下游医药分开：向上游产业传导变革信号
用药结构变化 药房成本凸显
“试点两个月以来，友谊医院出现了‘三降三升三变化’：门诊医保病人次均费用、门诊医保病人次均药费、门诊自付费用出现下降；百姓满意度、服务质量、医院收益率上升；医院管理模式、服务模式、患者就医行为的变化。”
“友谊医院也在探索怎样使医院药品实现零库存，即在药品被使用之前，可以将绝大部分药品成本转移给药品供应商，而将药事服务人员的技术服务这部分保留在医院。”
9月1日，由中国人民大学公共管理学院、北京市医院管理局联合主办、群英时代文化传媒(北京)有限公司和国药励展共同承办的“首届北京市公立医院改革实践高峰研讨会”在京召开。在此次研讨会上，首家试点医药分开的北京友谊医院执行院长辛有清详细介绍了该院试点医药分开的情况。
试点经验显示，作为药品消费的最大终端，公立医院改革必将牵一发而动全身，对医药行业整个产业链产生影响。医药行业需提前做好准备。
从卖药转到卖服务
5月18日，北京市发布《北京市公立医院改革试点方案》，先期选择北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院、北京儿童医院5家市属公立医院，分别在医药分开、法人治理运行机制、医保付费机制等不同方面进行试点。友谊医院作为首家试点医药分开的医院，取消15%的药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，医事服务费实行医保定额报销。
7月1日零时起，北京市公立医院改革全面启动，友谊医院中西药品共计1670种全部以进价销售。
辛有清介绍，以今年1~6月份的均值与试点以来8周均值相比，门诊医保次均费用从449.97元下降到379.36元，减少了70.61元，下降了15.69%；门诊医保次均药费从344.42元下降到241.53元，减少了102.89元，降幅为29.87%。门诊医保患者次均自付费用从175.78元下降到105.41元，减少70.37元，降幅达40.04%。与此同时，医保就诊人数和人次有所增长，增幅在10%左右，但报销总费用总体持平，还略有下降。
“医药分开使医院告别了与药品利益关联的时代：医院收入从原来13%的财政补偿、40%的医疗收入、47%的药品收入三个补偿渠道变为财政补偿和医疗收入两个渠道，医院从‘卖药’走向‘卖服务’。”辛有清表示，医药分开后，医院更加注重医疗行为的规范，更加注重费用的构成，更加注重医德医风建设，更加注重对市场需求的研究。这些变化，也促使医生从眼里有“病”向心中有“病人”的方向转变。
辛有清强调，试点带来的变化是综合改革作用的结果。“如果仅仅是医药分开，没有付费制度的改革，可能达不到今天的效果。”
据悉，2011年9月，友谊医院正式启动了总额预付，医保人均费用出现下降；同年11月17日还启动了按病种分组(DRGs)付费。在108个付费病组当中，友谊医院采用了103个进行结算，共结算医保患者21141例，其中DRGs结算是6375例。在这6375例中，盈余5113例，超支1241例，盈余额达1837万元。
医药分开加上医保付费方式的改变，使得医院对药品的态度改变很大。辛有清直言，由于综合性改革，药品从原来的收入项目变成了成本项目，医院必须想办法对其进行合理控制。友谊医院已经成立了集采中心，进行药品的阳光采购。此外，医院迫切希望通过医管局或者医院采购联盟，实现医院药房零库存。
辛有清算了一笔账，今年7月份，友谊医院122位药房员工的工资成本包括医院药品运行成本，总计201万元。一年下来，医院药房的成本将高达2500万元。“我们目前正在探索在药品使用之前，让所有药品成本转移给药品供应商，而将药事服务人员的技术服务保留在医院。”
资料显示，在2010、2011年两年当中，友谊医院的药品加成创收分别是1.1亿元和1.26亿元。
多方利益面临调整
友谊医院试点的结果显然是北京市医改办乐于看到的。
