用五运六气解读阳明病

http://www.100md.com 2012年8月27日 中国中医药报 第3765期

     现在注家从脏腑经络思维模式都把“阳明”解释为胃和大肠，认为阳明就是阳气极盛之意，此说一出，便失去了阳明病的真面目。但从五运六气脏气法时思维模式来认识，《素问·天元纪大论》说：“阳明之上，燥气主之。”燥是秋天的主气，是对应肺金的。

    阳明病本义——燥

    阳明本义 《素问·天元纪大论》说：“阳明之上，燥气主之。”或云“阳明之上，燥气治之。”可知阳明是以燥为本气，而燥气是由肺和大肠系统所主。肺系统的生理功能是主气、主皮毛、主宣发、主肃降。

    释燥 燥为阳明本气，性凉，属于次寒，是秋天之气，本性属阴而主肃降。燥甚则寒。燥金克杀肝木系统。《素问·至真要大论》说：“阳明司天，燥淫所胜……筋骨内变。民病左胠胁痛，寒清于中，感而疟，咳、腹中呜，注泄鹜溏……心胁暴痛，不可反侧，嗌干面尘腰痛，丈夫颓疝，妇人少腹痛，目昧眦，疡疮痤痈，蛰虫来见，病本于肝。太冲绝，死不治。”燥凉本性主肃降，一旦受寒或受热都能失去肃降功能。秋气燥金来临，克杀肝木系统，故草木枯槁，水泉涸竭，是为燥金用事之验。经云：天人合一，有验于天者，必有验于人。人体也如斯也。

    唐容川说：“燥气太过……必赖太阴脾湿以济之。《内经》言阳明不从标本，从中见之气化，正是赖中见太阴湿气，以济其燥之义，仲景存津液亦是此义。”

    关于燥气，吴鞠通《温病条辨》中的《补秋燥胜气论》一文论之详细，请读者细细品味，定会大有收获。

    阳明病定义 阳明肺金主皮毛，所以外感六淫，悉从肺入。《素问·五脏生成》说：“诸气者，皆属于肺。”肺主呼吸之气，其生理功能是主一身之气的升降出入运动，并主宰着宣发和肃降。一旦肺气失调就会发生一系列的病理变化，如“肺气失宣”或“肺失肃降”等。如《素问·脏气法时论》说：“肺苦气上逆。”《素问·至真要大论》说：“诸气膹郁，皆属于肺。”就是肺失宣发和肃降的病理反应。不仅如此，还会影响到六腑的通降。《素问·五脏别论》说：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。”此五腑都具有出纳转输、传化水谷的功能。而《素问·阴阳应象大论》说：“天气通于肺。”所以是肺的宣发与肃降在决定着腑道的“通”“降”生理功能。一旦肺的宣发、肃降功能失常，就会发生“胃家实”(注意是“胃家”，包括上面的五腑，不独指胃)的病变。无论是伤于寒，还是伤于热，都能使肺之宣发、肃降功能失常而发病。

    对于阳明肺金与胃的统一问题，我们认为，风寒伤人阳气，开始于太阳；风热伤人阴气，开始于阳明肺金。陈平伯在《外感温病篇》说：“风温外薄，肺胃内应；风温内袭，肺胃受病。其温邪之内外有异形，而肺胃之专司无二致……风温为燥热之邪，燥令从金化，燥热归阳明，故肺胃为温邪必犯之地。”“风温本留肺胃”。王孟英在叶天士《外感温热篇》注中说：“夫温热之邪迥异风寒，其感人也，自口鼻入先犯于肺，不从外解，则里结而顺传于胃。胃为阳土，宜降宜通，所谓腑以通为补也。”至此，大家应该清楚阳明肺金与胃腑的关系了吧。

    阳明肺系本气为凉燥，主阴气，其性肃降，肃降则胃肠通下。风热伤肺，变为热燥，失其肃降之性而逆上，胃肠也失降而出现大小便不调，故治法多用辛苦通降法，辛凉宣肺恢复其肃降功能，可用麻杏石甘汤、白虎汤等；苦寒通下去其结滞，可用承气汤等；合之有宣白承气汤等。承者，从上往下之谓，承接其气，即肃降也，顺下也。

