药店擅改医嘱，顾客用药无效怎么办？
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漫画/耿彪
本期话题
老张因浑身瘙痒，起皮疹和疙瘩，在某医院接受治疗，医生处方西替利嗪和雷公藤，服药一周后稍有好转。由于医院离家较远，交通不方便，老张想用原药继续治疗，于是拿着吃剩的药品及铝箔包装板到A药店购药。药店老板看了后，告诉老张，本店只有西替利嗪，没有雷公藤。雷公藤是止痛和关节炎用药，改用尼美舒利效果相同，同时把药放在老张面前。老张稀里糊涂地把药买了回去，服用一周后，觉得症状非但没有继续好转，似乎还有些加重，并且出现腹痛、恶心、呕吐、眼球微黄等新症状，于是来A药店找老板讨说法。老板说药是老张自己决定买的，和他没有关系。老张说你卖药就应对患者负责，吃了你推荐的药我为什么会出现新的症状，你得说清楚；而且要是到医院检查有事的话，你还得赔偿我的损失。读者朋友，遇到这样的事情，您说A药店的老板该怎么办？
观点一：提升药学专业水平
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荐药需要具备药学知识
药店老板为顾客推荐药品固然是出于诚意，但需要注意的是，药店老板一定要具备这方面的药学知识。从本话题看，患者服用尼美舒利是否对症值得商榷。而且雷公藤是中药，尼美舒利是西药，二者能否替代令人质疑。因此，药店老板在推荐药品的同时，一定要掌握相关的药学知识，只有这样，才能更好地为顾客服务，避免出现错误，造成不良后果。
观点二：承担荐药失误的责任
勇于认错 赔偿损失
尼美舒利为非甾体抗炎药，它的不良反应有胃灼热、恶心、胃痛，少数人有过敏性皮疹。服药期间还会出现肝损伤症状，如厌食、恶心、呕吐、腹痛、疲倦、尿赤或眼黄等。另据美国FDA报道，尼美舒利可能引起严重心血管血栓性不良事件，心肌梗死和中风的风险增加，其风险可能是致命的。老张本身起皮疹和疙瘩，在医生开西替利嗪和雷公藤服药一周有好转的情况下，拿着原药来A药店购药。A药店老板在没有雷公藤时却建议用尼美舒利来代替，并说二者效果相同，而对诸多的不良反应不去考虑，真是糊涂顾客碰到了糊涂老板。就这样，一件本不该发生的事件却发生了，患者服药后不但没有疗效，反而病情加重，胃、肝等出现了严重的不良反应。作为药店老板，在事情发生后，不是主动去承认失误，挽回损失，而是推脱责任，置之不理。药品与药品之间都会发生相互作用，如果抱着想当然，试试看，该不会有万一等心理去对待顾客购药，铸成大错是迟早间的事。A药店老板只有勇于承认错误，好言安抚顾客并做好善后工作，赔偿老张的损失才是上策。
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知错必改 赔礼道歉
本话题中药店过错有三：一是违规销售处方药。尼美舒利属于处方药，药店老板没有要求顾客出示处方并经药师审方就直接售药，严重违反了《处方药与非处方药流通管理暂行规定》第十条“处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方销售、购买和使用。执业药师或药师必须对医师处方进行审核、签字后依据处方正确调配、销售药品”。二是没有对顾客进行专业的用药指导。在整个销售过程中，药店老板既没有询问患者有无既往药品不良反应史和家族药品不良反应史，又未将用药须知和可能的用药风险告知患者。三是推卸责任。顾客服用了老板推荐的尼美舒利，出现了一系列药品不良反应症状，老板反而说与自己没有关系。
综上所述，药店应对此事承担全部责任，主动为自己的过失埋单。首先，应向顾客道歉，承认自己的过失，以取得顾客的理解；其次，应向顾客承诺，假若由此给顾客的身体造成伤害，药店愿承担相应的赔偿责任，以求得问题的妥善解决。另外，此事也给药店敲响了警钟，在药品经营和服务过程中，一定要加强药品管理法律法规和专业知识的学习，严格守法经营，提高服务意识和水平，避免类似的事件再次发生。
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承担责任 真诚补过
老张因浑身瘙痒，起皮疹和疙瘩，在某医院接受治疗，医生处方西替利嗪和雷公藤，处方中的雷公藤片虽然具有祛风除湿、消肿止痛、通经活络、清热解毒的功效，以往用于类风湿性关节炎，但如今皮肤科医生老药新用，该药广泛用于治疗银屑病、多型红斑、湿疹样皮炎、斑秃、掌跖脓疱病、天疱疮等皮肤病，取得比较好的治疗效果，由此可知，尼美舒利固然有止痛和治疗关节炎作用，但没用治疗上述雷公藤在皮肤病方面的作用，两者不可相提并论，是不能代替的。所以说顾客老张用后无效乃至病情严重，就是药店老板不懂雷公藤片老药新用乱指挥的结果。
既然事件已出，那么药店就不要回避矛盾，应当承认自己服务的不足，主动陪老张到医院就诊，所花费的诊疗、检查、药费等全由药店承担，并购买一些慰问品，通过真心道歉、诚信弥补，从而赢得顾客的谅解。同时事后药店要加强处方药的规范管理及药学服务水平的提高，减少乱推荐带来的纠纷。
观点三：销售处方药要慎重
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处方是药店销售处方药的“平安符”
