破除“体制病”(1)
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2012年10月1日
改革的核心任务是打破旧体制，但旧体制的惯性作用依然很大，如何保证体制顺利转轨？必须把增投入与建机制有机结合起来，使增加的投入能够“买”来新机制。
发令枪已经打响，这是县级公立医院改革目前所处的状态。
9月25日，安徽县级公立医院综合改革工作会议召开，明确的改革思路仍然是以“点”上突破带动“面”上推进的路径。按照改革时间表，11月1日在21个试点县启动，12月15日在74个县(市、农业区)全面推开。
县级公立医院改革标志着医改进入“深水区”，积淀已久的体制性机制性矛盾必将显现。那么，什么才是破解医改难题的“钥匙”？在战略、战术上分别会有什么样的制度设计？
目前，安徽县级公立医院综合改革的时间表、路线图和任务书都已基本明晰，改革的第一枪将对准哪个靶心？
, 百拇医药 又多了一个“婆婆”？
“由于制度设计不科学、体制不合理，造成政府职能的越位和缺位，导致医院和医务人员角色错位，使公立医院逐渐偏离公益性的发展轨道。”安徽省医改办专职副主任程进军对《决策》分析说。这种“偏离”的主要表现是什么呢？
本刊记者深入多个县医院采访后，概括出三种病症，即医院过分追求经济利益，药品和设备成为赚钱的工具，医生成为药品销售的“商人”。对此，安徽省医改办的一份调研报告认为：“我国的公立医院是一个在不正常的体制上培养出来的‘怪胎’。”
把脉问诊之后，问题已经找到，怎样才能彻底解决？
“从制度设计入手，在体制机制改革上突破。”安徽省委常委、常务副省长詹夏来在县级公立医院综合改革工作会议上说。按照改革方案的设计，管理体制改革被放在首位，这也是管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开“四分开”中的第一个分开。
, 百拇医药
安徽省医改办2011年5月的调研报告认为，由于管办不分，卫生行政部门相当于当地公立医院的“掌门人”，既管医院又办医院，即是裁判员又是教练员，同时还是运动员。但县医院存在的诸多问题，仅靠单一环节的改革难以奏效，突破的药方是什么？
首先是进行权力重组。安徽省改革意见的第一条操作性措施，是成立县级医院管理委员会(医管会)，作为县级医院管理的决策机构；在县级卫生行政部门设立相对独立的县级医院管理办公室(医管办)，承担医管会日常工作，监督县级医院运行；县医院执行医管会的决策。这是一种决策、执行、监督相互分工、相互制衡的机制。
其次，县级卫生部门的职责将发生重大转变，“履行好县域内医疗卫生机构的统一规划、统一准入、统一监管职责”，安徽省卫生厅厅长高开焰介绍说。通俗来讲，就是由办医院、管医院向“管医疗行为”的回归，并承担县域内全体居民健康“守门人”的职责。
但改变的不仅仅是卫生局。对于新成立的“医管办”，改革方案明确要求是设在县级卫生行政部门，且相对独立；同时，财政局负责县级医院的资产管理、财务监管。按照这样的体制设计，医管会、医管办、卫生局、财政局、医院之间，会是什么样的关系？
, 百拇医药
“医管会是不是又给医院多了一个‘婆婆’？”定远县总医院院长陈必如有些担忧。这也是本刊记者深入县医院采访时，院长们普遍关心的问题之一。毕竟新成立的“医管办”只负责2家县级医院，在定远只有一家。但安徽省医改办认为，不是多了一个“婆婆”，而是明确职责分工，把行业管理和行政管理分开。
拥有“组阁权”的院长
管理体制变革带来的更深层次改变，是医院的法人治理机制，建立现代医院管理制度。公立医院的法人治理结构，一般认为应该包括两个层次，一是公立医院的内部治理，即运营管理；二是外部治理，即出资人与管理层的关系设置和职能分工。如果把这些抽象的制度和体制机制具体化，其核心就是院长。
安徽省医改办调研了67个县级医院发现，由于县医院没有规范的院长选拔制度和培养机制，绝大多数县医院院长都是由业务骨干担任，缺乏专业管理经验，往往是边干边学，管理水平总体不高。
, 百拇医药
