医疗付费方式改革的现实选择(1)
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2012年8月1日
【摘要】 目前，医疗付费方式的改革已经成为影响新型农村合作医疗制度稳步推进的关键因素。不同医疗费用支付方式各有利弊，我国新型农村合作医疗的付费方式目前以按项目支付为主，并在一些地区开始了按单病种和按单元付费的试点改革。考虑到我国新型农村合作医疗实施的制度环境和现实情况，多元化的灵活的混合付费方式是我国新型农村合作医疗付费方式改革的现实选择，并应在循序渐进的原则下逐步优化，同时还必须完善相应的配套制度设施。
【关键词】 医疗付费方式； 新型农村合作医疗； 预付制； 按人头付费； 按单病种付费
医疗费用支付方式(简称医疗付费方式)指向医疗服务机构和医生支付医疗服务和药物的价格机制，实质上也是针对医疗机构及医生的监督及激励机制。医疗付费方式的设计是医疗保障制度的一个关键问题，在医疗保障制度中起着杠杆作用，国际经验表明，设计合理的医疗付费方式可以对医疗服务的品质和价格实施有效的监控，抑制“供方诱导需求”现象，控制医药费用的不合理增长，从而实现医疗保障制度的可持续发展。目前，在我国，医疗付费方式的改革是新型农村医疗合作制度稳步推进并最终成功的关键。
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一、医疗费用支付的主要方式及特点
根据医疗费用支付的时间，医疗费用的支付方式可基本分为两类：后付制和预付制。后付制指在医疗服务行为发生后，医疗保险机构以投保人实际发生的医疗费用为基础向医疗机构支付医疗费用的方式，按服务项目付费是典型的后付制。预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险机构按合同规定标准向医疗服务机构预先支付费用的方式，又可分为按总额预付、按人头预付和按病种付费三种方式。
(一)按服务项目付费方式
按服务项目付费，是指医疗保险机构根据医疗服务机构实际提供的医疗服务量和医疗服务的价格支付医疗费用的方式。这是我国目前运用最广泛的一种医疗付费方式，属于“后付制”。在这种支付方式下，医疗费用的高低主要取决于医疗服务项目的多少。这种付费方式的优点是：医疗服务机构的收入与提供的服务量相关，所以病人的要求容易得到满足，而且操作简单。按服务项目付费方式的主要缺陷有：一是缺乏内在费用约束机制，容易诱导医疗服务机构过度提供服务，从而浪费医疗资源，导致医疗费用不合理上涨；二是需要医疗保险机构对繁多的医疗项目进行审核，其审核、监督成本增加。
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(二)按服务单位付费
按服务单位付费是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式，它把患者每次住院分解成每天或其他单元(比如每住院日、每门诊人次)来付费，按照预先确定的每服务单位标准支付医疗费用。其优点是有利于医院抑制不必要的服务和用药，程序简便，且患者可以得到各种医疗服务。其缺点是医院出现人为分解门诊处方或住院次数，增加就诊者门诊次数，延长患者住院天数；由于未对单元服务的总量进行控制，服务量过多或不足都易导致医疗费用总额失控；患者就诊次数增加。
(三)总额预算付费方式
总额预算付费方式是由医疗保险机构与定点医疗服务机构协商后确定其一定时期的总额预算，医疗保险机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，以此预算数作为支付的最高限度，来控制医疗费用的支付。总额预算制的优点是：会促使医疗服务机构降低成本，提高资源利用效率，而且医疗保险机构可以降低监督成本，并降低医疗基金运行的风险。但是在总额预算制下医疗服务机构提供医疗服务的积极主动性严重不足，这可能会阻碍医疗服务技术的更新与发展，降低医院提供服务的积极性和主动性，导致医疗服务数量和质量的下降，患者有可能得不到合理科学的医疗服务，出现“看病难”的现象。而且在总额预算制下，预算总额的合理确定比较困难。
