大病保险市场开放谋求多赢 等
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大病保险市场开放谋求多赢
商保准入政策明确 民众自付不需增加
8月30日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会等六部门联合制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会[2012]2605号)》(以下简称《意见》)正式发布。《意见》指出，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。这一文件的发布，使商业保险公司成为此次政策调整的最大受益者。
有业内人士认为，这是继鼓励和引导社会资本办医后，政府主导与市场机制相结合的模式再次出现在新医改的进程中。那么，目前我国商保服务是不是符合大病保险的需求？大病保险带给商保的只是“香甜的大蛋糕”吗？
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补齐大病保障“短板”
大病保障的确是目前我国医疗保障的“短板”。国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚指出：“目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全。比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在‘一人得大病，全家陷困境’的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。”
在过去的30年，癌症、慢性病等重大非传染性疾病发病率逐年上升。根据世界卫生组织(WHO)统计：仅2005年癌症就造成超过189万中国人死亡，其中超过118万人年龄不到70岁，预计到2030年癌症将位居中国居民致死原因的首位。而目前重大疾病的治疗费用都比较昂贵，平均治疗花费一般都在10万元以上。根据中国保险网的一份重大疾病费用调查显示：癌症目前国内治疗花费约在5万~20万元，平均费用12万元；恶性肾功能衰竭平均每次治疗费用435元，一年5.5万元，如果要肾移植，手术费用则在10万元以上；脑中风治疗平均花费8万元；急性心肌梗塞即使早期发现，其治疗花费也在12万元，血管复通手术费平均9万元。
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随着我国人口老龄化的发展，癌症等重大疾病给群众带来了越来越沉重的经济负担。2011年，全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资约为4.2万元，全国城镇私营单位就业人员年平均工资约为2.5万元，农民的家庭年均收入3.9万元。与上述动辄10万元以上的重大疾病治疗费用相比，显然差之甚远。
城乡居民大病保险，正是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。
为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，国务院医改办负责人近日表示，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理以及监管指导。而《意见》也对参与大病保险的商业保险机构提出了具体要求，包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。要求承办大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。二是规范大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。
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政府商保各有预期
将商业保险引进到大病保障，政府和商保公司各有预期。
孙志刚认为，利用商业保险来解决大病保障主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。
具体而言，商业保险机构对比政府办医保机构，在医保管理的专业性、积极性方面都具有一定优势。在专业性方面，商业保险机构在风险测算、保险精算、理赔网点和管理人员的操作经验上都普遍优于大多数政府医保经办机构。商业保险机构经办医保可以节省相应管理费用，增加机构管理效率。更关键的是，商业保险机构拥有强烈的降低运行成本、控制医疗费用的欲望。政府医保经办人员属于政府工作人员，医保的结余多寡、运营成本的高低与其自身没有直接利益关系，缺乏相应的降费动力。医保商办更能加强对于过度医疗、骗保等行为的制约，从而确保医保资金的高效运行。引入商业保险，还可以通过“鲶鱼效应”提升医保领域的整体服务水平。
