查看患者昨晚的病情变化、监护指标、生命体征，以及夜间使用过哪些药物。每个患者的用药情况、实验室检查及药敏结果都会登记在工作记录上，并且每天更新，虽然这样的录入要花费很多时间，但医务人员对患者的情况就很容易了解。第一次查房是临床药师大致了解患者的病情变化，到第2次查房的时候，临床药师就要和医生沟通患者的具体用药问题，提出药物治疗意见，并给出依据。因为UIMC的临床药师对患者情况的熟悉程度不亚于医生，加上丰富的药学知识，因此在医生决定用药的第一时间，药师给出专业的意见很容易被医生接受。
监护和调整患者用药。
对药物的调整和监护主要包括将静脉用药改为口服用药，调整肾功能不全患者的药物剂量，进行肠外营养，调整抗感染药治疗，监护治疗药物和不良反应。虽然NSICU的临床药师都有十几年的工作经验，但在治疗团队中医生的决定始终是第一位的，药师调整用药也要在医生的授权下开具(美国大部分州法律规定药师没有处方权)。但是，NSICU非常注重团队合作，笔者能感觉到这里的药师和医生、护士间的合作非常默契，医生经常会问临床药师：“这样用药你看如何？”笔者认为，这是由于临床药师出色的工作已经赢得了医生的信任。
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为出院患者提供用药咨询和协调出院带药。
在患者出院前，NSICU的药师会打印两份出院带药清单，一份是患者原来的用药，一份是新增加的药物，拿着清单给患者介绍药物的用途、服用方法、注意事项等。出院患者用药咨询的目的是使患者对自己的用药情况有所了解，尤其是在住院期间新增加的药物及处方的变化；对依从性不佳的患者，也可通过药师的咨询提高其依从性；如果患者的出院用药还需要进行监测，如华法林、免疫抑制剂等，药师还要在出院前向患者交代，并嘱其定期随访。
因为患者出院后要到社区药房取药，所以临床药师还要和患者所在的社区药房或家庭医生取得联系，并将处方传给他们。总之，临床药师要确保患者在出院后仍能接受正确的药物治疗。
尽管用药咨询和协调工作占据了临床药师的部分工作时间，但这一工作为医院赢得了患者的信任——UIMC的患者满意度在伊利诺伊州排名第一，尽管UIMC不是全洲最大的医院。
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从事临床药师的教学工作。
UIMC是教学医院，临床药师数量多是因为除了要照顾患者，还有大量的教学工作要做。UIMC每年都要培养一大批临床药师，几乎每位临床药师每年都有课堂教学任务，此外还要带教P4(4年级药师)的临床轮转和PGY1(post-graduate year 1)、PGY2(post-graduate year 2)住院药师实习。他们的带教以临床实践为主，让住院药师参与患者的管理，和住院药师讨论患者的病情和治疗方案，让他们自己找答案，避免灌输，充分发挥了学员的主观能动性。
除了以上日常的工作，NSICU的临床药师还是卒中治疗团队的成员，配备呼机，轮流值班；他们还参与药物相关的几十种治疗指南的制定，如手术预防应用抗菌药、万古霉素使用等。
总之，UIMC临床药师的工作内容、流程和教育制度已经比较完善，与之相比，国内临床药师工作还有较大差距。笔者认为，只有从根本上改革临床药师的教育制度，才能提高我国临床药师的素质；只有把临床药师的工作职责细化，才能充分发挥临床药师的作用。无论如何，每位临床药师都应从自身做起，从点滴做起，以赢得社会的认可。
(作者单位：复旦大学附属华山医院药剂科), 百拇医药