肿瘤过度治疗有害无益
不久前，一位医药学方面的专业人士得知父亲身患的恶性肿瘤已到晚期时，没有为父亲选择手术以及放疗、化疗，只是适当地进行镇静镇痛治疗，并把父亲送回老家，让父亲安享最后的人生。这件事情引起社会广泛关注。人们在思考面对绝症与死亡究竟该如何抉择的同时，另一个问题也进入了人们的视线，这就是目前恶性肿瘤患者普遍接受着的过度治疗。
就此问题，部分业内专家和临床医生表达了各自的观点。他们普遍认为，目前国内恶性肿瘤过度治疗的现象比较普遍，其原因复杂，且严重影响患者的生活质量，医务工作者和患者及家属都应引起重视；只有转变包括医生、患者及家属在内的人们面对恶性肿瘤治疗的整体思路，才可能使这一现象得到一定程度的改善。
过度治疗普遍存在
所谓“过度治疗”，是指医生给予患者的治疗强度超过病情治疗的需要。其结果是不仅给患者造成不必要的痛苦和身心伤害，无益于病情，也浪费医疗资源和增加医疗费用。上海中医药大学何裕民教授长期关注国内恶性肿瘤过度治疗的状况，他指出，我国恶性肿瘤过度治疗的现象在各地、各级医疗机构普遍存在。例如，按照美国肿瘤治疗指南，晚期肺癌患者或者手术后肺癌患者，化疗周期一般不应超过4～6个。可是在我国，长达10个甚至20个周期化疗的现象并不少见。按照美国的这一治疗指南，年龄超过60岁，已达到ⅢA期的肺癌患者，不宜进行放射治疗。因为这些患者免疫力极弱，如经放射治疗，很容易出现放射性肺炎，将加速患者死亡。但在我国，对70岁甚至80岁以上的患者进行放射治疗的也比比皆是。这是极不正常的现象。
, http://www.100md.com
上海某三甲医院肿瘤外科医生向记者表示，近年来，他在临床上感觉恶性肿瘤的过度治疗现象越来越严重。主要表现为放宽住院及治疗标准、扩大手术范围、医用材料过度浪费及过度医疗保健等。
这位医生还指出，近年来抗肿瘤新药、新设备和新治疗方法的问世在一定程度上给恶性肿瘤患者带来了福音。然而，为了获得更大的经济利益，医生和医院往往倾向于放弃传统的治疗手段而去追求技术尚不成熟、疗效尚不确切、费用较高的新方法、新药物。即使是经典治疗方案，不少医务人员亦热衷于尽可能地使用新药，扩大适应证，延长疗程。其中包含的利益驱动既隐蔽又似乎合情合理——疗效明确的药物不良反应也很明确，使用时可能对患者不安全，经济效益也较低；而疗效不明确的药物不良反应多较小或尚不明确，往往具有高额的经济回报。结果，没有相应治疗效益的过度治疗往往占了治疗费用的一半以上，有的甚至比有效治疗的费用高出数倍。这种现象在一定范围内广泛存在，导致恶性肿瘤过度治疗在临床上泛滥。
此外，综合治疗过度现象也十分普遍。将手术、放疗、化疗、生物治疗、中医中药等方法综合起来治疗，一直被认为是恶性肿瘤治疗的有效方法。但是，综合各种方法的治疗并非对所有患者都适用，相当多的患者并不能从中受益。以消化道肿瘤为例，研究表明，胃癌辅助治疗的结局并不令人满意。前瞻性、随机性的多药化疗研究结果显示，5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素(FAM方案)并无延长生存期的作用；欧美的类似研究亦不能证明辅助性化疗对进展期胃癌有效。尽管如此，胃癌患者术后接受长期化疗的现象仍随处可见。虽然结直肠恶性肿瘤对化疗和放疗比较敏感，但目前直肠癌全系膜切除术(TME)患者术后局部复发率只有5%~10%，如果所有患者术后常规接受放(化)疗，意味着90%~95%的患者在进行过度治疗。如果将化疗有效率最高为50%考虑在内，受益者则更是少之又少。广大患者却因此承担着不必要的风险和经济负担。另一方面，大肠癌的化疗目前认为只有亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶，草酸铂、伊立替康等方案被证实有治疗价值，中药、基因药物或细胞因子等几乎没有独特的单药疗效，但后者的临床应用仍相当广泛。
