重视儿科呼吸疾病的特殊性
□ 朱国旺
儿科呼吸系统疾病的研究是呼吸疾病专业中最活跃的领域，每年在临床与基础研究方面都会有很多新的进展。在不久前第十一届中国呼吸医师论坛暨首届两岸四地慢性气道疾病防治研讨会召开期间，举办了“儿科呼吸疾病发病、诊疗、管理、教育和进展”新闻发布会，首都医科大学附属北京儿童医院副院长申昆玲教授和南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科赵德育教授，分别以《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停》、《重症社区获得性肺炎的诊治经验分享及思考》为例，介绍了儿科呼吸疾病的最新临床研究和进展。
高度重视儿童打鼾
申昆玲指出，儿童睡眠呼吸暂停对心血管系统、体格发育、呼吸系统、学习能力、神经认知、听力、炎症因子的变化、生活质量均有影响。它最常见和最严重的并发症是导致儿童生长发育落后和心血管疾病；其早期首先会影响儿童的认知能力。有研究发现，对小学一、二年级有睡眠呼吸障碍的儿童及时治疗可以防止其成长到中学时发生认知缺陷。
儿童睡眠呼吸暂停主要是由什么原因造成的呢？申昆玲列举了北京儿童医院有关的主要病因研究。数据显示，造成儿童睡眠呼吸暂停的病因中62%为单纯腺样体、扁桃体肥大；30%为腺样体、扁桃体肥大伴肥胖；5%为肥胖；1%为腺样体、扁桃体肥大伴鼻息肉；2%为其他。她希望患儿家长和社区医生能够认识到儿童睡眠呼吸暂停的夜间症状，如张口呼吸、夜间磨牙；打鼾、梦游；出汗、继发夜间遗尿；睡眠不安、噩梦；流涎、夜晚恐惧。还有一些白天症状，如行为困难、语言缺陷；活动增多、吞咽困难；不正常的害羞、食欲下降；上课注意力不集中、学习成绩下降、白天睡眠或瞌睡；反叛或攻击行为等。
申昆玲特别提醒，对儿童睡眠时打鼾要高度重视。有些家长并没有认识到它的危害，并不认为是异常。她说，任何打鼾都是气道受阻的表现，对儿童都有影响。如果儿童每天晚上都有打鼾，一定要去诊治；如果仅在呼吸道感染时才出现打鼾，可以先观察。
儿童睡眠呼吸暂停的治疗方法有多种，申昆玲介绍，有腺样体、扁桃体肥大的手术切除；严重者可使用无创通气，体位治疗，并控制体重。还可以采取药物、口腔矫治器、颅面部手术治疗等。
重症肺炎使用激素需谨慎
社区获得性肺炎(CAP)是儿科临床最常见的疾病。轻症社区获得性肺炎大多数在门诊治疗，临床上困忧医生的主要是重症社区获得性肺炎。“重症社区获得性肺炎的诊断标准国内外并不统一，而英国胸科学会的诊断标准全面、实用，突出全身中毒症状重。”赵德育在报告中指出，重症肺炎的诊断要注意两点，一是有感染中毒症状；二是缺氧症状很严重。她详细陈述了英国胸科学会的诊断标准，具体为①体温38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热；②呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影；③有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者；④合并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者；⑤多器官功能障碍者。其中①②为必备条件，同时具备③～⑤中任一项即可诊断为重症社区获得性肺炎。
重症社区获得性肺炎的治疗是不可回避的难题，赵德育指出：不能单纯依靠炎症介质检测结果用药。对于治疗重症社区获得性肺炎，初始用药是经验性的，而初始经验性用药选择对于疾病的预后至关重要。在抗菌药的选择上，应按指南原则使用。抗菌药选择方案为轻度至中度患者首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/一代头孢菌素；备选二、三代口服头孢菌素；支原体、衣原体、百日咳杆菌感染选用大环内酯类。重度患者抗菌药选择方案为羟氨苄加克拉维酸/氨苄青霉素加舒巴坦；二代或部分三代头孢菌素；苯(氯)唑西林，MRSA、MRSE感染用万古霉素；大环内酯加三代头孢菌素。
赵德育表示，对重症肺炎，激素的使用尚有争议，一部分专家认为重症肺炎由于IL-6、CRP、TNF等炎症介质的大量释放，引起全身炎症反应，出现各个组织器官并发症，而糖皮质激素可减轻炎症反应。Confalonieri M等人完成的随机对照临床试验结果表明：小剂量糖皮质激素可加速重症肺炎患儿的肺部炎症消退，减少并发症，此外，还可缩短机械通气时间，减少住院时间。但Salluh等人进行的文献荟萃分析得出以下结论：激素作为重症肺炎的基础用药并不值得推荐，在有效的抗感染治疗的情况下，使用激素是安全的，但加用激素并不能提高疗效；应用激素可掩盖病情，影响机体免疫功能，使病灶扩散，产生二重感染等。
赵德育说，使用激素应根据病情需要，做到规范化、个体化治疗。当中毒症状明显，患儿出现严重喘憋，脑水肿、中毒性脑病，胸膜大量渗出时可以使用。在使用时间与剂量上，应为短期3～5天使用，并及时停药；如病情需要，可逐渐减量；对特殊患儿，要特殊对待；剂量一般用常规剂量，特殊情况也要特殊对待。, http://www.100md.com