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(四)按病种付费方式
按病种付费是指医疗保险机构支付的医疗费是按诊断的病种来支付的，而与医疗服务机构的服务量和每个病人的实际费用无关。按病种付费分为按单病种付费和按DRGs付费。在按单病种付费方式下，不考虑病人的特征、并发症与合并症等情况，对于诊断为相同病症的患者支付相同的医疗费用；按DRGs付费则是一种病例组合方法，在综合考虑病人特征、并发症与合并症的基础上把具有某一方面相同特征的病例归为一组，支付相同的医疗费用。
按病种付费方式下，如果治疗成本超过了病种支付标准，医疗服务机构就要亏损，因此这种付费方式可以有效抑制过度消费的现象，避免大处方、重复检查，从而有效地控制医疗费用的不合理上涨。但是这种付费方式也可能造成医疗服务机构服务不足和服务质量的下降，当诊断界限不确定时，医疗服务的提供者往往使诊断升级，以获取更多的补偿；另外，在按单病种付费方式下，由于病例的差异导致费用标准的制定缺乏科学性，而按DRGs付费则存在制定标准复杂、调整频繁、管理成本高的缺点。
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(五)按人头付费方式
按人头付费方式是指按照定点医疗服务机构服务对象的人数和事先确定的每人费用定额，预先偿付医疗服务费用的方式。按人头付费方式下，可以促使医疗服务提供方自觉采取费用控制的措施，并通过日常疾病的积极防治，以降低发病率，减少费用开支，从而提高医疗资金利用的效率。其缺点是容易导致医疗供给不足，服务质量下降。
二、新型农村合作医疗付费方式的现状分析
(一)按项目支付是新型农村医疗最基本的付费方式
目前在我国大部分地区的新型农村合作医疗实行了大病统筹(或住院统筹)加门诊统筹的制度。对于门诊统筹，大部分地区采取的都是按照实际门诊费用一定比例报销，并设置一年内报销限额的制度。而对于大病统筹(或住院统筹)普遍采取的付费方法都是设置一定的起付线，参保者超过起付线以上的费用，根据就诊医疗机构级别的不同，根据在报销范围的实际医疗费用按照不同的报销比率报销。无论是门诊统筹还是大病统筹实际上采用的都是按项目支付费用的方式，并且我国目前大部分地区新型农村合作医疗这种按项目支付费用的方式，都不是医保机构直接支付医疗费用给医疗服务机构，而是先由参保农民在就医时垫付，事后再到新农合管理机构进行报销。
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这种付费机制在实务中相对来说可操作性强，对相关信息网络建设的要求较低，所以在新农合制度实施初期是一个比较现实的选择。但是随着新型农村合作医疗制度改革的深入，其弊端越来越明显，且成为影响新型农村合作医疗制度实施效果的重要障碍。各地新农合管理机构的主要职责和精力都放在对参保者的处方、病历、收费清单的审核以及具体补偿金额的计算等工作中，缺乏对医疗服务机构有效的审查和监督，在医疗费用的支付中并没有形成真正的第三方购买机制，参保农民在就医时仍然是作为一个单个的病人，没有能力对医疗服务机构的行为进行监督。医疗服务机构在提供医疗服务的过程中，提供不必要的检查、开大量处方等现象很常见，甚至有些医疗机构对于参保农民诱导过度消费的现象更为严重，导致农民实际医疗负担并没有明显降低，严重影响了新型农村合作医疗制度的实施效果。
(二)部分地区实行了总额预付、按单病种付费方式的改革
随着新型农村合作医疗制度的推进，卫生部已明确提出把支付方式的改革作为新型农村合作医疗制度改革的重点。目前，从全国来看，新型农村合作医疗制度支付方式改革主要集中在新农合基金的门诊总额预付和住院按单病种付费方面。大部分改革试点地区门诊总额预付主要在乡和村两级开展，采取门诊统筹基金总额控制，按人头或者门诊人次确定定额，预付给乡村两级定点医疗服务机构，定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。住院按单病种付费主要在县和乡两级开展，主要选取一些易诊断、治疗方案稳定、疾病界定清楚的病种，按照当地同级医疗机构该病种既往几年的平均诊疗费用，结合物价增长因素和新农合基金能力，确定支付定额。, http://www.100md.com(杨伯坚)
