系统性红斑狼疮治疗明确目标很重要
不仅为了缓解症状，更是为了延长生命
□ 本报记者 吴若琪
每一项治疗、每一种用药都有一定的目的，或抗感染，或止痛，或遏制病情的发展，那么如何设定系统性红斑狼疮(SLE)治疗的最终目标呢？该如何判断现有的治疗是否达到了预期目标呢？SLE治疗有何新进展和新研究？在近日举行的“2012国家风湿病信息论坛暨第二届CSTAR论坛”上，与会专家提出：首先必须清楚的是，SLE治疗的目标不仅是为了缓解患者的临床症状，更是为了延长他们的生命。
狼疮性肾炎：寻找理想治疗方案
狼疮性肾炎(LN)是SLE累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎，是SLE主要的合并症和主要的死亡原因。由于LN直接影响患者的生存，其治疗不仅受到风湿免疫科医生的重视，也为肾脏内科医生所关注。在介绍我国目前LN的治疗现状时，中山大学附属第一医院肾内科余学清教授说，目前，LN的治疗原则是，先给予患者中到大剂量的激素和细胞毒类药物，进行诱导期治疗(3~12个月)；获得治疗效果(即应答)后，还需要较长时间(5~10年)的维持期治疗。
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那么，LN的治疗目标是什么呢？北京协和医院风湿免疫科赵岩教授说：“目前LN的治疗目标已经很明确了，就是达到完全应答或部分应答。2012欧洲抗风湿病联盟(EULAR)指南提出，治疗6~12个月后患者应有部分应答。如果治疗3个月的时候看不到部分缓解的表现，即使有的患者肾脏完全应答可能需要两年时间，也应该及时调换治疗方案。”
临床定义“治疗应答”，包括从直接的临床反应(尿蛋白减少50%以及肾功能保持稳定)到临床完全缓解(CR)状态(肾功能正常，无蛋白尿，且尿检验正常)的范围。余学清指出，近期的临床对照试验显示，仅有5%~20%的LN患者在治疗6个月后达到了严格意义上的CR。研究还显示，那些获得缓解且停止治疗后未出现复发的患者，比出现复发的患者接受免疫抑制治疗的时间要长，一般为5年。因此，LN治疗维持时间需要5年甚至更长的时间。
对于LN的理想治疗方案，余学清指出，应能同时做到个体化治疗和靶向治疗，减少药物毒副作用，预防和减少感染及心血管疾病(CVD)等并发症的发生。他举例说，一名Ⅳ型的LN患者，采用大剂量霉酚酸酯(MMF)治疗方案后出现了肺部感染并发症，只好中途停药进行抗感染治疗。之后经过调整，将MMF的剂量控制在2克/天，不再增加，结果患者预后良好。虽然患者尿蛋白一直没有达到0.15以下的标准，但也没有再发生感染。值得重视的是，LN治疗的目的首先应该是延长患者的生命，而不是仅仅只盯着患者的蛋白尿，不能一味地追求所谓的“彻底治好”。
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余学清还提出，LN的治疗目前还面临很多需要解决的问题，如糖皮质激素和细胞毒类药物的使用使患者的生存率得到了显著改善，但是药物相关毒性仍是主要问题；不是所有的LN患者都能够获得满意的疗效，不同病理类型的LN患者完全缓解率差别还很大，治疗应答率还有待提高。此外，LN治疗10年的临床结局是：80%的患者有效，35%的患者会复发，仍有5%~20%的患者会发展为终末期肾病(ESRD)。LN进行性发展机制和防治措施是什么？LN预后和治疗效果早期预警指标又是什么？这些都是未来应重视的问题。
系统性红斑狼疮治疗：老药新药都有用处
既然LN已经能够实现目标治疗，那么SLE的整体治疗目标是什么？赵岩提出，首先应该明确该如何对狼疮疾病活动情况进行系统评价。目前已有的SLE全身评价体系还不够完善，现在一些新的研究避开了某一个具体评价标准，而是综合多个评价标准，采用“SLE治疗反应指数”(SRI)来进行评价，这种评价方法效果也有待验证。因此，SLE全身治疗的目标到底是什么，仍然需要临床进一步研究。
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在谈到SLE治疗药物的现状和最新进展时，赵岩介绍说，目前临床仍然离不开基于小样本观察和开放式研究的标准治疗(SOC)。在2011年之前，美国FDA批准用于SLE治疗的药物只有3种——阿司匹林、羟基氯喹/氯喹(HCQ/CQ)和糖皮质激素，这3种药物全部是50年之前上市的老药。而其他用来治疗SLE的大多数药物，如非甾体抗炎药(NSAIDs)、甲基强的松龙(MP)、环磷酰胺(CTX)、霉酚酸酯(MMF)、氨甲喋呤(MTX)、硫唑嘌呤(AZA)等都属于适应证外使用。直到去年，FDA批准了一个新的SLE治疗药物，即生物制剂贝利木单抗(Belimumab)。需要注意的是，贝利木单抗总体疗效偏弱，仍然需要加用标准治疗；另外，该药使用52周时有效，76周效果不明显。