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记者也了解到，商业保险机构目前的盈利状况并不理想。2008年，人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康四家专业健康保险公司的健康险业务的保费收入为131.31亿元，占整个健康险业务市场的22.43%，许多非专业健康保险公司的健康险业务要比专业健康公司做得好。而且分析人士认为，保险公司与社保机构的利益不同，保险公司以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏；政府遵循收支平衡、保本微利的原则，控制商业保险机构盈利率，且相关信息需向社会公开。因此保险公司在大病保险方面可能取得的利润非常有限。
尽管如此，不少商业保险机构仍对大病保险显示出浓厚的兴趣，为什么明明赚不了多少钱，还想要参与呢？这是因为：一方面，保险公司的积极性来自扩大医保经办规模后带来的成本摊平；另一方面，保险公司还可以在经办医保业务的基础上，对整个医疗需求人群进行全面了解并建设数据库，避免了商业风险，并且将取得在经办区域内得天独厚甚至是排他性的商业信任，可以为其他商业保险产品打开销路。
, http://www.100md.com 服务转型路途遥远
由中国保险行业协会、中国社科院课题组共同组织编写的《中国健康保险发展报告》披露：按照不同口径估计，2015年，健康保险潜在的市场需求在2520亿元~1.036万亿元，前景很美好。但想要真正迎来健康医疗保险的“春天”，商业保险机构要做的工作还很多。
英国最大的健康险公司——保柏公司国际业务部拓展总监安德鲁·凯迪认为，专业的健康险公司至少要具备三个条件：能开发出满足消费者需求的产品；有科学的经营理念，为提高承保效率提供保障；能与医院机构建立起良好的合作关系，使消费者得到高质量的服务，并赢得消费者的信任。
正如中国人民健康保险公司PICC上海分公司团险部副总经理朱大为所说，“商业医疗保险应该是建立在社会基本医疗保险基础上的更高层次的风险保障体系。比如在产品设计上，商业保险应该比基本医疗保险涵盖的药品目录，诊疗项目更广泛，让消费者享受到更好的医疗资源和便利性；在重大疾病险种上提升服务的内涵等。”
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2009年，瑞士再保险公司在瑞士启动了新的癌症商业保险项目，2010年，该项目在中国推进。与一般的癌症项目不同的是，该癌症保险项目除了提供一般的保险金赔付外，更多的是通过与专业机构合作为投保人提供健康增值服务。例如，定期邀请肿瘤专家对保险客户进行健康教育(主要是肿瘤知识)，讲授关于癌症发病趋势、预防、检测及诊断、主要癌症的规范化治疗等，并在特殊时期提供特殊肿瘤的专题讲座(如妇女节的乳腺健康讲座)。更重要的是，当客户发生重大疾病时，可以拨打热线得到工作人员的专业就医咨询和帮助。保险公司将协助客户联系医院进行确诊，并帮助客户找到适合的医生就医。
但目前，“中国的保险流行一次性赔付，在整个赔付运行的过程中，保险公司除了赔钱没有任何的其他服务，很多患者拿了钱依然不知道怎么办。”瑞士再保险公司北京分公司客户市场部副总裁黄育德表示。
南开大学风险管理与保险学系博士生导师朱铭来教授认为，根据国际经验，医疗保障不只是保险公司自己经营，医疗风险最终的管控在医院，所以医疗机构与保险公司之间紧密合作的战略关系要迅速建立起来。无论产品开发的初衷有多好，如果没有有效合理的风险管控，保险公司的经营业绩也很难上去。
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看似广阔的医保商业经办市场，其实机遇与挑战并存，商保机构只有提供切实的服务，才能把握政策和市场的双重机遇。 (本报记者 张 旭)
六部委要求 大病保险先行试点逐步推开
大病保险先行试点逐步推开
记者5日从国务院医改办获悉，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会6部委日前联合召开电视电话会议，贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。会议指出，开展城乡居民大病保险是一项全新的制度设计，政策性很强，各地、各有关部门要抓紧制定开展大病医疗保险的实施方案和政策意见，在先行试点的基础上，逐步推开。