相对于非处方药来说，处方药具有药理作用强、专业性强、易引起副作用等特点，需要在医师的指导下方可购买和使用。话题中的“雷公藤”和“尼美舒利”都属于处方药，其中，有“夺命退烧药”之称的儿童镇痛解热剂“尼美舒利”，近年来其副作用曾引发医学界及制药行业一场巨大争议，促使国家食品药品监督管理局于2011年5月20日发布通知，修改尼美舒利说明书，禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。由此可见，处方药不可随便乱用。老张没有凭医师处方而是“拿着吃剩的药品及铝箔包装板到A药店购药”，是一种对自己健康不负责的、错误的购药行为。而药店老板在没有医师处方的情况下，不仅私自出售处方药，而且自作主张向顾客推荐代替药品，违反了《药品管理法》等法律法规的有关规定，属于违法行为。顾客老张在用药后出现不良反应，药店老板也负有一定责任。因此，在这种情况下，药店老板应该主动向老张道歉，赔偿老张一定的医疗费用，帮助老张及时就医治疗，才是应对此次事件的最佳之策。最后，药店老板要以此次事件为教训，在日后售药过程中，一定要凭医师处方销售处方药，避免类似事件的再次发生。
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“没有金刚钻 别揽瓷器活”
从话题看，A药店老板缺少必要的专业知识。每一种药物都有好几个用途，同时还有副作用。医生有可能是根据患者病情需要，选用不同的用途，甚至是将副作用变为主要用途。以雷公藤来说，它的主要功能和适应证为：祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络，还有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。用于风湿热瘀、毒邪阻滞所致的类风湿性关节炎、肾病综合征、白塞氏三联症、麻风反应、自身免疫性肝炎等。联系到这位患者，不大可能为类风湿性关节炎，倒可能是由于自身免疫引起的老年性皮肤病，因其症状为“浑身瘙痒，起皮疹和疙瘩”。尼美舒利治疗老张的病是不对症的，而老张服了尼美舒利之后所产生的一系症状，很可能是尼美舒利的毒副作用。
现在药店经营比较困难，一些药店老板往往贪图利润，不顾顾客的利益，打擦边球，我想A药店的老板就是这种心理。我认为，老张经医院检查，如果所出现的变故确实是与尼美舒利有关，那A药店一定脱不了干系，必将付出代价。所以，没有掌握相关的专业知识，就不要盲目推荐药品。
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在本话题中，笔者认为药店老板存在两处较严重的调配和服务错误。
其一，雷公藤作为治疗类风湿效果显著的传统中药，因其毒副作用大，目前还属于处方药的范畴，现代研究表明，雷公藤还有治疗皮肤疾病、抗肿瘤甚至抗艾滋病病毒等其他说明书上未标明的药理作用，所以医生给老张开据的处方还是有一定道理的，而药店老板告诉老张“雷公藤是止痛和关节炎用药，改用尼美舒利效果相同”，这本身就是一种审方错误，是由于药学专业知识不精造成的。
其二，根据《处方管理办法》第十六条、第二十条的相关规定，药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调配，调配人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调配，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。也就是说，药店老板不但没有遵守凭医师处方调剂处方药品的规定，还擅自配发代用药品，并由此直接导致了顾客老张的用药不良反应。
吃一堑，长一智。在今后的处方调配过程中，建议此药店工作人员在严格遵守国家处方调配制度的基础上，努力学习业务知识，避免类似事故的再次发生。
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严格处方调配是药店的职责
医生处方莫乱改
作为药店的药师，必须要清楚一个原则：那就是负责对顾客提供处方的合理性把关，但不要轻易修改医生开具的处方，否则就超越了工作权限。很多时候，医生所开的处方是在对患者病情详细诊断或借助一些医疗检查的情况下做出的，药师如果只凭经验就盲目将药品替换，很可能发生类似于话题中的纠纷。
鉴于以上情况，A药店老板必须对自己的过失有清醒的认识。首先，要息事宁人，主动将药品替换回来，让顾客继续服用雷公藤或到医院咨询医生后凭处方用药；其次，药店老板可以给顾客适当的补偿，比如给其一定数额的药品免单(总额不宜超过100元)；再次，吃一堑，长一智，今后再遇到类似情况，一定要按医生开具的处方给药，不可越俎代庖。否则会搬起石头砸自己的脚。
观点四：是否赔偿听医生意见
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陪顾客去医院检查