赵岩特别强调，应充分认识到羟基氯喹这个上市已几十年的老药在SLE治疗中的重要地位。近期一项研究明确指出，羟基氯喹可以降低SLE患者疾病活动度，减少血栓形成，降低血糖，改善骨密度，减少复发，延长患者的生存时间，降低死亡率等。基于疗效和安全性，大部分SLE患者不论其轻重，羟基氯喹都应该作为全程用药，并可以用于妊娠期。另外，对于成人和儿童狼疮肾炎的治疗，2012欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和ERA-EDTA联合推荐均应使用羟基氯喹治疗，作为基础用药。
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SLE是一个系统性疾病，除了肾脏，它的治疗也应当关注其他多个系统和器官。余学清指出，合理的LN治疗方案还应做到把血压控制在最佳水平(舒张压小于或等于80毫米汞柱)；通过使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和/或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，以最大限度地降低蛋白尿；对血脂异常进行治疗(目标为低密度脂蛋白胆固醇小于115毫克/分升)；肾病综合征患者的抗磷脂抗体水平无论如何都要考虑抗凝治疗；通过补充钙盐和维生素D3预防诱发骨质疏松。另外，由于依从性差是LN治疗失败最常见的原因，因此对患者进行密切随访，提高患者治疗的依从性也显得至关重要。
在谈到SLE治疗的未来发展趋势时，赵岩指出，未来狼疮治疗将进入靶向治疗和少用甚至不用激素的时代。而无激素时代的到来，一方面要借助新药的不断研发，另一方面则要依赖疾病的早期诊断。
除此之外，赵岩指出，SLE临床需要解答的问题还很多，如SLE发病率性别和种族差异的具体原因是什么？为什么几乎所有的治疗方案都是60%有效，40%无效？对于那些治疗无效的患者是否还需要继续治疗以及如何治疗？LN高危人群如何预测和提前干预？怎样联合用药更合理？多靶点药物治疗的利弊是什么？LN患者长期治疗的必要性与可行性又如何……, http://www.100md.com
□ 本报记者 吴若琪
每一项治疗、每一种用药都有一定的目的，或抗感染，或止痛，或遏制病情的发展，那么如何设定系统性红斑狼疮(SLE)治疗的最终目标呢？该如何判断现有的治疗是否达到了预期目标呢？SLE治疗有何新进展和新研究？在近日举行的“2012国家风湿病信息论坛暨第二届CSTAR论坛”上，与会专家提出：首先必须清楚的是，SLE治疗的目标不仅是为了缓解患者的临床症状，更是为了延长他们的生命。
狼疮性肾炎：寻找理想治疗方案
狼疮性肾炎(LN)是SLE累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎，是SLE主要的合并症和主要的死亡原因。由于LN直接影响患者的生存，其治疗不仅受到风湿免疫科医生的重视，也为肾脏内科医生所关注。在介绍我国目前LN的治疗现状时，中山大学附属第一医院肾内科余学清教授说，目前，LN的治疗原则是，先给予患者中到大剂量的激素和细胞毒类药物，进行诱导期治疗(3~12个月)；获得治疗效果(即应答)后，还需要较长时间(5~10年)的维持期治疗。
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那么，LN的治疗目标是什么呢？北京协和医院风湿免疫科赵岩教授说：“目前LN的治疗目标已经很明确了，就是达到完全应答或部分应答。2012欧洲抗风湿病联盟(EULAR)指南提出，治疗6~12个月后患者应有部分应答。如果治疗3个月的时候看不到部分缓解的表现，即使有的患者肾脏完全应答可能需要两年时间，也应该及时调换治疗方案。”
临床定义“治疗应答”，包括从直接的临床反应(尿蛋白减少50%以及肾功能保持稳定)到临床完全缓解(CR)状态(肾功能正常，无蛋白尿，且尿检验正常)的范围。余学清指出，近期的临床对照试验显示，仅有5%~20%的LN患者在治疗6个月后达到了严格意义上的CR。研究还显示，那些获得缓解且停止治疗后未出现复发的患者，比出现复发的患者接受免疫抑制治疗的时间要长，一般为5年。因此，LN治疗维持时间需要5年甚至更长的时间。