【关键词】 医疗付费方式； 新型农村合作医疗； 预付制； 按人头付费； 按单病种付费
医疗费用支付方式(简称医疗付费方式)指向医疗服务机构和医生支付医疗服务和药物的价格机制，实质上也是针对医疗机构及医生的监督及激励机制。医疗付费方式的设计是医疗保障制度的一个关键问题，在医疗保障制度中起着杠杆作用，国际经验表明，设计合理的医疗付费方式可以对医疗服务的品质和价格实施有效的监控，抑制“供方诱导需求”现象，控制医药费用的不合理增长，从而实现医疗保障制度的可持续发展。目前，在我国，医疗付费方式的改革是新型农村医疗合作制度稳步推进并最终成功的关键。
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一、医疗费用支付的主要方式及特点
根据医疗费用支付的时间，医疗费用的支付方式可基本分为两类：后付制和预付制。后付制指在医疗服务行为发生后，医疗保险机构以投保人实际发生的医疗费用为基础向医疗机构支付医疗费用的方式，按服务项目付费是典型的后付制。预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险机构按合同规定标准向医疗服务机构预先支付费用的方式，又可分为按总额预付、按人头预付和按病种付费三种方式。
(一)按服务项目付费方式
按服务项目付费，是指医疗保险机构根据医疗服务机构实际提供的医疗服务量和医疗服务的价格支付医疗费用的方式。这是我国目前运用最广泛的一种医疗付费方式，属于“后付制”。在这种支付方式下，医疗费用的高低主要取决于医疗服务项目的多少。这种付费方式的优点是：医疗服务机构的收入与提供的服务量相关，所以病人的要求容易得到满足，而且操作简单。按服务项目付费方式的主要缺陷有：一是缺乏内在费用约束机制，容易诱导医疗服务机构过度提供服务，从而浪费医疗资源，导致医疗费用不合理上涨；二是需要医疗保险机构对繁多的医疗项目进行审核，其审核、监督成本增加。
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(二)按服务单位付费
按服务单位付费是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式，它把患者每次住院分解成每天或其他单元(比如每住院日、每门诊人次)来付费，按照预先确定的每服务单位标准支付医疗费用。其优点是有利于医院抑制不必要的服务和用药，程序简便，且患者可以得到各种医疗服务。其缺点是医院出现人为分解门诊处方或住院次数，增加就诊者门诊次数，延长患者住院天数；由于未对单元服务的总量进行控制，服务量过多或不足都易导致医疗费用总额失控；患者就诊次数增加。
(三)总额预算付费方式
总额预算付费方式是由医疗保险机构与定点医疗服务机构协商后确定其一定时期的总额预算，医疗保险机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，以此预算数作为支付的最高限度，来控制医疗费用的支付。总额预算制的优点是：会促使医疗服务机构降低成本，提高资源利用效率，而且医疗保险机构可以降低监督成本，并降低医疗基金运行的风险。但是在总额预算制下医疗服务机构提供医疗服务的积极主动性严重不足，这可能会阻碍医疗服务技术的更新与发展，降低医院提供服务的积极性和主动性，导致医疗服务数量和质量的下降，患者有可能得不到合理科学的医疗服务，出现“看病难”的现象。而且在总额预算制下，预算总额的合理确定比较困难。
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(四)按病种付费方式