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会议指出，医改实施3年多来，中国特色医保制度体系建设取得了重大进展。但大病保障仍然是个“短板”，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。开展城乡居民大病保险，拓展和延伸基本医疗保障功能，是坚持以人为本、执政为民的必然要求，是把医改持续推向深入的重大举措，是加快健全全民医保体系的重要内容。
国家发展改革委副主任、国务院医改办主任孙志刚在会议中指出，在筹资方面，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，各地在测算筹资标准时应根据综合因素进行精细测算；在保障方面，文件没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定；在承办方面，政府制定筹资标准、报销范围、报销比例、结算管理以及商业保险机构承担大病保险单独核算办法等方面的基本政策要求；在监管方面，要加强对商业保险机构的监督，将大病保险有关情况向社会公开，接受全社会的监督。
财政部副部长王保安说，开展城乡居民大病保险工作应科学合理确定筹资标准和保障水平，尽快明确财务列支和会计核算方法，制定商保机构单独核算大病保险的具体办法，强化资金运行监管，做好招投标与合同管理，对合同履行过程中可能出现的超额结余、政策性亏损等问题,建立相应的动态调整办法。
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人力资源和社会保障部副部长王晓初指出，一方面要明确大病保险缴费标准、资金来源以及保障范围和水平，优先考虑合理消化居民医保基金结余，并向高额医疗费用段倾斜。另一方面要规范商保机构承办大病保险，加强大病保险管理服务,实现“一站式”服务。此外,还要加强监督管理，执行财务列支和会计核算办法，对违法违约行为及时处理。
8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。 (新华社)
基本医保基金买大病保险或全国推行
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一项正在中央多个部门间进行会签的文件，有可能成为今后减轻大病患者医疗负担的重要制度。
7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”。
业界人士从中解读到的信息是，此前已经在部分地区试点的“利用基本医保基金购买商业保险，作为大病补充保险”的模式有可能在全国范围内推开。
这也意味着，我国医保体系覆盖13亿人之后，要从“普惠”迈向“普惠+特惠”。
据了解，江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司在太仓合作运行了一年多的大病保险模式与官方认可的方案最为接近。
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向大病患者倾斜，报销超过80%
8月17日，正在太仓市第三人民医院陪护妻子的王建刚表示，去年春节的一场车祸让他和妻子都摔成了重伤，王建刚断了左侧的锁骨，妻子顾女士由于严重的脑外伤至今仍瘫痪在床。这个不幸的家庭早几年为给有肾病的儿子治疗，已是家徒四壁，这场车祸无异于雪上加霜。
伤还没好利索，王建刚就急忙出院找活干，妻子的抢救费用已经花了30多万元，命是捡回来了，但还需要做一个颅骨的修复手术，至少还得花七八万元。
去年12月的一天，正在工地干活的王建刚突然接到了太仓市社保部门的电话，他被告知，由于当地实行了大病保险制度，顾女士12万元自费的医药费中，可以报销将近8万元。
王建刚回忆说，那一刻，他真觉得是天上掉了馅饼，他正发愁上哪儿去筹钱给妻子做下一步治疗，现在有了着落。拿了这笔钱，王建刚很快为妻子安排了颅骨修复手术。术后，顾女士的病情有了较大的好转。接下来的好消息是，顾女士住院期间，只要医疗费自费部分超过1万元，社保部门和保险公司就会启动补偿机制，根据自费额度进行不同比例标准的补偿。
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据太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊介绍，2011年医保资金使用年度，太仓有2604名住院的大病患者像顾女士一样拿到了大病保险的补偿，占当地医保参保人员的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4万元的大病保险补偿。
