评估风险 合理选药 ——专家解读我国首部房颤抗凝中国专家共识
由中华医学会心血管病学分会、中国生物医学工程学心律分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会循证医学专业委员会和心律失常联盟(中国)组织国内专家共同制定的我国首部《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》(以下简称《共识》)日前在京发布。中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊教授等专家对《共识》进行了解读，指出该《共识》旨在促进并规范房颤患者的抗凝治疗，加强对房颤及其引发的卒中的预防，提高医生对房颤的管理意识，从而有助于降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，降低经济负担和社会负担。
据朱俊介绍，《共识》要点包括：推荐运用CHADS2评分对房颤患者进行卒中风险分层，并据此制定抗凝治疗策略；对长期在我国使用的华法林在房颤患者卒中预防中的应用进行了明确的建议；推荐在使用抗凝治疗前进行出血风险分层；阐述了阿司匹林对房颤卒中患者的作用；对新型口服抗凝药物的特点进行了阐述；对一些特殊人群如何抗凝也进行了推荐。
风险评估的方法
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并不是所有的房颤患者都需要抗凝。《共识》指出，在确定房颤患者是否需要抗凝之前，需进行卒中风险的评估。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，具有简单、方便和快捷的特点，能有效预估患者的卒中风险。CHADS2评分如果≥2分，属于高危患者，应该应用口服抗凝药；如果CHADS2评分为1分，则为中危患者，可以服用口服抗凝药，或者服用阿司匹林；如果CHADS2评分为零分，则属于低危患者，不需要治疗。
华法林和阿司匹林的选用原则
华法林在房颤卒中的一级预防和二级预防中都具有重要作用，规范应用，它可以使房颤卒中的危险下降64%；每年发生卒中的绝对风险要降低27%。《共识》建议我国患者以2.5~3毫克/日为起始剂量，以国际标准化比率(INR)2.0~3.0为目标调整剂量。应用华法林治疗初期，至少应每3~5日检测一次INR。当INR达到目标值且华法林剂量相对固定后，每4周检查一次即可；稳定的患者最长可3个月检测一次。朱俊说，华法林在房颤患者抗凝治疗中的注意事项有以下几点：注意对INR增高或发生出血性并发症的处理；使用华法林的禁忌证和局限性；不同个体之间应用华法林后凝血功能受影响的程度存在很大差异且无法预测；华法林有效剂量变异幅度较大；抗凝作用易受多种食物和药物的影响，在用药过程中需要定期监测凝血功能并及时调整药物剂量，这会影响患者长期治疗的依从性；要建立健全房颤门诊或抗凝治疗门诊，由经验丰富的专科医师对接受抗凝治疗的房颤患者进行系统化管理，这样有助于在一定程度上克服其局限性。
, 百拇医药
对于阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用，朱俊表示，在国际上，阿司匹林应用于房颤的呼声越来越低。《共识》指出，对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者，可选用阿司匹林(75~100毫克，每日1次)治疗；CHADS2评分为零分者一般无需阿司匹林治疗。他说，这个推荐已经限制了阿司匹林的使用范围了。
新型抗凝药的特点
《共识》推荐的新型口服抗凝药物主要有达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班，它们将给房颤患者带来很大希望。朱俊说，新型口服抗凝药物的共同优势是对预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林；发生严重出血性并发症(特别是颅内出血)的风险低于华法林；无需常规监测凝血功能；与药物和食物的相互作用较少。北京大学人民医院郭继鸿教授在《共识》发布会上指出，新型口服抗凝药物的上市将为房颤患者的血栓栓塞并发症的预防提供新手段。这些药物均经过大型的全球性临床研究证实有效性和安全性；它们的优点将有助于提高房颤患者抗凝治疗的覆盖率和依从性。
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此外，对于特殊人群的抗凝治疗，比如围手术期抗凝治疗、稳定性冠心病或颈动脉与外周动脉疾病患者如何抗凝，《共识》均有介绍。
加强抗凝的规范化
朱俊总结说，卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死致残的主要原因，合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义；迄今我国多数房颤患者并未得到相应处理，因此在今后临床工作中应着力加强房颤患者的规范化抗凝治疗，降低血栓栓塞事件的危险性；建议规范使用华法林并对房颤患者进行系统的管理和随访；新型口服抗凝药物的临床应用为房颤患者的血栓栓塞并发症的预防提供了新手段，具有广泛的应用前景。朱俊指出：“由于对于血栓栓塞并发症的危害认识不足，同时对出血风险过分担忧，加上现有抗凝药物使用的局限性，使得我国大多数房颤患者并未得到抗凝治疗。”实际上，只要遵照相关指南原则，正确掌握药物的使用方法和注意事项，并按要求定期监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其相关并发症的风险。
