双向转诊为何转不起来
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□ 廖新波
医生自由执业，患者是否也可以流动呢？表面上说可以，实际上却有不少因素掣肘。双向转诊是本轮医改解决看病难的重要举措之一，而这项举措受当前医疗制度的影响，推进并不顺畅。笔者认为，双向转诊需要自上而下行动，需要政府和市场的共同支撑。
提倡有力 推动乏力
新医改为公立医院改革绘制了一幅公益性回归的蓝图，但是这蓝图的实现不能基本上依赖医院自身。双向转诊难以实现，原因是什么？依赖市场有余，政府主导不足。
不少公立医院挂着公益性的牌子却在市场上无限发展，而各地方政府大力发展大型医院和中型中医院时，却没有支付应有的建设经费。因此新医改实际上是扩大再生产的过程。这种扩张无疑适应了市场的法则，即尽可能填充每一张床，尽可能从医保多获得资金。患者就成为财源，有了住院患者就可以合理地“创收”。这种创收必然造成民众利益的损失。
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政府除了对大中型医院投入不足之外，对基层医疗机构的投入也不足。社区卫生机构与乡镇卫生院在取消药品加成、实施“收支两条线”不足以保持“体面”生存的压力下，不愿意收患者。而患者一旦到了上级医院，也不愿意回到医疗能力较弱的社区卫生机构或乡镇卫生院，连康复患者也几乎在社区绝迹了。实际上，分级分段医疗已成为空中楼阁。
目前政策上虽然提倡双向转诊，但却没有真正有力的措施推动双向转诊，造成大医院不管大病小病一律接收，甚至不该住院的患者也住院了。主要原因在于：
一是只要求大医院降价而没有合理的补偿。在大医院推行廉价医疗，但医院收费总价却没有下降，加剧了过度医疗。从药品上获得的利润下降之后，如果获得政府相应补偿不足，医疗方面的“薄利多销”就不仅成为医院“促销”的手法，更是很多地方的主调。这种结果无疑促使患者往大医院跑，结果总的诊疗费用仍很高。虽然提高了患者的报销比例，而实际上却加大了支付方(患者与医保)的支付总量。
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二是在促进公立医院公益性回归上，没有实质性措施。在一定程度上，多项改革并没有真正体现公益性。不管患者还是医院，不管是服务的需求还是服务的提供，都是在市场的法则下运行。
三是医生的劳动价值没有回归。由于医生的劳动价值都是变相通过非医疗性“创收”体现，政策上并没有一项有效的措施吸引医生“下沉”，只是单纯地“号召”医生到基层去。因此基层没有医生，患者分流也就无法进行。只有做到医生的劳动价值在大小医院的差距不大，也不是通过过度医疗来获得收益，那么，才会有医生愿意到基层服务。
四是分级分段治疗仍停留在口号上，没有有效的激励政策鼓励患者和医院主动双向转诊。比如要求三级医院科目齐全，导致本来一些可以“下放”的专业或者不需要这么多床位的专业，因为评审需要而一个也不少。又比如，康复科的建立对大医院要求特别严格，而忽视康复患者下放率和对基层康复指导服务的辐射力，使大医院的康复患者比基层康复的还多。
, http://www.100md.com 五是支付制度无约束性。有的地方医保监督不到位、不在行，在个别大医院看什么病都可以报销。加上激励政策无力，医院与患者都愿意尽量使用完“限额”。在对大医院与患者均有利的情况下，谁愿意回到基层？
约束激励 双管齐下
显然，双向转诊只有在政策引导和经济杠杆发挥作用的情况下才能转起来。从各地的情况来看，如果不是这两个支点共同支撑，平衡一定会被打破，不是上转不起来就是下转不下去。要使它转起来，必须让群众看病更加方便、安全和有效。笔者认为还需要注意以下几个方面：
首先，要认识到转诊的主体是就诊者，而不是服务提供者。上转容易下转难，主要是医疗服务的安全性和有效性使就诊者客观上容易接受上送而难接受下转。因此，在推行双向转诊的过程中，不仅要采取一些措施来约束和激励卫生服务的供方医疗机构，还应该注意培养患者对基层医院的信任感，并为他们提供优质的就医体验。
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其次，确立强有力和有效的首诊制度。社区首诊制度的实行与完善是分级医疗和双向转诊的关键性环节，在双向转诊制度中起基础性作用。除非就诊者是自费的，可以完全自由选择医疗机构，否则，所有医保、公费的就诊者必须首先通过社区医院的首诊，才可以转诊。
另外，加大首诊在社区的宣传力度对双向转诊的推行有重要意义。就诊者对首诊在社区的正确态度，就诊者有良好的首诊倾向，对双向转诊实施有促进作用。因此，要努力改变就诊者的就医习惯，使更多的人倾向于选择病后首诊在社区。
第三，要为社区医疗机构配全服务所需的硬件设施(这里不仅指器械设备，药品品规、品种也要对应患者需求做出调整，让患者不必因社区医疗机构无法满足其用药需求转而投向大中型医院)，同时要提升其医务人员的技术能力。“软”“硬”兼施，才能让社区医疗机构真正有能力为患者服务，吸引患者。
第四，建立有效的激励机制，提升大中型医院与社区医疗机构及其医务人员执行双向转诊的积极性。
(作者系广东省卫生厅副厅长), 百拇医药