陆俊提供的另一组数据是，2011年医保资金使用年度，太仓市住院费用超过15万元的有207人，由于实行了大病保险制度，这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的药物都是自费项目，大病患者报销的比例只有50%，甚至低于当地医疗费用报销的平均水平。
在陆俊看来，通过大病保险提高大病患者的报销比例，意味着医保要在普惠的基础上实现特惠，向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。
7月19日，在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议上，国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。
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业界认为，这次会议的标杆意义在于，提出了医保的新方向：实现保基本之后，要谋划建立大病保险制度。
中国人民健康保险公司总裁李玉泉早已洞悉到这一变化，他说，今年年初出台的国家“十二五”医改方案就已经提到，要建立由政府主导，商业保险机构承办，为参保群众提供重特大疾病和大额医疗费用保障的大病保险制度。此次中央层面拟出台开展大病保险的文件，意味着大病保险制度要全面推开，而且商业保险机构将扮演重要角色。
大病医保，钱从哪儿来
经济学中有一个以意大利经济学家帕累托命名的帕累托改进原理，其核心意义是制定一个政策要至少有利于一个利益相关方，而同时不会对其他利益相关方造成损害。这个理论也成为当下不少改革所秉持的出发点，在中央层面，也认可大病医保要符合帕累托改进的原则。说到底，就是要在不增加老百姓负担的前提下，推进大病医保。
太仓市副市长周文彬说，事实上，在推行大病医保之前，太仓市也试点了一系列的政策来减轻大病患者的医疗负担。比如，对一些重大疾病放宽保险赔付的比例和范围，或是对交不起住院押金患者由医保基金进行担保，但相比大病患者高额的医疗费，这些帮助只是杯水车薪，所以当地也一直在考虑通过什么渠道来救助大病患者。
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一系列的制度需要设计：哪些人群需要被大病保险覆盖？能不能盘活现有医保资金的结余？能不能引入商业保险机构？引入商业保险机构之后如何约束和监管……
陆俊说，经过一年多的调研，太仓市首先确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。
社保部门又根据医院提供的3年的数据，算出了太仓大病保险报销需要的金额一年大概在2000万元。
钱从哪里来？太仓市决定，政府和老百姓都不用新增投入，从医保结余中筹集。2011年年度，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。
陆俊说，这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，差不多是累计资金的一个利息钱，丝毫不影响医保资金的安全性，却在当年使2604名大病患者获益。
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根据一些学者的测算，以目前大部分地区的医保资金结余额来看，太仓模式完全可以复制，老百姓和政府无需再投入，靠医保结余的统筹完全可以覆盖大病保险所需金额。
找到了钱的出处，又该怎么运作？按照传统的模式，就应该在社保局下面设立一个新的机构，专门负责大病保险。可增加机构、增加人，政府都需要投入。太仓的方案是，用筹集到的资金向商业保险机构购买服务。一旦大病患者的自负比例达到报销标准，社保部门和保险公司的联合办公室就启动大病保险程序。
在今年全国“两会”期间，全国政协委员、中国人民保险集团董事长吴焰就曾建言，在社会保障体系建设中，发挥商业保险的作用，有利于降低社会管理成本，提高社会保障水平。在他看来，运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高。作为商业保险公司，近几年，中国人保和旗下的中国人民健康保险公司都在寻找与国家医疗保障体系建设合作的可能，进行了多方面、各种形式的探索实践。
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在一些学者看来，太仓的模式，比较符合帕累托改进原理，政府、老百姓以及商业机构都没有增加投入，却通过商业模式的运作使老百姓得到了实惠。
商业保险公司扮演什么样的角色
去年刚毕业的医学临床专业女生陆丹，目前受聘于中国人民健康保险公司江苏分公司和太仓市人社局保险基金结算中心大病医保联合办公室。她和其他7名专业背景相同的同事的工作就是奔波在太仓的27家医保定点医院，一面向住院患者宣讲大病医保的政策，一面核实住院病人的真实性，同时也巡查医院有没有挂床等现象。