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国际标准化比率(INR)：用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的凝血酶原时间(PT)比值和所用试剂标出的国际敏感指数(ISI)值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。从指尖或静脉采取小量血液，检测血液凝固的时间，就可测得INR了。INR的值越高，血液凝固所需的时间越长。健康成年人INR值大约为1.0。有静脉血栓的患者的INR值一般应保持在2.0～2.5之间；房颤患者的INR值一般应保持在2.0～3.0之间。, 百拇医药(本报记者 朱国旺)
据朱俊介绍，《共识》要点包括：推荐运用CHADS2评分对房颤患者进行卒中风险分层，并据此制定抗凝治疗策略；对长期在我国使用的华法林在房颤患者卒中预防中的应用进行了明确的建议；推荐在使用抗凝治疗前进行出血风险分层；阐述了阿司匹林对房颤卒中患者的作用；对新型口服抗凝药物的特点进行了阐述；对一些特殊人群如何抗凝也进行了推荐。
风险评估的方法
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并不是所有的房颤患者都需要抗凝。《共识》指出，在确定房颤患者是否需要抗凝之前，需进行卒中风险的评估。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，具有简单、方便和快捷的特点，能有效预估患者的卒中风险。CHADS2评分如果≥2分，属于高危患者，应该应用口服抗凝药；如果CHADS2评分为1分，则为中危患者，可以服用口服抗凝药，或者服用阿司匹林；如果CHADS2评分为零分，则属于低危患者，不需要治疗。
华法林和阿司匹林的选用原则
华法林在房颤卒中的一级预防和二级预防中都具有重要作用，规范应用，它可以使房颤卒中的危险下降64%；每年发生卒中的绝对风险要降低27%。《共识》建议我国患者以2.5~3毫克/日为起始剂量，以国际标准化比率(INR)2.0~3.0为目标调整剂量。应用华法林治疗初期，至少应每3~5日检测一次INR。当INR达到目标值且华法林剂量相对固定后，每4周检查一次即可；稳定的患者最长可3个月检测一次。朱俊说，华法林在房颤患者抗凝治疗中的注意事项有以下几点：注意对INR增高或发生出血性并发症的处理；使用华法林的禁忌证和局限性；不同个体之间应用华法林后凝血功能受影响的程度存在很大差异且无法预测；华法林有效剂量变异幅度较大；抗凝作用易受多种食物和药物的影响，在用药过程中需要定期监测凝血功能并及时调整药物剂量，这会影响患者长期治疗的依从性；要建立健全房颤门诊或抗凝治疗门诊，由经验丰富的专科医师对接受抗凝治疗的房颤患者进行系统化管理，这样有助于在一定程度上克服其局限性。
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对于阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用，朱俊表示，在国际上，阿司匹林应用于房颤的呼声越来越低。《共识》指出，对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者，可选用阿司匹林(75~100毫克，每日1次)治疗；CHADS2评分为零分者一般无需阿司匹林治疗。他说，这个推荐已经限制了阿司匹林的使用范围了。
新型抗凝药的特点
《共识》推荐的新型口服抗凝药物主要有达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班，它们将给房颤患者带来很大希望。朱俊说，新型口服抗凝药物的共同优势是对预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林；发生严重出血性并发症(特别是颅内出血)的风险低于华法林；无需常规监测凝血功能；与药物和食物的相互作用较少。北京大学人民医院郭继鸿教授在《共识》发布会上指出，新型口服抗凝药物的上市将为房颤患者的血栓栓塞并发症的预防提供新手段。这些药物均经过大型的全球性临床研究证实有效性和安全性；它们的优点将有助于提高房颤患者抗凝治疗的覆盖率和依从性。
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此外，对于特殊人群的抗凝治疗，比如围手术期抗凝治疗、稳定性冠心病或颈动脉与外周动脉疾病患者如何抗凝，《共识》均有介绍。
加强抗凝的规范化
朱俊总结说，卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死致残的主要原因，合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义；迄今我国多数房颤患者并未得到相应处理，因此在今后临床工作中应着力加强房颤患者的规范化抗凝治疗，降低血栓栓塞事件的危险性；建议规范使用华法林并对房颤患者进行系统的管理和随访；新型口服抗凝药物的临床应用为房颤患者的血栓栓塞并发症的预防提供了新手段，具有广泛的应用前景。朱俊指出：“由于对于血栓栓塞并发症的危害认识不足，同时对出血风险过分担忧，加上现有抗凝药物使用的局限性，使得我国大多数房颤患者并未得到抗凝治疗。”实际上，只要遵照相关指南原则，正确掌握药物的使用方法和注意事项，并按要求定期监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其相关并发症的风险。
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