    阳明既然是以凉燥为本性，那么就不能单纯把阳明病解释成“阳明病是气分热盛，是肠胃热盛”，要按阳明病分类论之。

    阳明病分类——寒燥与热燥

    《伤寒论》179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

    阳明肺主皮毛在表，表证不可能不涉及到阳明肺金，故与主阳气而在表的太阳同为上焦，而为太阳阳明病，是太阳阳明同病。阳明肺金既然主表，所以阳明病自然就会有第234条的桂枝汤证和第235条的麻黄汤证，为什么有的人要把它们当作阳明病兼证处理呢？太阳之上，寒气主之。阳明之上，燥气主之。所以太阳阳明病，是寒燥为邪，是阳明本气凉燥气与寒气合邪，故《伤寒论》说：太阳阳明合病，麻黄汤主之。燥淫为害，肺就不能宣发、不能肃降，所以要用麻黄汤之杏仁、麻黄苦温润降之，桂枝甘草之辛甘温以宣通之。后世有杏苏散、通宣理肺丸等。

    少阳三焦主相火，三焦相火亢盛的主方是白虎汤。相火克肺金，而为少阳阳明病。少阳相火为病在气分，不可发汗和利小便。少阳阳明病，燥火为害，故大便难。只有少阳阳明病才能说“阳明病是气分热盛”，轻者可用麻杏石甘汤，重者则用白虎汤、竹叶石膏汤、承气汤等。

    肺感受寒邪或感受火热之邪，都能导致肺主气的升降出入功能失调，从而使肺失宣发或肃降功能，使胃肠“通降”功能失常，而出现“胃家实”的病状，谓之正阳阳明病。“胃家实”可以涵盖太阳阳明病和少阳阳明病在内，所以阳明病有寒燥和热燥之分，不可不知。

    对于这类阳明病的治法，石寿棠概括为“开通”，他说：“开字横看，是由肺达皮毛，与升降之向上行者不同。通字竖看，是由肺下达胃肠，通润、通和，皆谓之通，非专指攻下言也。”抓住一个“肺”字不放，精明。可参看石寿棠所著《医原》、吴鞠通《温病条辨》的补秋燥胜气论(见图1)。

    太阳阳明病的另一个类型是葛根汤证，见《伤寒论》第31条～33条。由于肺失宣发和肃降，使得肺通调水道功能也失常。风寒外束，肺失宣发，经气不利，阻滞津液运行，筋脉肌肉失于濡养，而导致项背强几几或刚痉(《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口禁不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”)；肺失肃降，不能通调水道，水湿停滞肠胃，在肠则“自下利”(即泄泻)，在胃则呕。此种“胃家实”属于津液不四布的水湿，而非大便不通，是一种自我排病现象。

    《伤寒论》在此论述了肺的主气、主宣发肃降、主通调水道及主治节四大功能失调的病理反应，岂能只把阳明解释为胃和大肠？

    脾约——麻子仁丸证

    少阳阳明病是白虎汤证，正阳阳明病是承气汤证，大家都好理解，只有太阳阳明病脾约证不好理解，故解说于下。

    《伤寒论》247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

    麻子仁丸方：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤(炙)，大黄一斤(去皮)，厚朴一尺(炙，去皮)，杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂)。

    上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

    《伤寒论》注家都以脾阴不足解读，不妥。太阳阳明病，肺不肃降而胃家实，故脉浮而胃气强，脾约不布津液则脉涩而小便数、大便难。燥气盛，一是克肝木，肝木郁则横克脾土，而使脾约；二是肺病及母脾土不能布散津液，而使脾约。经云：燥气胜，平以苦温，左以酸辛，以苦下之。麻子仁丸，用杏仁、麻仁、厚朴苦温平燥润燥，白芍、枳实酸寒泻肝，厚朴、枳实、大黄小承气汤苦以通降下之药。(田合禄 山西省太原市杏花岭中医医院)

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