北京市医改办主任韩晓芳指出，北京市公立医院改革方案特点之一就是综合性改革，改革中涉及的六大任务都是相辅相成，协调推进；其次是财政、价格、医保三项政策必须联动。
“医药分开的目的就是通过破除以药补医机制，让医院从卖药转向卖服务，遏制大处方、过度用药、滥用抗生素等，以降低老百姓医药费用。友谊医院两个月的试点结果比我们预期的要好。”韩晓芳说。
面对在试点医院表达出的控费诉求，韩晓芳认为可以通过两个手段达成愿望：一是医保发挥集团招标采购的优势；二是医院也可以搞医院联合体来共同招标采购，尽量把药品和耗材的价格水分挤出来。
北京市医管局副局长毛羽表示，“试点进行市属医院的药品统一采购”是北京市医管局年初设定的15件实事之一。北京市医管局已经制定出了市属医院所用的药品目录。“再往下走实际上就是采购量的问题，还需要多部门配合。”
北京市人力与社会保障局副巡视员蒋继元也表示，医保资金是参保群体的保命钱，医保部门作为参保人员最大的利益保障代表，需要通过集团招标采购来购买服务，即通过医疗保险购买最廉价、最高效、最安全的医疗服务。
显然，公立医院改革已经触及到医、药和医保等多方利益。韩晓芳直言，医药分开使得药品、耗材供应商跟医院、医生的根本利益发生了变化，以前是价格越高，三方越高兴，而现在是医院希望药品和耗材价格尽可能低。这必将引起医药流通领域的深刻变革，同时推动企业产品结构的调整和生产技术的提升，对药品、耗材生产企业的整合洗牌也是一种促进。
同仁医院院长伍冀湘也指出，医药分开后，医院的经济效益跟药品销售不再有直接关系，药品总的销售额度一定会下来。但“降价可能不是唯一途径，企业需要打造品牌、生产出质优价廉的药品、能够在整个医药卫生机构和患者当中有良好的口碑。”
一位医药企业高管表示，医院对于药品成本的控制，一定会带来用药结构的巨变，临床上受到青睐的不再是高价格、高回扣的产品，而是真正疗效好、安全性高的产品。“整个普药的市场格局也会发生变化，类似于奥美拉唑这样的高端仿制药可能成为医院用药重点。经过几轮洗牌，国内现有17万个药品批号最后恐怕只有1万多个能够留下来。”
中国医药企业管理协会副会长牛正乾也表示，医院希望药房零库存，将药房整个交给药品批发商，这对医药物流已经延伸到医院的医药批发企业来说是个巨大的机遇。此外，当医院用药不再跟医院和医生利益相关时，大量的处方会出现外流，药品零售企业也将因此迎来盼望已久的春天。
韩晓芳认为，要想彻底切断医与药的经济利益联系，还需要配套实施公立医院的用人制度和分配制度改革。“当医生的技术价值得到体现，能够通过正当的渠道提高收入、体面生活时，他们将不再或者是不敢挣红包。公立医院改革是一个非常复杂的系统工程，但问题会得到逐步解决。”韩晓芳说。
延伸阅读
深圳医药分开两月取得阶段性成果
日前，深圳市卫生和人口计划生育委员会通报了医药分开改革以后深圳公立医院的运行情况：深圳公立医院和社康中心药费均有所下降；一定程度上遏制了临床过度用药。
今年7月1日，深圳市67家公立医院、569家社康中心全面取消药品加成费用，成为全国首个取消所有公立医院所有药品加成的大城市。改革两个月来，深圳市公立医院每门诊人次费用195.9元，同比降幅4.3%；其中每门诊人次药品费用74.3元，同比降幅11.2%。全市社康中心每门诊人次费用56.0元，同比降幅4.9%；其中药费26.4元，同比降幅21%。
同时，医药分开一定程度上遏制了临床过度用药，遏制了门诊输液和抗生素的过度使用。2011年11月，深圳公立医院门诊患者抗菌药物处方比例为20.43%(卫生部要求这一比例不超过20%)，而今年7~8月，深圳的这一比例下降到13.7%；门诊静脉输液病人比例下降到8.8%；推进新的基本药物采购制度后，遏制了高价药物的使用；药品在医院收入占比为32.5%，同比下降4.4%。
通报称，改革后，深圳医保人群减轻了个人自付费用。按2011年统计口径，一年可直接减轻参保人自付费用2.09亿元。
(逸才)(本报记者 胡 芳)