, 百拇医药
何裕民介绍说，恶性肿瘤过度治疗的问题日益引起医学界和社会各界的重视。有人认为，对晚期恶性肿瘤患者实行对症治疗、姑息肿瘤病灶存在的治疗方式，似乎不太人道，但如果过度治疗，对晚期恶性肿瘤患者来说无异于雪上加霜。临床常常可以见到，恶性肿瘤患者的死亡不是因为肿瘤本身造成的，而是由于过度的、“积极的”杀伤性治疗所致。例如，肝癌合并腹
水、黄疸患者，如果仍然采用手术和化疗药物介入治疗，结果可能导致患者肝功能衰竭而死亡。还有肺癌患者肺气肿、淋巴结转移，肺叶切除后再化疗，结果患者可能呼吸衰竭更严重；白细胞过低仍然坚持高强度化疗，结果患者骨髓衰竭，合并感染高热而死亡等等。
医患双方均有责任
北京某三甲医院一位普外科医生对记者说，目前他所在的医院，除产科外，所有科室都在收治肿瘤患者，医院的肿瘤治疗“一派繁荣景象”。如果患者诊断出患有恶性肿瘤，除少数因经济或健康状况太差无法治疗外，绝大多数一定会积极接受治疗。此时医生如果出于利益因素、自我保护因素，或对该恶性肿瘤治疗认识不够专业等原因，给予或建议患者过度接受治疗，患者是很难拒绝的；也存在医生的建议已足够专业，但患者因对恶性肿瘤的恐惧而强烈要求手术根除、用好药、用贵药等，认为这才是惟一的出路；医生通常也会尊重患者的意见，在知情同意的条件下给予过度治疗。可以认为，恶性肿瘤过度治疗不仅是医生和医院的问题，患者以及患者家属也难辞其咎。
, http://www.100md.com
据了解，医生和医院方面对恶性肿瘤采取过度治疗的态度，首先是出于自我保护。随着信息资源的不断扩大，患者从各方面获得的医疗信息也越来越多，使得没有一定医学基础的他们对临床医疗处于一种一知半解的状态中，加上法律意识增强，媒体的负面报道也在不断充斥耳目，很多患者在就医一开始就充满了警惕与疑问，医患关系非常紧张，医生稍有不慎就会被患者质疑，此时医生多采用大量的检查、化验以确保诊断准确无误、“宁左勿右”的治疗以避免患者及家属误解医生不负责任、不给予积极治疗而产生纠纷；其次是部分临床医生对肿瘤的认识不足，对癌前病变、交界性肿瘤、低度恶性肿瘤和高度恶性肿瘤存在认识上的混淆，在制定治疗方案时，往往过于注重对恶性肿瘤的彻底杀伤或根治，从而导致手术范围扩大化，放、化疗疗程过长，剂量过大；另外还存在少数医生医德低下，无视患者的痛苦，为追求经济效益而不断推荐昂贵的检查及治疗方法；或为了自己的科学研究、课题项目诱导患者采用尚未成熟的治疗方式。
这位医生说，患者及家属对恶性肿瘤过度治疗不但不会拒绝，还可能会支持这一行为。在人们的传统观念中，罹患恶性肿瘤意味着死亡。出于对死亡的恐惧，患者通常在绝望之余会不惜一切代价去治疗，四处求医问药，只要有一线希望就积极配合，认为只有“根治”方能万无一失；认为放疗、化疗多多益善，只有好药、贵药、进口药才能有效，即使最后仍无回天之力，也尽了力，对得起自己了。这种观点在患者家属中也非常突出，一方面是因为担心患者埋怨，另外也是害怕社会舆论谴责的结果。