“改革后，医院院长由医管会聘任，院长与医管会签署绩效管理合同。”程进军介绍说。如果更进一步，“在新的法人治理结构中，院长的权力到底有多大？”担任定远县总医院院长的陈必如，一直关注着这个问题。在此次改革文件中，详细列举了6项权力，分别是人事管理权、内部机构设置权、副职推荐权、中层干部任免权、收入分配权和年度预算执行权。在这6项权力中，有关医院领导层和管理层的“组阁权”，备受关注。实际上，不仅仅是安徽，在其他省的县级医院改革中，已经产生出有院长提名“组阁”的领导层。
院长“组阁”，需要一整套绩效考核体系来保障，简单概括就是“三张报告”。具体来说，一是院长向县医管会做的医院年度工作报告，二是医管办所做的医院运行监督报告，三是县财政局做的医院资产情况报告。“通过这些报告，一个院长是否胜任就能看出来了。”詹夏来说，“要改变过去那种在县委常委会上讨论医院院长的状况，改革后是在医管会上讨论产生院长。”
但是，通读改革文件会发现，院长如何提名、由谁提名没有出现。换句话说，院长产生的“第一粒纽扣”是什么，目前还没有明确的制度设计。对此，詹夏来做了特别说明：“没有明确规定，就是鼓励各地探索和创新。”
, 百拇医药
同样没有明确的，还有院长的任期问题。按照惯常的思路，一般会是5年。是否可以连任，连任的时间是多长，都需要在实践中探索，毕竟医院不同于一般的行政事业单位，有自身的管理规律。
不管院长的任期是3年还是5年，实行院长负责制下的自主权，对医院的发展尤为关键，也更为院长们所关注。由于县医院在人事、分配等方面一直以来缺乏必要的自主权，“县医院的编制和床位数需要编制部门核准，目前大多数县医院执行的仍然是上世纪九十年代的标准，已经远远不能满足现实需要。”这成为院长们的一致反映。
同时，县级医院的人才普遍缺乏。据院长们反映，由于县医院的工作环境、收入水平、发展空间等无法与城市大医院相比，县医院很难吸引和留住高层次人才，很多县医院招收不到一个医学研究生，而且自身培养的人才存在外流现象，县医院实际上变成城市大医院的人才“培训站”。安徽省医改办的调研报告也认为：“人才问题是县级医院发展面临的最大制约”。, 百拇医药(王运宝)
发令枪已经打响，这是县级公立医院改革目前所处的状态。
9月25日，安徽县级公立医院综合改革工作会议召开，明确的改革思路仍然是以“点”上突破带动“面”上推进的路径。按照改革时间表，11月1日在21个试点县启动，12月15日在74个县(市、农业区)全面推开。
县级公立医院改革标志着医改进入“深水区”，积淀已久的体制性机制性矛盾必将显现。那么，什么才是破解医改难题的“钥匙”？在战略、战术上分别会有什么样的制度设计？
目前，安徽县级公立医院综合改革的时间表、路线图和任务书都已基本明晰，改革的第一枪将对准哪个靶心？
, 百拇医药 又多了一个“婆婆”？
“由于制度设计不科学、体制不合理，造成政府职能的越位和缺位，导致医院和医务人员角色错位，使公立医院逐渐偏离公益性的发展轨道。”安徽省医改办专职副主任程进军对《决策》分析说。这种“偏离”的主要表现是什么呢？
本刊记者深入多个县医院采访后，概括出三种病症，即医院过分追求经济利益，药品和设备成为赚钱的工具，医生成为药品销售的“商人”。对此，安徽省医改办的一份调研报告认为：“我国的公立医院是一个在不正常的体制上培养出来的‘怪胎’。”
把脉问诊之后，问题已经找到，怎样才能彻底解决？
“从制度设计入手，在体制机制改革上突破。”安徽省委常委、常务副省长詹夏来在县级公立医院综合改革工作会议上说。按照改革方案的设计，管理体制改革被放在首位，这也是管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开“四分开”中的第一个分开。
, 百拇医药
安徽省医改办2011年5月的调研报告认为，由于管办不分，卫生行政部门相当于当地公立医院的“掌门人”，既管医院又办医院，即是裁判员又是教练员，同时还是运动员。但县医院存在的诸多问题，仅靠单一环节的改革难以奏效，突破的药方是什么？
