门诊统筹：顶层设计要缜密
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门诊统筹制度是基本医疗保险体系的重要组成部分，实施门诊统筹是当前完善医疗保险制度建设的一项重要工作，对此既要积极，也要稳妥，这是由门诊统筹的重要性和门诊医疗的复杂性所决定的。以下笔者将结合淄博市的情况，就门诊统筹存在的问题和原因，以及完善门诊统筹的举措提出自己的看法，希望能起到抛砖引玉的作用。
问题不容忽视
当前门诊统筹的实施存在以下问题：
签约率低 目前，淄博市签约门诊统筹的人数仅为参保人员的一半，签约者主要是灵活就业人员、老年居民和学生。签约人数少的主要原因，一是报销比例低，对有个人账户的职工吸引力不大。职工要想享受门诊统筹待遇，首先要到社区医疗机构签约，还要受首诊制度的限制，给就医带来了不便；淄博市现行门诊统筹政策为最多报销270元，与人们的期望值有较大差距。在个人账户余额足以支付门诊费用的情况下，门诊统筹引不起人们的重视。二是原有的每年往医保卡拨付40元且可以累计的政策还在执行，一旦签约享受门诊统筹待遇，医保卡上的40元将不再拨付，而成年居民平时身体状况较好，就医少，大部分成年居民宁愿获得每年40元的收入，也不愿签约享受门诊统筹待遇。
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双向转诊执行难 双向转诊制度虽然已经建立，但在实际操作过程中，上转病人约为转回病人的2倍，大医院仍然人满为患，签约医疗机构依旧门可罗雀。其主要原因一是居民对社区卫生服务机构认可度低，所以宁愿多花点钱也要到大医院就医。还有一些病人觉得，在一家协议转诊医院做了手术，这家医院就要对他负责到底。一旦转诊，万一在康复过程中出现病情反复等意外情况，将难以落实责任。二是协议转诊的上级医院对定向转回患者不积极。在双向转诊中，协议上转医院的定位是解决疑难杂症，但上转医院80%的病人还是常见病、多发病，即医院的大部分收入来自于常见病患者。因此，从经济利益考虑，协议转诊医院也不可能完全做到把病人往回转。三是转诊后报销比例缺乏吸引力。目前的政策是定向上转的按医院级别的提高，报销比例相应增加0.5%~1%；定向转回按住院或慢性病门诊治疗的，报销比例提高2%。因提高的报销比例低，病人对转回社区医院接受康复治疗也不积极。
平台建设不到位 一是门诊统筹信息化建设不到位。现有的门诊统筹网络平台，主要功能是门诊医疗费用结算，而对监管功能模块开发较少，缺少电子处方上传功能，对实行按人头付费、双向转诊的门诊统筹医疗机构，考核指标信息量少，导致网络监管信息少。二是社区卫生服务机构建设不到位。一些社区卫生服务机构没有达到国家规定的建设标准，治疗室空间小，医、药、护力量薄弱，缺乏相应的设备和技术力量。其信息化建设程度不高，电子病历、电子健康档案建设水平不一，甚至有的还没有实现信息化卫生管理。有的还存在一定的医疗质量安全隐患。三是医保网络与社区卫生管理信息网络缺少统一的接口，数据不能相互传输共享，医保机构不能及时掌握门诊统筹医疗机构卫生管理信息，对强化监管造成了障碍。
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监管难度大 目前，门诊就医流动性大，单次费用较少，提供的服务项目多样化，医疗消费主要以药品为主，门诊就医监管难。一是门诊统筹网络程序与签约医疗机构使用的药品进销存软件未实现数据共享，不能进行远程查询、核对。二是信息不对称。串换药品、以药易物,用药、检查、收费、定价不合理,虚增医疗费等现象难以监管。三是结算对账难度大。个人承办的社区卫生服务机构领不出财政发票和税务发票，只能出具收据，给医保经办机构结算带来一定难度。实行基本药物制度的社区卫生服务机构，因经费紧张，联网结算软硬件费用投入不足，有些还在进行手工结算，工作量大且不易对账。
制度还需完善
针对上述问题，笔者对门诊统筹的完善提出以下建议：
完善门诊统筹制度，增强政策吸引力 一是提高筹资额度，为门诊统筹健康运行提供保障。职工医保可通过减少个人账户划入比例或将其封顶在一定水平，进一步缩小其规模，将结余的资金充实到门诊统筹基金中，形成门诊统筹为主、个人账户为辅的门诊就医格局。具体为：个人账户资金不再按比例定期划入，采取每月个人账户资金定额支付的办法，按照缴费基数不同分段定额支付，适时统一调整定额，应划入个人账户的资金按照比例增长部分划入门诊统筹基金。参加公务员补助和补充医疗保险的，将费用按照一定比例划入门诊统筹资金，并相应提高其门诊统筹待遇。城镇居民医保每年增长的财政补助部分按照一定比例划入门诊统筹基金。二是科学规划门诊统筹支付政策。按照国家门诊统筹指导意见的要求，将报销比例提高至50%以上，并进一步提高最高支付限额，提高肿瘤、肾透析、器官移植抗排斥治疗等门诊大病治疗报销比例。淄博市现有的50元起付标准，改为分次支付，参保人每就诊一次，可支付5元的起付标准，剩余部分按照规定报销，年度内起付标准50元使用完后，再次就诊时取消起付标准。通过起付标准分次支付，让参保人每次就诊都能享受到门诊统筹报销待遇，同时遏制过度医疗。三是门诊统筹与门诊大病支付制度有机融合。门诊统筹与门诊大病可逐渐按统一的支付比例即时结算。门诊统筹达到封顶线后，不符合门诊大病的病种，停止支付;符合门诊大病的病种费用转入门诊大病支付程序，到年底时给予二次补偿。