, 百拇医药
转变观念与坚持循证是改变现状关键
何裕民认为，恶性肿瘤治疗要做到“以人为本”，要以最大限度延长患者生命、提高生存质量为终极目的。对晚期恶性肿瘤患者应该针对病情，采取不同的对症治疗方法，以改善症状，减轻痛苦，让患者与癌“和平共处”，从而达到延长寿命，提高生存质量的目的。对待恶性肿瘤患者，目前治疗手段主要是手术、放疗和化疗，被称为治疗恶性肿瘤的“三板斧”，但却不一定适合所有、尤其是晚期恶性肿瘤患者。让恶性肿瘤患者与癌“和平共处”，是现代医学治疗肿瘤观念的一种根本转变，它以提高临床获益率为根本目的。通俗地讲，就是当恶性肿瘤处于稳定期，即人体内的肿瘤停止生长或生长非常缓慢时，患者就可以和癌“和平共处”，放弃原本打“歼灭战”的战术，和肿瘤打一场以提高自身免疫力为主的“拉锯战”。
同时，正确评价恶性肿瘤治疗的效果及患者的生存质量需要循证医学做出系统的评估。何裕民表示，只有以循证医学为基础，制订完善、系统的诊疗方案才能尽可能地以最小的医疗成本获得最大的治疗效果；才能有效避免过度治疗，使患者受益。目前，许多医生多凭借肿瘤治疗常规和个人经验来制定治疗决策。由于每位患者存在个体差异，使医生的决策准确性不高，针对性也不强，难以做到科学合理。这就需要临床医生不能全凭主观经验作决定，也不能轻易地全盘接受文献资料，而是要在循证医学的基础上通过实践反复验证、调整治疗策略，通过医生-证据-患者-结果评估-医生，这个连续的、反复循环的决策过程，制订个体化的治疗方案，将医生经验与病情实际进行统一，权衡治疗的性效比及经济性，对患者的社会经济及心理状态做出综合评价。只有这样才能达到最佳效益，改善患者生命质量。, 百拇医药(陈铮)
就此问题，部分业内专家和临床医生表达了各自的观点。他们普遍认为，目前国内恶性肿瘤过度治疗的现象比较普遍，其原因复杂，且严重影响患者的生活质量，医务工作者和患者及家属都应引起重视；只有转变包括医生、患者及家属在内的人们面对恶性肿瘤治疗的整体思路，才可能使这一现象得到一定程度的改善。
过度治疗普遍存在
所谓“过度治疗”，是指医生给予患者的治疗强度超过病情治疗的需要。其结果是不仅给患者造成不必要的痛苦和身心伤害，无益于病情，也浪费医疗资源和增加医疗费用。上海中医药大学何裕民教授长期关注国内恶性肿瘤过度治疗的状况，他指出，我国恶性肿瘤过度治疗的现象在各地、各级医疗机构普遍存在。例如，按照美国肿瘤治疗指南，晚期肺癌患者或者手术后肺癌患者，化疗周期一般不应超过4～6个。可是在我国，长达10个甚至20个周期化疗的现象并不少见。按照美国的这一治疗指南，年龄超过60岁，已达到ⅢA期的肺癌患者，不宜进行放射治疗。因为这些患者免疫力极弱，如经放射治疗，很容易出现放射性肺炎，将加速患者死亡。但在我国，对70岁甚至80岁以上的患者进行放射治疗的也比比皆是。这是极不正常的现象。
, http://www.100md.com
上海某三甲医院肿瘤外科医生向记者表示，近年来，他在临床上感觉恶性肿瘤的过度治疗现象越来越严重。主要表现为放宽住院及治疗标准、扩大手术范围、医用材料过度浪费及过度医疗保健等。