而且她所服务的这个联合办公室，定期还要聘请医疗专业委员会对医院的病例、处方进行抽查，看看有没有过度治疗的问题。
(下转6版) (刘世昕)
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基本医保基金买大病保险或全国推行
(上接5版)
陆丹说，据她所知，在法国等医保制度较为完善的国家，保险公司的员工必须经常出入医院，检查医院在医疗费的使用上有没有“跑冒滴漏”现象。而在我国，保险公司监督医院是否过度治疗才刚刚开始，所以陆丹绝大部分的工作还只是宣讲政策。
如果仅从2011年的收益来看，接太仓大病保险的活儿，对中国人民健康保险公司来说并不是笔挣钱的买卖。按照当时招标的条件，太仓市社保部门对保险公司定下的原则是“保本微利”，允许保险公司计入4.5%左右的运行成本，最多不超过5%，折算下来也就是100万元左右，这笔钱刚刚够保险公司的运营成本。
如果今后太仓模式要在更大范围内推行，那么如何吸引保险公司来参与这项不太挣钱的买卖？
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李玉泉认为，大病医保不同于其他商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。但对保险公司来说，也并不是完全没有空间，如，可以发挥保险公司在精算、理赔和健康管理等方面的优势，一方面实现保本微利，另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品，为参保群众提供健康保险和健康管理服务。
在一些学者看来，保险公司未来的空间是开展商业健康保险和健康管理、服务，帮助参保人群提升健康水平，帮助其预防疾病、少得病，同时也利于减少基金支出。
也有学者预测，国家如果推行“利用基本医保基金购买商业大病保险”模式的话，一定会要求引入市场竞争机制，遴选优质的保险机构经办大病保险，那么未来大病保险是否也会成为各家保险机构非理性争夺的领地？对此，也有业界人士建议，国家层面也应该同步出台大病医保的准入和退出机制，并加强监管。
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大病医保：众人拾柴火焰高
继我国社会医疗保险覆盖面迅速扩大后，我国城乡居民大病医保也开始落实，这有助于进一步解决老百姓看病贵问题，同时也标志着我国新医改的进一步深化。保险的根本意义就在于降低重大风险给人们带来的损失和危害，因此不具备大病保险功能的医疗保险存在着致命不足。笔者一直认为，如果必须在大病与小病之间进行选择的话，社会医保首先应当解决大病保险的问题，给人们提供一个重大疾病治疗的安全保障。而为了让大病医保长久且有效地发挥作用，其不仅应当由众人来埋单，也必须由众人来埋单。
两种观点
由于我国目前的城市居民医保和“新农合”只提供对“小病”(常见病和多发病)的保险，因此大多数受保人都能享受到保险的保障。对于这种大家出钱，大家得益的事情，让大家一起来埋单并无争议。然而，大病保险则不同。在任何时候，只有一小部分人得大病，只有这一小部分人才能享受到大病保险的保障。因此，在究竟是应当让大家都来为这一小部分人埋单，还是谁得益谁埋单上，存在着两种不同的看法。实际上，这两种不同的看法中暗含着两种不同的“公平观”。
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一些人主张在大病保险上应当奉行“谁得益谁埋单”的原则，认为大家出钱让一小部分人得益是不公平的，而让那些受益的人(享受大病保险保障的人)埋单才合理。这种公平观有些类似于按劳分配的社会主义分配原则，即多劳多得、不劳不得。对于政府在提出建立城乡大病医保时，建议从现有基本医保基金中抽出一部分钱来办大病医保的政策，持有按劳分配公平观的人便认为这种做法不公平，因为让大家来补助患大病的这一小部分人，似乎这部分人有“不劳而获”的嫌疑。
而主张让所有人来帮助这一小部分患大病者的人认为，健康人补助病人，或小病患者补助大病患者，与富人补助穷人一样，是一种公平的做法。这种公平观类似于按需分配的共产主义分配原则：谁患病，谁需要医疗，谁才能获得医保；谁得病越大、需要的医疗资源越多，谁就应当获得更多的医疗保险保障。
笔者在这里借用了社会主义按劳分配原则和共产主义按需分配原则的比喻，很容易使人们马上产生一种反应，即共产主义原则一定是一种超出我们目前发展阶段的乌托邦主张，而社会主义按劳分配原则在目前的中国才更加合情、合理、合时宜。