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推进双向转诊机制建设，实现医疗资源的合理利用 一是提高双向转诊报销优惠幅度，居民医保通过社区定向上转和转回的住院报销比例由现在的60%提高至80%左右，城镇医保提高10个点左右。通过提高待遇，进一步引导参保人双向转诊，提高保障水平。二是引入双向转诊协商谈判机制，形成管理与服务并举，激励与约束并重的医保支付制度。三是完善定岗医师跟踪管理制度。定岗医师负责跟踪掌握转诊病人诊治情况，对协议医院的检查、治疗、垫付资金使用情况实行全程监控，并认真填写跟踪记录单。四是加强双向转诊工作考核。完善考核办法，细化转诊率、次均住院天数、跟踪管理记录、检查阳性率、高值耗材使用情况等指标，医保机构对上转协议医院、门诊统筹签约医疗机构、定岗医师进行考核。考核结果作为奖励、评先、周转金优惠预拨、评定职称加分等项目的依据。
加快信息化建设，为门诊统筹提供有力支撑 一是加快门诊统筹网络监管信息平台建设。在现有基础上，实现定岗医师处方实时上传，加强不合理用药监控;实现双向转诊跟踪记录内容实时上传，加强转诊率监控;细化按人头付费结算的甲类药品的使用比率、签约参保人就诊率、次均费用、定额资金使用率等指标。二是加快签约机构卫生管理信息平台建
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设。健全门诊就医电子记录，加强电子档案建设，规范进销存数据库，建立健全医、药、护人员继续教育培训电子记录，完善医疗设备使用、维护电子记录，为门诊统筹制度的深入推进搭建好卫生服务平台。三是加快信息平台共享建设。信息平台与卫生服务平台同步推进，使用同一接口相互访问，实现与签约医疗机构药品进销存软件数据共享，随时查阅门诊就医记录、健康档案等信息，实现远程预警和即时监控。
(作者单位：山东省淄博市人力资源和社会保障局)
延伸阅读
积极稳妥推进门诊统筹
门诊统筹是医疗保险制度的一个重要组成部分，是重要的医疗保险项目，一个完善的医疗保险制度不能没有门诊统筹。
目前三项基本医疗保险制度主要对住院和门诊大病提供保障，化解了群众的大额费用风险，但缺乏门诊保障，部分人员特别是低收入人群若因经济原因不能及时就医，难以阻止其小的医疗风险向大医疗风险转化，使这些人员的灾难性医疗风险发生概率增加。
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从提高低收入人群医疗保障水平、减轻其医疗负担、提高制度公平性的角度看，门诊统筹是一项重要措施和路径；从合理控制医疗费用、优化医疗资源使用效率的角度看，门诊统筹具有调控住院的作用——有了门诊统筹，可以在门诊治疗的疾病就不必去住院，可以减少医疗费用，降低道德风险和基金风险；从促进医疗卫生事业协调发展和方便群众就医的角度看，门诊统筹与基层特别是社区医疗服务紧密结合，有利于社区医疗卫生事业的发展，提高群众就医的便捷性和及时性，促进医疗资源配置“头重脚轻”这一倒挂现象的改善。无论是从医疗保险的基本理论，还是从当前完善医疗保险制度和促进医药卫生体制改革的现实要求等方面看，积极推进门诊统筹势在必行。
但是，推进门诊统筹必须持谨而慎之的稳妥态度。
一是门诊医疗尽管次均费用不高，但几乎涉及每个人，就诊频率高。我国人均年门诊人次在4次左右，乘以13亿多的人口基数，就是一笔不小的开支，必须要有强大的基金支持。
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二是门诊医疗不确定因素多，情况纷繁复杂，最容易引发道德风险。有效使用保险基金、合理控制医疗费用是医疗保险管理的一大难点，特别是门诊医疗需要有比住院医疗更为强有力的管理办法和技术支持。否则，门诊统筹就会成为医保基金大大小小的“筛孔”，威胁基金安全甚至冲击医保体系。
当前，我国基本医疗保险整体筹资水平不高，对住院和门诊大病的保障水平还不尽如人意，推进这项工作必须要有一定的经济基础和管理手段作为前提条件，要在选择部分试点的基础上逐步推进。
积极而又稳妥地推进门诊统筹是科学辩证的思想方法和工作方法。所谓积极，就是对这项工作的重要性和必要性要认识到位、重视到位和行动到位，要将这项工作作为重点纳入当前完善医疗保险制度建设的议事日程：在全国层面，要深入研究，顶层设计政策框架，明确目标和推进步骤；在地方层面，有条件的地方要先行先试，积极探索，积累经验。所谓稳妥，就是对这项工作的艰巨性和复杂性要有清醒的认识，在政策设计中要特别注重待遇从低水平起步，保障范围要先少后多，先大后小，循序渐进；在管理办法中要特别注重对医疗服务的管理和监督，通过完善定点办法和支付制度，充分发挥社区医疗机构的作用；在管理服务能力建设中要特别注意加强社区医疗保险服务平台和社区医疗卫生服务平台建设，使这两个平台成为门诊统筹的重要基础支撑；在推进步骤上要特别注重与当地医药卫生体制改革相协调，既要充分发挥门诊统筹在保基本、强基层、建机制中的重要作用，也要防止单兵突进、盲目冒进，甚至违背医疗保险基本原理的做法和现象出现。
(作者系中国医疗保险研究会常务副会长), http://www.100md.com(文/孙树仁 图/耿 彪)