在协议授权下行使处方权 ——美国临床药师处方权浅析
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——美国临床药师处方权浅析
图为朱曼(右一)与美国同行在一起
□ 朱 曼
美国是最早提出临床药学概念的国家，也是目前临床药学发展得较为成熟的一个国家。经过40余年的发展，美国的临床药学工作已经深入到临床医疗的各个领域。目前，美国绝大多数医院开展了临床药学服务，且其临床药学服务体系非常庞大，几乎囊括了药物使用、患者教育、药品信息、毒物信息、临床研究、ADR监测、药代动力学、药品调剂管理、全胃肠外营养、药物咨询、心肺复苏等各个方面。
今年，笔者有幸参加了中国药学会组织的首批赴美青年临床药师培训。按照培训目的和培训计划，我们在伊利诺伊大学医学中心(UIMC)开展了为期2个月的临床药学实践工作。笔者也因此能亲身体验美国临床药师的日常工作，特别是对美国临床药师处方权的问题有了一定了解，现介绍如下。
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1997年American College of Clinical Pharmacy(ACCP)正式提出有药师参与的合作药物治疗管理(Collaborative Drug Therapy Management，CDTM)。CDTM是美国临床药学服务的组成部分之一，它区别于传统的处方调配、药品分发等药学服务项目，ACCP对CDTM定义是，一个或一个以上的医师与经过资格认证的药师签订合作协议，在相关法规的允许范围内，药师负责患者评价，提出药物治疗相关的医疗化验申请，管理药品，选择、实施、监控、继续或调整药物治疗方法。因此，CDTM实际上是药师在医师书面协议的授权下，承担为患者进行药物治疗的职责。值得说明的是，协议处方权最早应追溯于英国，1992年英国对护士放开处方权，2006年设立处方药师，2008年4月继续加大药师的处方权；在英国卫生部发布的白皮书《英国药房：为未来打造实力》中，药师还可以处理感冒、简单的胃病和皮肤病。英国对处方权扩容，进一步提高了药师在日常基础医疗护理中的地位。
目前美国药学专业技术人员大多拥有处方权，直接参与医师用药选择或作为参谋。临床药师的主要任务是参与查房、治疗、会诊，与医师商讨药物、剂型、剂量的选择，拟订给药方案，掌握每个患者的用药史，监测及评估药物治疗，发现问题并提出建议，对患者负有教育及咨询任务，与医护人员合作，共同为患者服务。
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以笔者临床药学实践的神经外科ICU为例，该ICU实际床位数22张，分别由两名临床药师负责。在早上7点第一次查房中，临床药师与医生、护士一起对患者做简单的巡视；之后临床药师会对患者的主要病史资料进行跟踪，并登记在表格上，以便从指标的变化趋势判断潜在问题的发生，同时审核患者的全部药疗医嘱。在协议医生的处方权限下，临床药师有权对医师开的处方进行修改，如停药、改剂量、换药等，特别是如手术后常规药疗医嘱、抗菌药的剂量和频次、胰岛素品种和剂量等的变更；同时也可基于患者整体评估的基础上，开具相应的检验申请，如抗菌药或抗癫痫药物的血药浓度监测。此外，对于其认为需要专科医生协助进一步优化的医嘱，如肠外、肠内营养医嘱或特殊药物的使用，可开具会诊申请。
临床药师在药师处方权的应用中，态度非常严谨，虽然被授予协定处方权，但如果药师对医师的处方有异议，药师会先和医师讨论，之后才对处方进行更改。此外，在实际工作中，由于临床药师和医生的长期合作，对医生的用药习惯非常熟悉，加之临床药师丰富的专业知识，通常临床药师在查房中如需要简单地变更患者的医嘱，只需说明一下即可。
除了对住院患者的处方权外，美国抗凝门诊中药师处方权的获得也是采用了同样的方式，即通过药师与医生达成一个书面合作协议。这个委托书必须得到医生、所在医院和州的药学专业委员会批准，而后医生将处方权委托给药师，药师可以在抗凝门诊为患者开具华法林、肝素等有限的药物处方。这就是发达国家医疗机构药师职责发展进程的新阶段——有限的药疗决定权。
(作者单位：解放军总医院药品保障中心), http://www.100md.com