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然而笔者在此需要指出，除了大病医保外，所有其他的任何保险(医保和非医保)，在形式上奉行的是按劳分配原则，而在最终的受益结果上必然是按需分配的。试想一下，如果保险受益与参保人出钱多少完全一致的话，保险本身还有存在的必要吗？保险的功能正是在于通过人们的互助互利，将风险分摊和降低，这种结果上的按需分配正是任何保险赖以存在的根本。由于风险发生本身的不确定性，保险不仅提供了受保人在危害发生时降低风险的功能，而且提供了一种风险保护的机会。
一种必须
然而，与所有其他保险不同，大病保险不仅在结果上必须奉行按需分配的原则，在形式上也越来越需要奉行按需分配的原则，即是否提供大病医保不再以是否购买了大病医保为前提。因为在一个物质和精神文明不断提高的社会里，无论一个人是否有钱、是否有大病医保，人们越来越不能容忍见死不救、让大病患者去等死。尽管救死扶伤历来是行医者的座右铭，但在一个文明社会里，救死扶伤不仅越来越成为一种可能，而且也越来越成为一种必须。在这种情况下，在形式上和结果上都贯彻按需分配原则的大病医保，才符合一个文明社会的公平原则。
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因此，大病医保不仅应当由大家来埋单，而且也只有通过大家埋单，大病医保才有可能得以存在和持续发展。常识和经验都告诉我们，在任何时点上，总是一小部分人得大病，需要使用大量的医疗资源。美国多年的统计数据发现，10%的人口花费了70%的医疗费用。这不是医疗资源的不公平分配造成的，而是由于这10%的大病患者需要使用大量的医疗资源。如果不是大量健康人口来一起埋单，大病患者便无法依靠自身的能力来支付巨大的医疗费用。由于谁都无法知道自己是否会在某一个时点上患大病，大家在向别人提供支援的同时，也向自己的未来提供了一种得到保护的机会。在这里利他和利己是密不可分的。
然而，总有人更加看重自己眼前的利益，在没有得大病的情况下采取逆向选择的决定，即在健康时不购买大病保险，直到需要使用时才去购买。越是需要大病保险的人才去购买大病医保，这必然会造成大病医保的保费高昂，这样就使得大多数人不愿意购买和买不起，最后必然造成大病医保本身的夭折。因此，如果我们不能容忍见死不救，不能剥夺大病患者享有大病医疗保障的权力，我们就不得不强调所有人都必须承担购买大病保险的义务和责任，以为无力承担大病医疗的特殊人群提供补助。这意味着，只要有人还不自觉具备按需分配精神，而是采取逆向选择时，如果我们必须实行救死扶伤，便只能强制要求人们执行按需分配的原则。
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最后需要说明，只要资源有限的情况还存在，我们便无法满足所有大病患者的所有大病需求，因此就必须对大病医保的范围作出限定。疾病学、经济学、社会学、伦理学、政治学和历史文化等因素的考虑，都应在大病医保范围的界定上发挥影响。但不管怎样，大病医保不仅应当由众人来埋单，而且也必须由众人来埋单。当然采取的具体埋单形式可以多种多样，包括个人直接缴费，从工薪中扣除和政府税收等方式。
(作者系中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任) (蔡江南)
大病医保“落地”需要配套措施助力
应有之义
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疑惑犹存
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》近日公布，标志着中国的全民医保在实现基本全覆盖的基础上，正向广度和深度推进，但如何做好大病医保，还有一些问题值得探讨。
应有之义
对全民医保水平的衡量可以分三个维度，一是覆盖率，也就是参保者占总人口的比例；二是报销范围，也就是参保者可以报销的药物和服务项目；三是报销比例，也就是可报销的服务和药物费用中保险支付的比例。
覆盖率可以说是全民医保的广度，报销范围和比例可以说是全民医保的深度。随着城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险的相继推出，尤其是新医改三年来的大力推进，我国基本医保的覆盖率已经达到95%以上，可以说实现了基本全覆盖。但是由于筹资水平还比较低，尤其是城镇居民医疗保险和新农合，虽然政策报销比例在逐渐提高，但是实际的报销范围和报销比例还比较低，一旦罹患重大疾病，发生高额的医疗费用，个人和家庭都将面临极大的困难。这种“巨灾性医疗支出”，仍然是“因病致贫、因病返贫”的重要原因。因此，在基本医保的基础上推出大病医保，是医改推进的应有之义。不管各地的改革方案将会如何制定、如何推进，这一文件的出台，说明政府要在制度设计上弥补基本医保的不足，以减轻民众的“巨灾性疾病负担”。
