高血压中医辨证治疗之我见
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□ 王文靖
对于高血压病，近40年来，中医通过整体辨证，形成了以肝肾阴阳模式为主的诊疗思路。然而，在当前过度重视检验指标的情况下，中医对高血压病的整体辨证优势正在丧失，反而陷入了以降低某些升高的病理指标为中心的误区。一见高血压病即认为是肝阳上亢，盲目施以平肝潜阳的治法当下在临床十分常见。事实上，高血压病症状不典型、病程长、并发症多，不能单纯以肝阳上亢这一个病机来概括。
潜阳还要育阴
脑是耗氧最多、对缺氧最敏感的器官之一，人类又是直立动物，所以血压升高出现的主观症状以头部多见，这也是中医将高血压病的头痛、眩晕称之为阳亢的重要机制。中医学中，负责血液分配、输布的器官是肝，故阳亢的定位多与肝有关。高血压病初期症状不明显，大多数病人是在血压显著升高甚至出现危象时才就诊。此时多见面赤、头痛、眩晕等，自然以阳亢居多。
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然而，高血压病的病根并非肝阳有余，该病虽然以血压为定义指标，但其病理本质并不仅仅只有血压增高一项。血管硬化致内径狭窄、心功能下降、血容量增加、血液黏稠度升高、小血管痉挛等均可引起血压上升。这些病理变化无法单纯概括为肝阳上亢，不能一概施以平肝潜阳的治法。毕竟病机有虚实之分，高血压病并非均为实证，部分即便见阳亢亦是表象。
中医学对肝的生理功能的论述可以总结为“体阴而用阳”。“体阴”是指肝藏血，即贮藏血液和调节血量的功能。由于血属阴，肝藏血其本体亦属阴，故名“体阴”。“用阳”是指肝主疏泄并主升、主动，故其功用属阳。体阴而用阳体现了肝藏血和主疏泄的关系——二者如阴阳那样对立互根，此消彼长。肝所藏阴血的濡养功能正常，才能制约肝的阳气升腾，维持肝的疏泄功能，使之冲和条达；反之，肝的疏泄功能正常才能保证血行通畅，有效地调节血量，以供机体活动之需。也就是说，“体”和“用”之间保持着动态平衡关系，在某些病理因素作用下，这种平衡关系被打破，就会引起疾病的发生。
高血压肝之阴血不足为病之本，肝阳上亢为病之标，此时肝体和肝用之间的动态平衡关系被打破，其阴阳关系无法平和，导致疾病发生。因此，应用潜阳加育阴之品调和肝脏的阴阳平衡即可起到治疗高血压病的作用，肝之阴血充足则疏泄功能恢复，阴阳平和则肝阳失以上亢。只有疏泄肝阳和滋补肝阴双管齐下，才能彻底治愈此类病证。
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临床上有些高血压病患者单纯收缩压较高，舒张压正常或略有升高，症状表现为头晕、头痛、口干、口苦、眼眶胀痛、性情烦躁、易怒、失眠、舌红少苔、脉弦等肝阳上亢的标实征象，其烦躁是肝阳上亢于头而致。然而此时患者本身肝脏阴血不足的征象往往被掩盖和忽视，其实阴虚生内热，虚火上炎，也会引起烦躁。故单单清降肝阳往往效果不佳，只有清肝上亢之阳和补肝亏虚之阴血同时应用才能标本兼治。也就是说，治疗高血压潜阳还要育阴，以达到肝脏体阴和用阳之间的平衡。若只注意患者肝气过旺而没注意其根本乃肝阴不足，用辛燥疏肝，则病非但不愈，反会耗动肝阴而使病症加剧。另外，肝阴和肾阴往往同时不足，补肝阴的同时还需补肾阴。
阳浮并非阳亢
临床上，对高血压病辨证为肝肾阴虚，虚阳上越者，施以育阴潜阳治则是最常用的。阴虚阳亢证见头目眩晕、面色潮红、目赤、咽干、喉痛、牙痛等，阴液亏损，不能制阳，上面有热，而形成阴亏于下，阳亢于上，出现唇红、颧红、咽干、心烦、头晕头痛、牙痛、咽喉痛、舌红嫩小、脉细数等阴虚阳亢的证候。
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应当注意的是，不能一见面热潮红、头痛眩晕即施以育阴潜阳治则。现今临床就诊的高血压病患者初期表现有热象的只占少数，更没有阳亢的症状，或即便出现面热潮红、头痛眩晕等，但舌象胖大淡紫、苔白腻，大便黏滞不爽占多，可见其头面部症状是继发的虚阳表象，即所谓虚阳浮越证，是一种阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外所表现的虚弱证候。由于阳气虚衰，阴寒内盛，故可表现为自觉发热，欲脱衣揭被，面色浮红如妆、躁扰不宁、口渴咽痛、头部汗出、脉浮大或数等颇似阳热的证候表现。
这种病证究其本质为阳气虚衰，阳虚生寒，肢体失其温煦，水液不得输布，气化失常，故触之胸腹必然不灼热，且下肢厥冷，渴不多饮或欲饮热，咽部不红肿，面色亦非满面通红，并见疲乏无力、小便清长或尿少而浮肿、大便不燥甚至下利清谷、脉按之无力、舌淡、苔白等里虚寒的证候，其所现热证为假象。虚阳浮越证的辨证要素就是虽然上面可见头部出汗、面赤、咽干、潮热等热的证候，但渴欲饮热说明并非实火；而下肢冷甚、尿清长，甚至五更腹泻、完谷不化等，是典型的阳虚下寒表现。
阳浮和阳亢证有本质的不同。一方面，阴虚阳亢证是由证素阴虚、阳亢组成的，虚阳浮越证是由证素阳虚、阳浮组成的，前者为阳虚，后者为阴虚，病理本质有别。另一方面，虽二者都表现为人体上部的热证，但一为假、一为真，一是“浮”、一是“亢”，机理并不相同。并且，二者在人体下部的症状则完全对立，前者为肢厥、尿清长、大便稀溏，证属阳虚：后者为手足心热、尿短黄、大便干结，证属阴虚。此二证临床上一定要辨别清楚，以免贻误病情。
(作者为广州中医药大学博士), 百拇医药