对于LN的理想治疗方案，余学清指出，应能同时做到个体化治疗和靶向治疗，减少药物毒副作用，预防和减少感染及心血管疾病(CVD)等并发症的发生。他举例说，一名Ⅳ型的LN患者，采用大剂量霉酚酸酯(MMF)治疗方案后出现了肺部感染并发症，只好中途停药进行抗感染治疗。之后经过调整，将MMF的剂量控制在2克/天，不再增加，结果患者预后良好。虽然患者尿蛋白一直没有达到0.15以下的标准，但也没有再发生感染。值得重视的是，LN治疗的目的首先应该是延长患者的生命，而不是仅仅只盯着患者的蛋白尿，不能一味地追求所谓的“彻底治好”。
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余学清还提出，LN的治疗目前还面临很多需要解决的问题，如糖皮质激素和细胞毒类药物的使用使患者的生存率得到了显著改善，但是药物相关毒性仍是主要问题；不是所有的LN患者都能够获得满意的疗效，不同病理类型的LN患者完全缓解率差别还很大，治疗应答率还有待提高。此外，LN治疗10年的临床结局是：80%的患者有效，35%的患者会复发，仍有5%~20%的患者会发展为终末期肾病(ESRD)。LN进行性发展机制和防治措施是什么？LN预后和治疗效果早期预警指标又是什么？这些都是未来应重视的问题。
系统性红斑狼疮治疗：老药新药都有用处
既然LN已经能够实现目标治疗，那么SLE的整体治疗目标是什么？赵岩提出，首先应该明确该如何对狼疮疾病活动情况进行系统评价。目前已有的SLE全身评价体系还不够完善，现在一些新的研究避开了某一个具体评价标准，而是综合多个评价标准，采用“SLE治疗反应指数”(SRI)来进行评价，这种评价方法效果也有待验证。因此，SLE全身治疗的目标到底是什么，仍然需要临床进一步研究。
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在谈到SLE治疗药物的现状和最新进展时，赵岩介绍说，目前临床仍然离不开基于小样本观察和开放式研究的标准治疗(SOC)。在2011年之前，美国FDA批准用于SLE治疗的药物只有3种——阿司匹林、羟基氯喹/氯喹(HCQ/CQ)和糖皮质激素，这3种药物全部是50年之前上市的老药。而其他用来治疗SLE的大多数药物，如非甾体抗炎药(NSAIDs)、甲基强的松龙(MP)、环磷酰胺(CTX)、霉酚酸酯(MMF)、氨甲喋呤(MTX)、硫唑嘌呤(AZA)等都属于适应证外使用。直到去年，FDA批准了一个新的SLE治疗药物，即生物制剂贝利木单抗(Belimumab)。需要注意的是，贝利木单抗总体疗效偏弱，仍然需要加用标准治疗；另外，该药使用52周时有效，76周效果不明显。
赵岩特别强调，应充分认识到羟基氯喹这个上市已几十年的老药在SLE治疗中的重要地位。近期一项研究明确指出，羟基氯喹可以降低SLE患者疾病活动度，减少血栓形成，降低血糖，改善骨密度，减少复发，延长患者的生存时间，降低死亡率等。基于疗效和安全性，大部分SLE患者不论其轻重，羟基氯喹都应该作为全程用药，并可以用于妊娠期。另外，对于成人和儿童狼疮肾炎的治疗，2012欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和ERA-EDTA联合推荐均应使用羟基氯喹治疗，作为基础用药。
, 百拇医药
SLE是一个系统性疾病，除了肾脏，它的治疗也应当关注其他多个系统和器官。余学清指出，合理的LN治疗方案还应做到把血压控制在最佳水平(舒张压小于或等于80毫米汞柱)；通过使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和/或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，以最大限度地降低蛋白尿；对血脂异常进行治疗(目标为低密度脂蛋白胆固醇小于115毫克/分升)；肾病综合征患者的抗磷脂抗体水平无论如何都要考虑抗凝治疗；通过补充钙盐和维生素D3预防诱发骨质疏松。另外，由于依从性差是LN治疗失败最常见的原因，因此对患者进行密切随访，提高患者治疗的依从性也显得至关重要。
在谈到SLE治疗的未来发展趋势时，赵岩指出，未来狼疮治疗将进入靶向治疗和少用甚至不用激素的时代。而无激素时代的到来，一方面要借助新药的不断研发，另一方面则要依赖疾病的早期诊断。
除此之外，赵岩指出，SLE临床需要解答的问题还很多，如SLE发病率性别和种族差异的具体原因是什么？为什么几乎所有的治疗方案都是60%有效，40%无效？对于那些治疗无效的患者是否还需要继续治疗以及如何治疗？LN高危人群如何预测和提前干预？怎样联合用药更合理？多靶点药物治疗的利弊是什么？LN患者长期治疗的必要性与可行性又如何……, http://www.100md.com
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