这位医生还指出，近年来抗肿瘤新药、新设备和新治疗方法的问世在一定程度上给恶性肿瘤患者带来了福音。然而，为了获得更大的经济利益，医生和医院往往倾向于放弃传统的治疗手段而去追求技术尚不成熟、疗效尚不确切、费用较高的新方法、新药物。即使是经典治疗方案，不少医务人员亦热衷于尽可能地使用新药，扩大适应证，延长疗程。其中包含的利益驱动既隐蔽又似乎合情合理——疗效明确的药物不良反应也很明确，使用时可能对患者不安全，经济效益也较低；而疗效不明确的药物不良反应多较小或尚不明确，往往具有高额的经济回报。结果，没有相应治疗效益的过度治疗往往占了治疗费用的一半以上，有的甚至比有效治疗的费用高出数倍。这种现象在一定范围内广泛存在，导致恶性肿瘤过度治疗在临床上泛滥。
此外，综合治疗过度现象也十分普遍。将手术、放疗、化疗、生物治疗、中医中药等方法综合起来治疗，一直被认为是恶性肿瘤治疗的有效方法。但是，综合各种方法的治疗并非对所有患者都适用，相当多的患者并不能从中受益。以消化道肿瘤为例，研究表明，胃癌辅助治疗的结局并不令人满意。前瞻性、随机性的多药化疗研究结果显示，5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素(FAM方案)并无延长生存期的作用；欧美的类似研究亦不能证明辅助性化疗对进展期胃癌有效。尽管如此，胃癌患者术后接受长期化疗的现象仍随处可见。虽然结直肠恶性肿瘤对化疗和放疗比较敏感，但目前直肠癌全系膜切除术(TME)患者术后局部复发率只有5%~10%，如果所有患者术后常规接受放(化)疗，意味着90%~95%的患者在进行过度治疗。如果将化疗有效率最高为50%考虑在内，受益者则更是少之又少。广大患者却因此承担着不必要的风险和经济负担。另一方面，大肠癌的化疗目前认为只有亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶，草酸铂、伊立替康等方案被证实有治疗价值，中药、基因药物或细胞因子等几乎没有独特的单药疗效，但后者的临床应用仍相当广泛。
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何裕民介绍说，恶性肿瘤过度治疗的问题日益引起医学界和社会各界的重视。有人认为，对晚期恶性肿瘤患者实行对症治疗、姑息肿瘤病灶存在的治疗方式，似乎不太人道，但如果过度治疗，对晚期恶性肿瘤患者来说无异于雪上加霜。临床常常可以见到，恶性肿瘤患者的死亡不是因为肿瘤本身造成的，而是由于过度的、“积极的”杀伤性治疗所致。例如，肝癌合并腹
水、黄疸患者，如果仍然采用手术和化疗药物介入治疗，结果可能导致患者肝功能衰竭而死亡。还有肺癌患者肺气肿、淋巴结转移，肺叶切除后再化疗，结果患者可能呼吸衰竭更严重；白细胞过低仍然坚持高强度化疗，结果患者骨髓衰竭，合并感染高热而死亡等等。
医患双方均有责任
北京某三甲医院一位普外科医生对记者说，目前他所在的医院，除产科外，所有科室都在收治肿瘤患者，医院的肿瘤治疗“一派繁荣景象”。如果患者诊断出患有恶性肿瘤，除少数因经济或健康状况太差无法治疗外，绝大多数一定会积极接受治疗。此时医生如果出于利益因素、自我保护因素，或对该恶性肿瘤治疗认识不够专业等原因，给予或建议患者过度接受治疗，患者是很难拒绝的；也存在医生的建议已足够专业，但患者因对恶性肿瘤的恐惧而强烈要求手术根除、用好药、用贵药等，认为这才是惟一的出路；医生通常也会尊重患者的意见，在知情同意的条件下给予过度治疗。可以认为，恶性肿瘤过度治疗不仅是医生和医院的问题，患者以及患者家属也难辞其咎。