按病种付费是指医疗保险机构支付的医疗费是按诊断的病种来支付的，而与医疗服务机构的服务量和每个病人的实际费用无关。按病种付费分为按单病种付费和按DRGs付费。在按单病种付费方式下，不考虑病人的特征、并发症与合并症等情况，对于诊断为相同病症的患者支付相同的医疗费用；按DRGs付费则是一种病例组合方法，在综合考虑病人特征、并发症与合并症的基础上把具有某一方面相同特征的病例归为一组，支付相同的医疗费用。
按病种付费方式下，如果治疗成本超过了病种支付标准，医疗服务机构就要亏损，因此这种付费方式可以有效抑制过度消费的现象，避免大处方、重复检查，从而有效地控制医疗费用的不合理上涨。但是这种付费方式也可能造成医疗服务机构服务不足和服务质量的下降，当诊断界限不确定时，医疗服务的提供者往往使诊断升级，以获取更多的补偿；另外，在按单病种付费方式下，由于病例的差异导致费用标准的制定缺乏科学性，而按DRGs付费则存在制定标准复杂、调整频繁、管理成本高的缺点。
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(五)按人头付费方式
按人头付费方式是指按照定点医疗服务机构服务对象的人数和事先确定的每人费用定额，预先偿付医疗服务费用的方式。按人头付费方式下，可以促使医疗服务提供方自觉采取费用控制的措施，并通过日常疾病的积极防治，以降低发病率，减少费用开支，从而提高医疗资金利用的效率。其缺点是容易导致医疗供给不足，服务质量下降。
二、新型农村合作医疗付费方式的现状分析
(一)按项目支付是新型农村医疗最基本的付费方式
目前在我国大部分地区的新型农村合作医疗实行了大病统筹(或住院统筹)加门诊统筹的制度。对于门诊统筹，大部分地区采取的都是按照实际门诊费用一定比例报销，并设置一年内报销限额的制度。而对于大病统筹(或住院统筹)普遍采取的付费方法都是设置一定的起付线，参保者超过起付线以上的费用，根据就诊医疗机构级别的不同，根据在报销范围的实际医疗费用按照不同的报销比率报销。无论是门诊统筹还是大病统筹实际上采用的都是按项目支付费用的方式，并且我国目前大部分地区新型农村合作医疗这种按项目支付费用的方式，都不是医保机构直接支付医疗费用给医疗服务机构，而是先由参保农民在就医时垫付，事后再到新农合管理机构进行报销。
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这种付费机制在实务中相对来说可操作性强，对相关信息网络建设的要求较低，所以在新农合制度实施初期是一个比较现实的选择。但是随着新型农村合作医疗制度改革的深入，其弊端越来越明显，且成为影响新型农村合作医疗制度实施效果的重要障碍。各地新农合管理机构的主要职责和精力都放在对参保者的处方、病历、收费清单的审核以及具体补偿金额的计算等工作中，缺乏对医疗服务机构有效的审查和监督，在医疗费用的支付中并没有形成真正的第三方购买机制，参保农民在就医时仍然是作为一个单个的病人，没有能力对医疗服务机构的行为进行监督。医疗服务机构在提供医疗服务的过程中，提供不必要的检查、开大量处方等现象很常见，甚至有些医疗机构对于参保农民诱导过度消费的现象更为严重，导致农民实际医疗负担并没有明显降低，严重影响了新型农村合作医疗制度的实施效果。
(二)部分地区实行了总额预付、按单病种付费方式的改革
随着新型农村合作医疗制度的推进，卫生部已明确提出把支付方式的改革作为新型农村合作医疗制度改革的重点。目前，从全国来看，新型农村合作医疗制度支付方式改革主要集中在新农合基金的门诊总额预付和住院按单病种付费方面。大部分改革试点地区门诊总额预付主要在乡和村两级开展，采取门诊统筹基金总额控制，按人头或者门诊人次确定定额，预付给乡村两级定点医疗服务机构，定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。住院按单病种付费主要在县和乡两级开展，主要选取一些易诊断、治疗方案稳定、疾病界定清楚的病种，按照当地同级医疗机构该病种既往几年的平均诊疗费用，结合物价增长因素和新农合基金能力，确定支付定额。, http://www.100md.com(杨伯坚)