从话题来看，A药店的老板应该是这家门店的药师，对药品常识有相应的了解，因此才会推荐顾客使用和雷公藤药效“相同”的尼美舒利。但老板顾此失彼，在推荐替代药品的同时，忘记向顾客说明尼美舒利的不良反应，使顾客出现“腹痛、恶心、呕吐、眼球微黄”等不良反应症状时，认定是药师推荐了不对症的药品。在这种情况下，药店老板可以先向顾客解释清楚：“以上症状是尼美舒利的不良反应，只要您停药之后，症状可以很快消失。请不要过于担心!”如果顾客对此仍不能接受，药店老板不妨陪顾客一同到之前看病的医院，请当时开处方的医生进行诊治，对于是否给予老张赔偿，请医生决定。通常情况下，医生的话患者更容易接受。为了表达诚意，顾客的挂号费、检查费药店可以主动承担。顾客听了医生的解释，自然不会纠缠不休，也会放弃一些无理的要求。
一事一议
要求赔偿需合“法”
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药店在经营过程中，经常遇到顾客服药后出现问题而来索赔、“要个说法”等问题，对此，应在分明原委的基础上，确定责任承担，做到既不一味迁让顾客，又不敷衍塞责。
售药有规范。药品管理有关法律法规规定，销售药品要严格遵守有关法律、法规和制度，正确介绍药品的性能、用途、禁忌及注意事项。也就是说，药店在售药时必须正确介绍药品的性能、用途，坚持对症荐药、售药，并为顾客提供包括药物选择、合理使用、疗效、适应证、注意事项、禁忌证等有关内容在内的、全面的用药指导服务，这是药店应尽的义务和责任。但实际上药店恰恰没有这么做，或者说做得不够全面，“药店老板看了后，告诉老张，本店只有西替利嗪，没有雷公藤。雷公藤是止痛和关节炎用药，改用尼美舒利效果相同，同时把药放在老张面前”，只是简单地说药效相同，而未说明注意事项、禁忌证等，极有可能导致问题的发生。
问责讲证据。一般民事纠纷适用过错责任原则。也就是《民法通则》第一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”。简言之，一般侵权责任适用过错责任原则，以过错作为判断标准，判断行为人对其造成的损害应否承担侵权责任。按照法律上“谁主张，谁举证”的要求，如果顾客有足够证据能够证明其“原症状加重，且出现腹痛、恶心、呕吐、眼球微黄等新症状”确系因药店售药不当所造成，则可追究药店的赔偿责任；反之，如顾客不能证明，则无权要求药店赔偿。
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注意特殊情况。一是药品不良反应问题。从目前法律法规规定看，由于不良反应引起的损失，更多的是由消费者承担。也就是说，从法律层面上讲，药店作为药品销售企业，并不负有因不良反应代药厂赔偿损失的义务，消费者也无权要求药店赔偿损失。二是正确认定过错适用。在一般情况下，过错仅仅是确定侵权行为人承担民事赔偿责任的依据，而不是确定赔偿范围的依据。在混合过错中，双方当事人各有过错的，侵权人只对自己的过错负责，对因被侵权人的过错造成的损失不承担赔偿责任。具体到本话题，如果顾客在购药、服药过程中有过错，则无权对因自己过错造成的损失要求药店赔偿。
预告话题
10月话题：某地对药店进行等级管理，将所属药店分为ABCD四级，A级最好，D级为不合格药店。小王刚到门店上任当店长，遇上该店刚刚被管理部门评为C级，即刚及格的药店。起因很简单，一位店员因为情绪问题，跟一位顾客吵了一架，而顾客一怒之下，便到有关部门投诉。正好等级管理制度刚刚实施，于是，该门店被评为C级。小王上任后发现，被评为C级的负面影响还真不小——顾客不上门了，员工们的士气低落了。作为新上任的店长，小王不知道该怎么办才好。请大家帮他出出主意，如何才能让门店走出低谷。
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编者注：请于9月30日之前回复。
11月话题：最近，某药店获准开设诊所，于是聘请了一位在当地颇有名气的老中医坐堂。一时间，药店中药柜台忙碌了不少。欣喜之余，郭店长发现，这位老中医喜欢把病情说大，顾客有一点小毛病，在他的嘴里往往说得很重。然后，这位中医就开出药品，从中提成。一天，有位顾客向郭店长提出了一个疑问：“你们的坐堂医怎么还开中成药和西药？他不是中医坐堂医生吗？”原来，这位坐堂医还给顾客开中成药和西药处方，店员不好提出质疑，只能按方给顾客拿药。遇上了这样的老中医，郭店长有些为难：这位老中医是自己千方百计请来的，如果贸然辞退，一是面子上说不过去，二是很难再找到合适的老中医。各位读者朋友，面对这种情况，郭店长该怎么办？
编者注：感谢山东省平阴县神农大药店刘静提供话题。请于10月31日前回复。
联系：北京市海淀区文慧园南路甲2号中国医药报社医药科技部 支卫东
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致谢:
福建省：饶志农、陈谨、陈为、陈文权、方敏盛、方瑞燕、姚荷玉、叶平非、叶毅、郑培姬、谢秀萍；安徽省：黄玉凤；山东省：刘静、侯海燕；河北省：闫利霞；河南省：陈向林、宋乐；江苏省：陈晓露、李古品、孙迪、周辉芹、周相文；新疆维吾尔自治区：张涛；吉林省：高会军等读者朋友参与了本期话题的讨论，因版面所限，未将他们的意见和单位名称刊发，在此一并致谢。——编者, 百拇医药(河北省香河县安头屯卫生院 边德明)