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据了解，医生和医院方面对恶性肿瘤采取过度治疗的态度，首先是出于自我保护。随着信息资源的不断扩大，患者从各方面获得的医疗信息也越来越多，使得没有一定医学基础的他们对临床医疗处于一种一知半解的状态中，加上法律意识增强，媒体的负面报道也在不断充斥耳目，很多患者在就医一开始就充满了警惕与疑问，医患关系非常紧张，医生稍有不慎就会被患者质疑，此时医生多采用大量的检查、化验以确保诊断准确无误、“宁左勿右”的治疗以避免患者及家属误解医生不负责任、不给予积极治疗而产生纠纷；其次是部分临床医生对肿瘤的认识不足，对癌前病变、交界性肿瘤、低度恶性肿瘤和高度恶性肿瘤存在认识上的混淆，在制定治疗方案时，往往过于注重对恶性肿瘤的彻底杀伤或根治，从而导致手术范围扩大化，放、化疗疗程过长，剂量过大；另外还存在少数医生医德低下，无视患者的痛苦，为追求经济效益而不断推荐昂贵的检查及治疗方法；或为了自己的科学研究、课题项目诱导患者采用尚未成熟的治疗方式。
这位医生说，患者及家属对恶性肿瘤过度治疗不但不会拒绝，还可能会支持这一行为。在人们的传统观念中，罹患恶性肿瘤意味着死亡。出于对死亡的恐惧，患者通常在绝望之余会不惜一切代价去治疗，四处求医问药，只要有一线希望就积极配合，认为只有“根治”方能万无一失；认为放疗、化疗多多益善，只有好药、贵药、进口药才能有效，即使最后仍无回天之力，也尽了力，对得起自己了。这种观点在患者家属中也非常突出，一方面是因为担心患者埋怨，另外也是害怕社会舆论谴责的结果。
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转变观念与坚持循证是改变现状关键
何裕民认为，恶性肿瘤治疗要做到“以人为本”，要以最大限度延长患者生命、提高生存质量为终极目的。对晚期恶性肿瘤患者应该针对病情，采取不同的对症治疗方法，以改善症状，减轻痛苦，让患者与癌“和平共处”，从而达到延长寿命，提高生存质量的目的。对待恶性肿瘤患者，目前治疗手段主要是手术、放疗和化疗，被称为治疗恶性肿瘤的“三板斧”，但却不一定适合所有、尤其是晚期恶性肿瘤患者。让恶性肿瘤患者与癌“和平共处”，是现代医学治疗肿瘤观念的一种根本转变，它以提高临床获益率为根本目的。通俗地讲，就是当恶性肿瘤处于稳定期，即人体内的肿瘤停止生长或生长非常缓慢时，患者就可以和癌“和平共处”，放弃原本打“歼灭战”的战术，和肿瘤打一场以提高自身免疫力为主的“拉锯战”。
同时，正确评价恶性肿瘤治疗的效果及患者的生存质量需要循证医学做出系统的评估。何裕民表示，只有以循证医学为基础，制订完善、系统的诊疗方案才能尽可能地以最小的医疗成本获得最大的治疗效果；才能有效避免过度治疗，使患者受益。目前，许多医生多凭借肿瘤治疗常规和个人经验来制定治疗决策。由于每位患者存在个体差异，使医生的决策准确性不高，针对性也不强，难以做到科学合理。这就需要临床医生不能全凭主观经验作决定，也不能轻易地全盘接受文献资料，而是要在循证医学的基础上通过实践反复验证、调整治疗策略，通过医生-证据-患者-结果评估-医生，这个连续的、反复循环的决策过程，制订个体化的治疗方案，将医生经验与病情实际进行统一，权衡治疗的性效比及经济性，对患者的社会经济及心理状态做出综合评价。只有这样才能达到最佳效益，改善患者生命质量。, 百拇医药(陈铮)
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