临床用药安全 医生大有作为
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中国医药报刊协会不久前在京召开“临床路径应用研讨会”，邀请了卫生部、国家药品评价中心等部门领导和临床知名医学、药学专家，就我国临床路径管理和药品不良反应监测等方面的热点话题进行深入研讨。国家药品评价中心基本药物监测与评价处副处长田春华在谈到临床医生如何监测药品不良反应时表示，希望医生能积极关注药品安全，参与药品不良反应监测；用眼睛去观察、用心去发现药品不良反应。
调动医生参与监测的积极性
药品不良反应监测具有重要意义，可以及时发现严重药害事件、防止药害事件的蔓延，并促进临床合理用药，提高公众用药安全。田春华说，医院常常是发现不良反应的第一个地点，不论是处方药还是非处方药引起的不良反应，患者一般都会到医院就诊；医务人员常常是药品不良反应的直接接触者，是药品不良反应患者的主要救治者。同时，药品不良反应的深入研究也离不开医院和医生。在医院开展药品不良反应监测有很多优势：有利于提高医生对药品不良反应的警觉性；可以尽早知晓未被认识的药品不良反应；可以提高医生的用药水平和规范用药，减少药物治疗错误；可以促进规范管理，提高医疗质量，减少医疗纠纷。
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如何发动医生参与监测药品不良反应？田春华介绍了华山医院专家总结的经验：原则是调动各方积极性，舆论先行，对医务人员进行药品不良反应监测意义、重要性的教育与宣传，让医院所有工作人员时刻警惕药品不良反应的发生，并知道报告药物不良事件的重要性；在组织方面，建立医、药、护通力合作的监测小组；确定各级、各科室药品不良反应监测的责任人；同时要建立和规范药品不良反应监测的工作方案，明确报告程序中各级责任人；要让医院所有的工作人员时刻感觉到监测小组的存在，如印发药品不良反应简报等；制定降低药品不良反应在医院中的发生率的战略，必须把药品不良反应监测与提高医疗质量紧密结合起来，与医院利益结合起来，与医务人员的利益结合起来；建立发现、筛选药品不良反应的方法，如病历中用药的变化、异常的检验数据等；拓展各种报告药品不良反应或收集药品不良反应报告的方法，如开通药品不良反应报告直线电话、通过内部网络报告等；建立评价药品不良反应报告的程序；定期检查医院中药品不良反应的新趋势；不间断地监测药品不良反应。
田春华还介绍了通过很多方法和手段可以发现药品不良反应，如确定重点监测患者——肝、肾功能差的患者，老年人，多药共用的患者；从有易患因素的患者着手；确定重点监测药物——治疗剂量范围窄、作用广的药物；从容易引发药品不良反应的药物着手；从病历中的“指示剂”药物着手；从“指示剂量”着手；从突然停用药物着手；从减少用药次数着手；从异常实验室检测数据着手；从有不良药物相互作用着手等等。
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预防影响用药安全的医疗机构因素
医疗机构除了要重视对药品不良反应进行监测外，还要注意预防和消除影响药品安全性的因素。田春华说，有些医疗机构在药品储存环节存在不足。如曾经发生的免疫球蛋白导致多例死亡事件，就是因为在储存环境中，使用了加热的设备，导致温度增高，使蛋白质变性。在处方上，医生常不规范用药，如超适应证用药、超剂量用药、不合理给药间隔、过多的联合用药等，给药品安全埋下隐患。这在基层医院比较常见，如对阿莫西林不良反应监测发现，其引起的肾病综合征反应超过预期。经过分析发现，是医生使用剂量超标，超过1倍的使用量；克林霉素也被发现这个问题，其使用原则应该是每日3次，但很多医生常每日1次使用全日剂量；喹诺酮类药物儿童是禁止使用的，但在收集的病例报告中，常有儿童，甚至是低龄儿童使用。
在用药操作上，也存在不遵守操作规程，临床用药监护意识不够，导致不良事件的现象。田春华用阿昔洛韦的案例为例，介绍了这一现象。阿昔洛韦说明书中明确提示：它适用于单纯疱疹病毒感染，带状疱疹、免疫缺陷者水痘的治疗。但国家药品不良反应监测中心数据库资料显示，928份报告中共涉及27种用药原因，其中24种用药原因属于超适应证使用，占88.89%。阿昔洛韦说明书中明确提示仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在1小时以上；静脉滴注时宜缓慢，否则可发生肾小管内药物结晶沉淀，引起肾功能损害。但数据库资料显示，临床上有些病例输液速度过快，滴注时间往往不足1小时。阿昔洛韦说明书中有关药液的配制明确提示：该药配制最后药物浓度不超过7克/升。但数据库资料显示，部分病例未按规定操作，药液的配制浓度过高，有的甚至将0.75克阿昔洛韦溶于50毫升生理盐水中(浓度达15克/升)静脉滴注，导致急性肾衰。阿昔洛韦说明书中明确提示：与肾毒性药物合用可加重肾毒性，特别是肾功能不全者更易发生。但数据库资料显示，临床上存在阿昔洛韦和肾毒性药物合用，最终导致急性肾衰的情况。
北京军区总医院药剂科主任孙世光指出，有关资料评估显示，我国每年约5000万名住院人群中，至少250万人因药物导致的不良反应住院。50万人为严重不良反应，死亡约19万人。对临床使用药品，特别是高危药品的使用剂量、给药途径、联合用药、不良事件等进行监控，有利于加强风险防范，提高安全用药水平。, 百拇医药(朱国旺)