首先是进行权力重组。安徽省改革意见的第一条操作性措施，是成立县级医院管理委员会(医管会)，作为县级医院管理的决策机构；在县级卫生行政部门设立相对独立的县级医院管理办公室(医管办)，承担医管会日常工作，监督县级医院运行；县医院执行医管会的决策。这是一种决策、执行、监督相互分工、相互制衡的机制。
其次，县级卫生部门的职责将发生重大转变，“履行好县域内医疗卫生机构的统一规划、统一准入、统一监管职责”，安徽省卫生厅厅长高开焰介绍说。通俗来讲，就是由办医院、管医院向“管医疗行为”的回归，并承担县域内全体居民健康“守门人”的职责。
但改变的不仅仅是卫生局。对于新成立的“医管办”，改革方案明确要求是设在县级卫生行政部门，且相对独立；同时，财政局负责县级医院的资产管理、财务监管。按照这样的体制设计，医管会、医管办、卫生局、财政局、医院之间，会是什么样的关系？
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“医管会是不是又给医院多了一个‘婆婆’？”定远县总医院院长陈必如有些担忧。这也是本刊记者深入县医院采访时，院长们普遍关心的问题之一。毕竟新成立的“医管办”只负责2家县级医院，在定远只有一家。但安徽省医改办认为，不是多了一个“婆婆”，而是明确职责分工，把行业管理和行政管理分开。
拥有“组阁权”的院长
管理体制变革带来的更深层次改变，是医院的法人治理机制，建立现代医院管理制度。公立医院的法人治理结构，一般认为应该包括两个层次，一是公立医院的内部治理，即运营管理；二是外部治理，即出资人与管理层的关系设置和职能分工。如果把这些抽象的制度和体制机制具体化，其核心就是院长。
安徽省医改办调研了67个县级医院发现，由于县医院没有规范的院长选拔制度和培养机制，绝大多数县医院院长都是由业务骨干担任，缺乏专业管理经验，往往是边干边学，管理水平总体不高。
, 百拇医药
“改革后，医院院长由医管会聘任，院长与医管会签署绩效管理合同。”程进军介绍说。如果更进一步，“在新的法人治理结构中，院长的权力到底有多大？”担任定远县总医院院长的陈必如，一直关注着这个问题。在此次改革文件中，详细列举了6项权力，分别是人事管理权、内部机构设置权、副职推荐权、中层干部任免权、收入分配权和年度预算执行权。在这6项权力中，有关医院领导层和管理层的“组阁权”，备受关注。实际上，不仅仅是安徽，在其他省的县级医院改革中，已经产生出有院长提名“组阁”的领导层。
院长“组阁”，需要一整套绩效考核体系来保障，简单概括就是“三张报告”。具体来说，一是院长向县医管会做的医院年度工作报告，二是医管办所做的医院运行监督报告，三是县财政局做的医院资产情况报告。“通过这些报告，一个院长是否胜任就能看出来了。”詹夏来说，“要改变过去那种在县委常委会上讨论医院院长的状况，改革后是在医管会上讨论产生院长。”
但是，通读改革文件会发现，院长如何提名、由谁提名没有出现。换句话说，院长产生的“第一粒纽扣”是什么，目前还没有明确的制度设计。对此，詹夏来做了特别说明：“没有明确规定，就是鼓励各地探索和创新。”
, 百拇医药
同样没有明确的，还有院长的任期问题。按照惯常的思路，一般会是5年。是否可以连任，连任的时间是多长，都需要在实践中探索，毕竟医院不同于一般的行政事业单位，有自身的管理规律。
不管院长的任期是3年还是5年，实行院长负责制下的自主权，对医院的发展尤为关键，也更为院长们所关注。由于县医院在人事、分配等方面一直以来缺乏必要的自主权，“县医院的编制和床位数需要编制部门核准，目前大多数县医院执行的仍然是上世纪九十年代的标准，已经远远不能满足现实需要。”这成为院长们的一致反映。
同时，县级医院的人才普遍缺乏。据院长们反映，由于县医院的工作环境、收入水平、发展空间等无法与城市大医院相比，县医院很难吸引和留住高层次人才，很多县医院招收不到一个医学研究生，而且自身培养的人才存在外流现象，县医院实际上变成城市大医院的人才“培训站”。安徽省医改办的调研报告也认为：“人才问题是县级医院发展面临的最大制约”。, 百拇医药(王运宝)