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但有几个问题需要思考。首先是用什么资金购买大病医保或设立大病医保基金。现在来看，用个人账户的资金(如镇江用城镇职工基本医保个人账户部分资金)，或者用医保基金结余(如江苏太仓用基本医保的结余资金购买大病医保)，都是提高现有资金使用效率的方式，并不会影响原有的基本医保水平。个人账户资金大量结余，资金使用效率低，政府又不能直接统筹这部分资金，而用于购买大病补充保险或者设立大病专项基金，是一种比较容易让参保者接受的方式。基本医保基金结余过多，也说明使用效率低，用这部分资金购买大病补充保险或设立大病专项基金，比根据结余情况对参保者进行“二次补偿”，更规范化、制度化。
但如果直接用基本医保基金的一部分购买大病补充保险或设立大病专项基金(这跟使用医保结余，在制度上有本质的差异)，就得权衡基本医保和大病医保的比例。如果不增加筹资水平，而医保基金的池子是固定的，如果分流出去一部分，是不是会挤占基本医保报销的额度？如果基本医疗报销因此缩水了，没有得到大病保险补偿的参保者也会产生不满。中国目前的基本医保制度，尤其是这次文件涉及的城镇居民医疗保险和新农合，就是从大病医保、住院医保做起，然后扩张到普通门诊报销，其原因就是门诊报销也很重要。现在开始设立大病医保，同理需要权衡基本医保和大病医保两者的比例。
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其次，为什么用购买商业保险的方式而不是直接设立大病专项基金？购买商保或者说商保承办有其优势，比如管理水平更专业等，但这些优势归根结底主要是源于商保公司人力资本投入更高，如果社保机构能有商保公司那样的力度进行人力资本投入，吸引专业人才，运行效率也会焕然一新。所以说购买商保承办，只是节省了政府的行政支出，具体说是人力资本支出。文件规定商保公司不能以此挣钱，那商保公司又图什么呢？不排除它们为国为民贡献的动机，但是企业毕竟是企业，需要考虑商机，承办社保最大的商业动机可能是获取了参保者的信息并和他们发生了联系，可以开展附加业务。
也就是说，这一模式是政府用参保者的信息去交换了人力成本。短期看这是很不错的买卖。但是有两个问题要考虑：第一，医保和健康信息是不是公民的个人隐私？政府有没有权力把公民的医保和健康信息交给商业公司？商保公司如果发生重组并购等行为，这些信息是否也作为企业资产进行交易？如何保证这些信息的安全？第二，商保公司获得这些信息，就可以更好地挑选附加业务的参保者，“摘樱桃”成为更容易的事情，这会不会增加医疗保险业的“逆向选择”问题，使得真正需要更多保险的人无法买到相应保险产品？从长期看，这可能是很大的社会成本。
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综上，大病医保制度的建立，必须和费用控制相配合，否则可能会进一步推高医疗费用。商保公司在控制医疗费用方面，是不是比政府社保机构更有优势，还有待实践检验。大病医保的初衷是好的，但“落地”还需要各项配套措施助力。
(作者单位：北京大学国家发展研究院) (陈秋霖)
大病医保须公平合理
理想的医疗保险体制应该在保障基本公平的基础上形成有效的激励机制。
保障基本公平，一方面要确保人人平等享有，另一方面应该适度向弱者倾斜。其中尤其要防止出现逆向补贴现象，即“穷人补贴富人”的现象。就中国目前的现实而言，三四十万元的医疗费用，即便通过基本医保和大病医保获得规定的补偿，需患者自付的费用也是贫困家庭不能承受之重，而有可能享受大病医疗保障的更多的是富裕人群。为了防止这种局面出现，笔者认为，或许更好的做法是基本医保全部用于保基本；大病保险完全交给商业保险公司，个人自愿购买；对贫困家庭的保障则通过定向性的大病医疗救助来实现。
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合理引导医疗需求
在医保体制下，由于只自付部分医疗费用，患者总体上存在过度医疗需求是必然结果。因此，在保证基本公平的前提下，医疗保障体制的关键制度安排是如何合理引导参保者的医疗需求和诊疗行为。
理想的医保体制应该保持以下几个激励效应：第一是广义的激励效应，即维持城乡居民的学习和工作积极性，在政府保证人人享有基本医疗保障之外，个体性、差异性和优质化医疗需求应该主要依靠个人自费和购买商业保险来支付，这样的制度安排可以有效地激励个人努力学习和勤奋工作，对于中国这样一个资源匮乏的发展中人口大国来说，这一点必不可少；第二个是狭义的激励效应，它又包括两个方面，首先是能够有效避免参保者的事先道德风险行为，即鼓励居民和医生注重预防疾病的发生、注重治小病防大病。其次是有效避免医患双方的事后道德风险行为，激励参保者患病后，医患双方合理诊疗，避免对医保资金和医疗资源的浪费。
