当前位置: 100md首页 > 药学版 > 临床应用 > 正文
编号:12341977
失眠症的选药与药学监护
http://www.100md.com 2012年9月3日 中国医药报2012.09.03

     失眠(Insomnia)是常见的症状,约有20%~40%的成年人不同程度地感到睡眠出现障碍,其中女性多于男性。失眠可能由精神障碍、情绪激动、吸毒饮酒、呼吸障碍等造成,也可能由睡眠有关的肌痉挛、下肢不宁综合征或药物和环境造成。0p, http://www.100md.com

    失眠症在国际睡眠障碍性疾患分类(ICSD-2)中的基本条件有:入睡困难,不能持续睡眠,或苏醒太早,或睡眠质量差(多梦、易醒);尽管有足够的睡眠时间及合适的睡眠环境,但睡眠者在白天仍存在各种功能紊乱,如情绪失控、烦躁、疲乏、反应迟钝、记忆力减退;影响日常工作和生活。导致失眠的原因多种多样,归纳起来大致可分成3类:0p, http://www.100md.com

    应激状态或环境改变(环境、工作、饮食、家庭),破坏了人的正常生活或生物学规律;人体患有精神性或躯体性疾病;不适当的药物影响(成瘾)0p, http://www.100md.com

    失眠症一般分为短暂性、短期、长期失眠。短暂性失眠多与突发症态有关,如遇到突然的打击或刺激,或外出和旅游改变生活环境;短期失眠与外界环境引起的紧张状态(工作、学习、考试)有关,一般持续2~3周;长期失眠多由精神障碍所致,如严重的抑郁症、精神分裂症或药物成瘾,持续时间更长。失眠的表现形式有入睡困难、过早觉醒或睡眠不实,或夜间觉醒的次数过多。多数人表现为第一种,即从清醒状态进入睡眠的潜伏期过长,易表现出烦躁不安。0p, http://www.100md.com

    对失眠症者辨证选药0p, http://www.100md.com

    对入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆,其起效快,作用时间长,保持近似生理睡眠,醒后无不适感。艾司唑仑一次1~2毫克,扎来普隆一次5~10毫克,临睡前服用;硝西泮作用也较迅速,2小时后在血浆中达峰值,一次5~10毫克。地西泮虽较安全,但肌肉松弛的作用明显,醒后有时感觉下肢无力,容易跌倒,口服一次5~10毫克,临睡前服用。0p, http://www.100md.com

    对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者可选用氟西泮一次15~30毫克,其起效快,作用时间长,近似生理睡眠,醒后无不适感;或选用夸西泮、三唑仑。0p, http://www.100md.com

    对由精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠,可选氯美扎酮,在睡前服0.2克;对由于植物神经功能紊乱、内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠,可选用谷维素,一次20毫克,一日3次,但需连续服用数日至数月。0p, http://www.100md.com

    对睡眠时间短且夜间易醒、早醒者,可选夸西泮口服,一次15~30毫克,可延长总睡眠时间,减少觉醒次数。

    对忧郁型的早醒失眠者,在常用催眠药无效时,可配合抗抑郁药阿米替林和多塞平;对常用安眠药无效的患者,选用抗过敏药苯海拉明、异丙嗪亦可奏效。vaa, 百拇医药

    对老年失眠者,10%水合氯醛糖浆仍不失一种安全、有效的药,其起效快,无蓄积作用,醒后无明显的宿醉现象,唯对胃肠黏膜的刺激性偏大,口服一次1~2克,常用其10%糖浆或合剂一次10~20毫升。vaa, 百拇医药

    对服用常用安眠药无效的患者,选用抗过敏药苯海拉明、异丙嗪亦可奏效。vaa, 百拇医药

    为改善起始睡眠(难以入睡)和维持睡眠质量(夜间觉醒或早间觉醒过早),可服唑吡坦一次10毫克或艾司佐匹克隆一次3毫克。其作为一种新型催眠药,作用靶位新、不良反应少,尤其无镇静和宿醉现象,优势已超越前几类药。vaa, 百拇医药

    理清常用催眠药药动学特征vaa, 百拇医药

    催眠药的类别包括:巴比妥类、溴化物类、苯二氮卓类、氨基甲酸类、褪黑素受体激动剂和非苯二氮卓类。20世纪初,人们仅仅依靠溴化物对中枢神经的镇静作用借以助眠。随后巴比妥类药占据了相当长的周期,其作用于神经组织中的突触部分,抑制神经节的传递,抑制脑干网状结构觉醒系统,抑制下丘脑、延髓等部位的神经元;伴随剂量的增加,而相继出现镇静、催眠、抗警觉和麻醉作用,鉴于其对全脑神经元无选择性地抑制,对人体从轻度镇静到催眠和昏迷,甚至死亡,因而渐渐完结其作为催眠药的历程。vaa, 百拇医药

    1957年,药学家成功地合成氯氮卓,标志着苯二氮卓类药的问世,其对γ-氨基丁酸(γ-GABA)受体、受体-Cl-通道复合物等靶位的抑制,引起构型的改变,产生催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛等作用。迄今为止,已约有2000多种苯二氮卓类衍生物问世,在临床广泛应用的不下40多种,成为20世纪中、末期临床上应用最广的药物。但在临床长期应用中,也渐显露出制约其在使用上的征象,如依赖性、戒断症状、白日宿醉、反跳性失眠、记忆障碍、对认知和精神运动功能的损害等。因此,寻求作用于新靶位、选择性强、作用专一的安全催眠药成为临床的新课题(见附表)。vaa, 百拇医药

