医改：坚定方向 提高效率
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□ 李 玲 陈秋霖
以建立覆盖全民基本医疗卫生制度为目标的新医改，经过3年的努力，取得了可喜的成效。当然，还有很多结构性、体制性的问题没有解决，需要不断调整和完善。针对进一步推进改革面临的挑战，笔者提出以下相应建议。
医改进入深水区，对利益调整的力度加大，改革面临的阻力将增加。如果决心不坚定，政策不稳定，就有可能偏离改革方向。几家国际机构的报告都表明，新医改最受肯定的就是其确定的改革方向。为什么如此重视医改方向？为什么如此重视强调政府责任的医改方向？因为在其他一些国家，往往因为利益博弈导致医改方向摇摆不定，或者陷入周期性的轮回。必须重视政府在医疗卫生领域的作用，是世界卫生组织等总结以往各国医改经验教训得出的结论。一方面，医改的政治保障和组织保障不能削弱，要进一步调动各级政府的改革积极性；另一方面，要通过培训学习等方式，让各级政府官员深刻地认识到，医改等社会领域的建设，不能简单照搬经济领域的改革手段，需要遵循社会建设的规律，需要创新。
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政府对医疗卫生的投入机制应制度化、常态化。新医改以来，财政对卫生的投入增长较快，但投入机制不稳定，缺乏法律和政策保障，政府卫生支出占财政支出的比例仍低于国际平均水平。除了中央和县级政府卫生投入占总投入的比重调整比较明显，省级、市级政府卫生投入所占比重调整不大。尤其是对医疗机构的投入，主要是基建和专项投入，缺乏长效机制，不利于从根本上扭转医疗机构过度逐利的机制。
制度化政府对医疗卫生的投入，有赖于我国整体的财政体制改革。首先是调整财政支出的结构。我国目前的财政支出还是注重经济发展，很大程度上还是“市场财政”，必须调整财政支出中政府对教育、医疗等公共服务领域投入的优先次序，回归“公共财政”的本意，完善社会主义市场经济。
另外，还要强化财政预算，立法确定政府医疗卫生投入的水平和各级政府分担的责任，确定政府卫生投入占GDP或财政支出的比例，财政投入责任适度上移。同时，还要转变机制，统筹使用资金，目标是最终实现基本医疗卫生服务由一个主体支付的“单一支付者”制度。一个挑战是寻找统筹以公民身份为基础的“新农合”、城镇居民医疗保险和以雇佣关系为基础的城镇职工医疗保险的策略；另一个挑战是寻找统筹使用投入公立医疗卫生机构的医保基金和财政资金的策略。
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要探索更为合理的医疗卫生行政管理体制。新医改以来，通过建立医改领导小组等机制，加强了多部门统筹协调，但是部门利益冲突仍然是一个突出问题。而且医改在经济、社会、政治发展中地位的提升，可能反而强化一些部门利益。因此需要继续探索医疗卫生大部制，形成合力，真正为老百姓利益服务。建立统一的决策平台，整合医疗卫生行政管理机构。
投入常态化 体制合理化
成本控制化 推广信息化
要合理控制医疗卫生费用增长。近年来，随着医疗保障覆盖面的扩大，卫生总费用5年翻一番，这和美国1965年实施老人医疗保障和穷人医疗救助制度后的情况类似，长期面临卫生总费用快速上升的压力。
在实现全民医保覆盖的同时，应合理控制医疗卫生费用增长，有两个关键：一是要建立新的补偿方法，扭转医生、医院尽可能多提供服务的激励。支付制度改革能够产生一定的效果，但很多国家的经历表明，支付制度改革的趋势是，历经按服务项目收费(FFS)、按病种组合收费(DRGs)、按日付费、按人头收费、总额预算等创新，逐步变迁到健康维护组织(HMO)、医生薪金制等投入方式，实现筹资方和服务方的整合或实质上补贴供方的方式。研究发现，实施全民医疗保险为主的国家，比实施全民医疗服务为主的国家，医疗卫生成本更高。
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二是重视预防和公共卫生，以避免疾病和由此导致的高医疗成本。真正落实预防为主的方针，必然要求实现医疗服务和公共卫生服务的有效整合。OECD(经合组织)国家的数据显示，实行全民社会保险为主的国家，比实行全民医疗服务的国家，预防和公共卫生服务占医疗卫生服务总量的比重普遍更低。缺乏这两个关键，全民医保覆盖就太“贵”了。
同时，要调整医疗服务体系结构，满足不同需求。医疗卫生服务供给和需求的结构性矛盾，是造成我国“看病难”问题的重要原因。主要体现在三个方面：一是基层医疗机构大量闲置和三级医院人满为患的情况还没有根本扭转。2011年，三级医院病床使用率104.2%，二级医院病床使用率88.7%，一级医院病床使用率只有58.9%。二是护理、康复和慢病管理的供给，不能有效满足人口老龄化和疾病谱从以急性传染病和感染性疾病为主向慢性病为主转换导致的需求增加。三是高收入人群的高端服务需求得不到有效满足。
下一步改革，一是要通过建立“守门人”制度和提高基层医疗服务能力，实现分级医疗。实践表明，拉开不同级别医疗机构报销比例的价格机制，不足以有效引
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导患者分级就诊。应花钱买机制，在扩大医疗保障覆盖的同时，逐步实施强制转诊。二是通过纳入医疗报销范围和转换医疗机构服务功能等方式，引导老年护理、康复等医疗服务的供给。养老机构的老年护理未纳入医疗保险，是当前社会养老发展的重要障碍之一。长期看，我国需要适时实施老年照护保险。现有部分一级医疗机构可向以护理、康复医疗为主转型。三是通过引入社会资本和规范公立医院“交叉补贴”行为，满足日益增加的高端医疗服务需求。应鼓励社会资本办医，同时，也适当允许公立医院通过提供高端医疗，补贴提供基本医疗服务的亏损。
另外，还要以信息化为抓手，改善医疗卫生体系的运行效率。信息化在推进下一步医改中的作用不可或缺。筹资、服务和监管等各个环节，都可以借助信息化提高效率。近几年，医疗信息化建设进展很快，但是标准不统一、信息化管理应用赶不上硬件建设等问题，还没有得到根本解决。下一步改革，一是要统一信息化标准和提高信息化建设的互联互通。可以参考银行业通过“银联”实现系统之间互联互通的模式，建立统一的医疗信息服务公共平台。二是要提高医疗信息化产品的应用。居民电子健康档案是健康信息系统的核心，但是很多都是“死档”，应该激活电子健康档案，真正实现从公共卫生到医疗服务、从出生到死亡的全程健康维护。三是要发挥信息化的管理功能，尤其是对医院内部管控和行业监管的作用。在不能迅速提高管理能力的时候，仅信息的公开，就能有效地约束和调整人们的行为。
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(作者单位：李玲，北京大学中国经济研究中心；陈秋霖，北京大学国家发展研究院)
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由国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》(简称《报告》)日前上报国务院。《报告》指出，自《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》出台以来，新一轮医改统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改各项任务。
3年来，中央投资630多亿元，支持了3.3万所县级医院和城乡基层医疗卫生机构建设，各级政府也进一步加大了资金投入。
截至2011年年底，城乡居民参加3项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到了95%以上。以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成。
公立医院改革试点亦有序推进，17个国家试点城市、37个省级试点城市、超过2000家公立医院开展了改革试点。
《报告》认为，3年医改的成果是初步的、阶段性的，全民医保制度管理体制亟待理顺，公立医院“以药补医”机制亟待破解等。
(辛华), 百拇医药