保证医疗保障可持续
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首先是建立可持续的筹资机制，实现可持续的补偿水平。这里的关键是明确政府只保基本，明确所谓基本的标准和范围。对于城乡居民的个体化、多元化和高层次医疗需求，由工作单位和个人通过商业健康保险来满足。
其次是逐步改革医保经办机制，鼓励商保经办医保，逐步形成管办分开的、竞争性的医保经办机制。《关于开展城乡居民大病工作的指导意见》提出大病保险由商业保险机构通过竞争方式提供，首次使商业保险机构获得全国范围内的医保提供和建立经办权。沿着这个路径走下去，有可能实现基本医保的管办分开和建立竞争性经办机制。
为保障医保资金和医疗资源的合理利用，保障医保筹资的可持续和医保补偿水平的可持续，在商保承办大病保险以后，为充分发挥商业保险公司的控费优势，也需要把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保。这样的制度安排可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率，更好地管理医院，管理好社保资金。原因很简单，只有规范医疗机构和患者的诊疗行为，有效控制医疗费用，让尽可能多的患者的医疗费用落在基本医疗保险的保障范围内，商保提供的补充医疗保险的盈利水平才能更高。只许商保负责大病保险却禁止其经办基本医保的制度安排则明显缺乏效率，这种制度安排很容易加剧基本医保经办者和医患双方的道德风险行为，恶化过度医疗现象，导致医疗资源和医保资金的严重浪费。长此以往，要么是医保资金很快不敷使用，要么是商保最终发现大病医保业务无利可图，黯然退出，导致城乡居民实际上没有大病保障的局面。
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第三是改革医保付费机制。新医改能否成功的根本就在于能否成功重建医疗机构及医生的激励机制。国际经验证明，可以通过医保付费机制的精心设计构建这样的激励机制。比如在发达国家行之有效的门诊按人头付费，住院按病种付费制度。
此前医改存在的一个不均衡是全民医保体制建设走在了前面，而供方体制改革明显滞后。基本医保的全覆盖，再伴随大病医保带来的保障水平提高，极大地释放了城乡居民的医疗需求，但医疗资源配置失衡、医疗机构诊疗行为不规范、过度用药和过度检查等问题几无改善，造成医疗费用高速增长，医保支付压力越来越大。事实上，上海医保资金已经出现赤字，北京也基本进入当期赤字状态。考虑到人口老龄化的加速到来，以及政府确定的医保补偿水平不断提高，按照这样的医疗费用增长速度，有限的医保结余资金很快会耗尽。
当然，危机中也蕴含着希望。很可能，医保资金全面出现赤字的时候正是真正的改革时机到来的时候。
(作者系中国社科院经济所研究员)
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微博互动
中评：推行大病保险需要排除两个主要隐忧：其一，大病保险资金来源若以基本医保基金结余为基础，其可持续性至少令人不甚放心，因为按照中国越来越显著的老龄化趋势预测，在医疗服务价格不变的情况下，仅人口老龄化导致的医疗费用负担就将以每年1.54%的速度递增。其二，且不说“收支平衡、保本微利”的原则能否调动商业保险机构参与的热情，一个不争的事实是，中国的保险深度仅为世界平均水平一半左右，这足以反映出中国的商业保险体系供给能力严重欠缺。
因此，在坚持大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平以及各方承受能力相适应的前提下，应不断强化社会互助共济的意识与作用，加快形成政府、个人与保险机构责任明确、利益兼容的合作机制。
又仑：大病保险及时、准确地把握住了新医改进程中最突出的阶段性矛盾，其影响将是积极的。
江涛：大病保险新政最关键的就是医保基金的持续注入，因此其资金来源十分重要。一个月前，“中国乡村儿童大病医保”公益基金项目在北京启动。基金覆盖地区的患病儿童家长不用出一分钱，就可在当地社会保险赔付之外，另外获得最高额度为20万元的商业保险赔付。它以开放式的运作方式——采用公益基金、保险公司、地方政府合作的方式向社会募集善款，兼顾各方的资源优势，能确保基金池“水源”充足。这种多方筹措基金来源，特别是吸纳民间资金加入的良性运作模式，值得大病保险新政借鉴。
文辉陈：很显然，商业保险机构承办大病保险，可以帮助政府从繁杂的事务性工作中解放出来，专心履行医保政策制定、筹资管理、指导监督、审计评估等方面的职责。 (朱恒鹏)
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