    服用催眠药须监护vaa, 百拇医药

    
催眠药长期使用易产生耐药性及依赖性,因此应交替使用,并尽量避免长期使用一种药物。氯美扎酮仅限定用于助眠,连续使用不得超过1周。

    选用催眠药时,需要了解睡眠的生理功能,失眠的程度,个体要求,尚需了解药物起效时间的快慢、药物维持时间的长短,并根据使用者的年龄等因素来选择。对不易入睡者应选用起效快、作用维持时间较短的助眠药;对入睡不难,但睡眠不深或夜间易醒者,则选用起效慢、作用维持时间长的助眠药。@:, http://www.100md.com

    地西泮的最大毒性可能与同时滥用酒精有关。在催眠药中,氟西泮的毒性比一般药高,三唑仑和硝西泮的毒性较低。艾司唑仑老年高血压患者慎用;老年人应酌情减量。夸西泮对老年患者、肺及肝肾功能不全者、精神病患者、多动症患者慎用;对妊娠及哺乳期妇女禁用。@:, http://www.100md.com

    服用催眠药期间不得饮用醇类饮料,更应避免饮酒,因酒精可加强这类药物的作用。若长期用药后应逐渐减量,以减少失眠的复发和可能出现的戒断症状。@:, http://www.100md.com

    催眠药均会产生程度不同的戒断症状和宿醉作用;均能进入胎盘,分娩前给药可能抑制新生儿的生命功能,妊娠及哺乳期妇女应用催眠药宜权衡利弊。青光眼、良性前列腺增生症引起的排尿困难者不得使用催眠药,12岁以下儿童不得使用。@:, http://www.100md.com

    催眠药不宜与奋乃静、氯丙嗪等吩噻嗪类药物同服;不宜与苯乙肼、异唑肼等单胺氧化酶抑制剂同服。应避免与其他中枢神经系统抑制剂合用;慎与中枢神经系统镇静剂合用。与抗精神病药、抗焦虑药、麻醉性镇痛药、抗癫痫药和有镇静作用的抗组胺药合用,能增强对中枢神经的抑制作用。@:, http://www.100md.com

    艾司佐匹克隆起效迅速,常见的不良反应有口苦、眩晕、头痛;偶见有记忆障碍,服药期间禁止饮酒,后者可增加嗜睡程度,导致或加重头晕。对妊娠及哺乳期妇女慎用。对伴肾功能不全者或应用可能抑制肝酶CYP3A4活性的药物的患者,起开始剂量可降至一日1毫克,并依据临床状况酌情增至一日2毫克。@:, http://www.100md.com

    佐匹克隆对过敏者、失代偿的呼吸功能不全者、肌无力患者、15岁以下儿童禁用;佐匹克隆可分泌进入乳汁,且乳汁中药物浓度与血浆药物浓度相近,对哺乳期妇女不宜使用。@:, http://www.100md.com

    酒石酸唑吡坦对长期失眠者疗程不应超过4周。对急性酒精中毒者、梗阻性睡眠呼吸暂停综合征患者、妊娠及哺乳期妇女禁用。@:, http://www.100md.com

    服用催眠药期间可降低驾驶员和机械操作者的注意力,服药后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。@:, http://www.100md.com

    雷美替胺(Ramelteon)为褪黑素受体激动剂,可模拟由松果体分泌的褪黑素的生理作用,并作用于褪黑素受体的MT1、MT2亚型,用于难以入睡的患者。@:, http://www.100md.com

    雷美替胺对过敏者禁用。大鼠试验提示,剂量超过临床最大给药剂量197倍时,具有致畸作用,且在妊娠大鼠试验中,分泌至乳汁,因此,对妊娠及哺乳期妇女慎用;对中度肝功能不全者慎用。@:, http://www.100md.com

    服用后避免从事需要注意力集中的危险工作,如驾驶、操作机械和高空作业。@:, http://www.100md.com

    雷美替胺可影响成人生殖激素水平,如降低睾酮水平、升高泌乳素水平,长期或间歇使用,对发育期患者的生殖轴的影响目前尚不清晰,但当患者出现无法解释的闭经、溢乳、性欲下降或生殖系统异常时,应监测泌乳素或睾酮水平。对抑郁症患者服用可加重抑郁症状,甚至出现自杀倾向。@:, http://www.100md.com

    与利福平等肝酶CYP诱导剂合用,可降低雷美替胺的作用。乙醇可抑制精神活动,本品可促进睡眠,两者不宜同时服用。与细胞色素CYP1A2抑制剂氟伏沙明(一次100毫克,一日2次,第三天后加服本品16毫克)合用,与单独应用本品相比,可使本品的药-时曲线下面积增加190倍,血浆峰浓度增加70倍。口服酮康唑一次200毫克,一日2次,第四天后加服本品16毫克,使本品的药-时曲线下面积增加84%,血浆峰浓度增加36%。@:, http://www.100md.com

    附表.常用催眠药的特征和剂量(张石革)


    参见:首页 > 保健版 > 家庭健康 > 失眠睡眠 > 失眠 > 治疗方法